A. Karakteristik Responden
1. Nama......................................................................(boleh tidak diisi)
2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
3. Status Pernikahan : a. Menikah b. Belum menikah
4. Usia :
a. 25 – 30 tahun d. 40 – 45 tahun
b. 30 – 35 tahun e. 45 – 50 tahun
c. 35 – 40 tahun f. > 50 tahun
5. Pendidikan terakhir :
a. SD d. SARJANA (S1 / D4)
b. SMP e. SARJANA (S2 / S3)
c. SMU / SMK f. Tidak bersekolah
6. Pendapatan per Bulan :
a. Belum / Tidak berpenghasilan
b.< Rp500.000
c. Rp500.000 – Rp1.000.000
d. Rp1.000.000 – Rp3.000.000
e. > Rp3.000.000
7. Kunjungan :
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Teman
d. Pasangan
e. Saudara
8. Berapa lama Anda melakukan kunjungan?
a. < 15 menit
b. 15 – 30 menit
c. 30 menit – 1 jam
d. 1 – 2 jam
e. 2 – 3 jam
B. Pertanyaan