YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN NURUL CHOLIL

MADRASAH ALIYAH NURUL CHOLIL

PONDOK PESANTREN NURUL CHOLIL
Alamat : Jl. KH. Moh. Cholil III/10 Demangan Bangkalan

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NURUL CHOLIL
TAHUN PELAJARAN 20___/20___
NOMOR ABSEN* :

IDENTITAS SISWA
1. NISN : (Tidak Boleh Kosong)
2. Nama Lengkap :
3. Jenis Kelamin : L ∕ P ( lingkari)
4. Tempat, Tanggal Lahir : , ∕ ∕
5. Anak Ke- : dari bersaudara
6. Alamat Rumah :
Telp/Hp
7. Alamat Domisili :
Telp/Hp
8. Asal Sekolah/Madrasah
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nomor Induk Siswa :
9. Ijazah
a. Tahun :
b. Nomor :
10. Nilai UN : ,
11. Kegemaran Siswa ** : Kesenian Olah Raga Organisasi Keterampilan ..........................
IDENTITAS ORANG TUA / WALI
12. Nama Orang Tua : Ayah :
Ibu :
a. Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA D1-D3 D4/S1 S2 S3 Lainnya
Ayah :
Ibu :

b. Pekerjaan : Ayah : TNI Pedagang Ibu : TNI Pedagang

Polri Nelayan Polri Nelayan
PNS Wiraswasta PNS Wiraswasta
Tani ..................... Tani .....................
c. Penghasilan : 1. Kurang dari Rp. 500.000 4. Rp. 1.500.000 - Rp. 1.999.000
Isi dengan angka 2. Rp. 500.000 - Rp. 999.000 5. Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000
3. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.499.000 6. Lebih dari Rp. 3.000.000
d. Alamat :
Telp.
13. Nama Wali *** :
a. Pekerjaan : TNI Pedagang PNS Wiraswasta
Polri Nelayan Tani .....................
b. Hubungan Kekerabatan :
 dengan Siswa
c. Alamat :
Telp.

Menyetujui, Menyetujui, Bangkalan, ................................. 20___

Wali Murid/Pendaftar Penerima Pendaftaran Siswa

(.....................................................) (........................................................ (........................................................ )

CATATAN : Formulir ini diisi dengan menggunakan Huruf Balok/Kapital
* Diisi oleh panitia
** Diisi sesuai dengan minat dan bakat peserta didik
*** Diisi bila peserta didik tidak tinggal bersama orang tua