BADAN PENGELOLA LATIHAN

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI)

CABANG (P) BLITAR
(Training Management Institut for Association Of University Students Branch Blitar)
Jl. Jend A. Yani No 10 Blitar. CP: 081555824882

SURAT KESEDIAAN
Dengan mengaharap rahmat dan ridho Alloh SWT, maka kami yang bertanda tanggan
dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Asal Komisariat :
Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia menjadi pengurus Badan Pengelola Latihan
(BPL) Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Cabang ( P ) Blitar Periode 2021-2022 M. Pada
Bidang .....................................................................
Demikian surat kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 07 Robbiul Akhir 1443 H

12 November 2021 M

_____________________
Tanda tangan / Nama terang

Keterangan :* Coret yang tidak perlu

 BADAN PENGELOLA LATIHAN
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI)
CABANG (P) BLITAR
(Training Management Institut for Association Of University Students Branch Blitar)
Jl. Jend A. Yani No 10 Blitar. CP: 081555824882

CURRICULUM VITAE
A. DATA DIRI
Nama Lengkap :…………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………
Alamat Asal :…………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………....
No. HP/ Telpon :…………………………………………………………………………

B. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

SD / MI : di…………………..masuk th ……….. lulus th ……….................
SMP / MTs : di…………………..masuk th ……….. lulus th ……….................
SMA/MA/SMK : di…………………..masuk th ……….. lulus th ……….................
Perguruan Tinggi : di…………………..masuk th ……….. lulus th ……….................

C. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Latihan Kader I : tahun …………………… di……………………………………...
Latihan Kader II : tahun …………………… di……………………………………...
Latihan Kader III : tahun …………………… di……………………………………...
Training Lainnya :
1…………………………… tahun…………………di……………………………………......
2…………………………… tahun…………………di……………………………………......
3…………………………… tahun…………………di……………………………………......
D. PENGALAMAN ORGANISASI DI LUAR HMI
1. …………………….......................... sebagai…………………………tahun…………….….
2. …………………….......................... sebagai…………………………tahun…………….….
3. …………………….......................... sebagai…………………………tahun…………….….
4. …………………….......................... sebagai…………………………tahun…………….….
5. …………………….......................... sebagai…………………………tahun…………….….
6. …………………….......................... sebagai…………………………tahun…………….….
E. MOTTO
........................................................................................................………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
TTD

_____________________

Keterangan :* Coret yang tidak perlu