Materi :
Waktu :
A. INFORMASI DIRI
1. Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Status Keluarga : Menikah Belum Menikah
4. Alamat Asal :
5. Alamat Sekarang :
6. No Telepon / HP : E-Mail:
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
7. Pendidikan Terakhir
a. Perguruan Tinggi :
b. Fakultas / Jurusan :
c. Angkatan / Tahun Masuk :
8. Jenjang Training Formal: Tahun Tempat
a. LK 1 (Basic Training)
b. LK 2 (Intermediate Training)
c. LK 3 (Advance Training)
9. Pengalaman Training Non Tahun Tempat
Formal:
a. TI/SC
b. TOT NDP
c.
C. PENGALAMAN ORGANISASI
10. Nama Organisasi & Jabatan yang Pernah Saya Geluti:
Lainnya (Sosial
Internal HMI Eksternal HMI (PT)
Kemasyarakatan, dsb)
a. a. a.
b. b. b.
c. c. c.
d. d. d.
D. MOTTO HIDUP :
TANDA TANGAN
(........................................)
(Nama & Tanda Tangan)