KORPS INSTRUKTUR

PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA METRO
Sekretariat: Jln. KH. Ahmad Dahlan,No. 01 Imopuro, Metro Pusat, Kota Metro
Kode Pos 34111 Cp : 085379290855
e-mail : immkotametro@gmail.com

BIODATA PESERTA DAD PK IMM FEB

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

Nama lengkap : ……………………………………………….

NPM : ……………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………….
Asal Daerah : …………………………………………………………………….
……………………………………………….Tlp……………….
Alamat Sekarang : …………………………………………………………………….
……………………………………………….Tlp……………….
Suku / Bahasa : ……………………………………………….……………….
Penyakit yang di idap : ……………………………………………….……………….
Golongan Darah : ……………………………………………….……………….
Pantangan : ……………………………………………….……………….

Latar belakang keluarga

a. Nama Orang Tua
- Ayah : …………………………………………………………………..
- Ibu : …………………………………………………………………..
b. Pekerjaan orang tua
- Ayah : …………………………………………………………………..
- Ibu : …………………………………………………………………..
c. Ormas / orpol
- Ayah : …………………………………………………………………..
- Ibu : …………………………………………………………………..
Alamat orang tua :
……………………………………………………………………………..
……… ……………………………………………….Tlp……………….
d. Anak ke…… dari ….. .. bersaudara
e. Nama Saudara : 1………………………. 2 ………………….
3………………………. 4…………………..
5………………………. 6…………………..
7………………………. 8…………………..
9………………………. 10…………………
Latar Belakang Pendidikan
Pendidikan Formal : a. SD….……………. ………………. tahun ……………
b. SMP……………..…..…………… tahun ……………
c. SMU …………….……………….. tahun ……………
d. PT/Fak/Jur……………….. ……….tahun ……………
Semester……………………………….
S1 selesai tahun …………….
IPK :
Judul Skripsi :
………………………………………………………………………………………………
 KORPS INSTRUKTUR
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA METRO
Sekretariat: Jln. KH. Ahmad Dahlan,No. 01 Imopuro, Metro Pusat, Kota Metro
Kode Pos 34111 Cp : 085379290855
e-mail : immkotametro@gmail.com

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Pendidikan Non Formal / kursus-kursus yang pernah di ikuti :

a . ………………………………di …………………………………..tahun ……………
b. ……………………………… di …………………………………..tahun ……………
c. ……………………………….di ………………………………..…tahun ……………
d. ……………………………….di …………………………………..tahun ……………

Seminar / Sarasehan yang pernah di ikuti :

a . ………………………………di …………………………………..tahun ……………
b. ……………………………… di …………………………………..tahun ……………
c. ……………………………….di ………………………………..…tahun ……………
d. ……………………………….di …………………………………..tahun ……………

Pelatihan / workshop yang pernah di ikuti :

a . ………………………………di …………………………………..tahun ……………
b. ……………………………… di …………………………………..tahun ……………
c. ……………………………….di ………………………………..…tahun ……………
d. ……………………………….di …………………………………..tahun ……………

Perlombaan Ilmiah / kompetisi ilmiah yang pernah di ikuti :

a . ………………………………di …………………………………..tahun ……………
b. ……………………………… di …………………………………..tahun ……………
c. ……………………………….di ………………………………..…tahun ……………
d. ……………………………….di …………………………………..tahun ……………

Penelitian / karya Ilmiah yang belum dan telah dipublikasikan :

1. …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kemampuan Bahasa yang dimiliki

1. Bahasa Inggris ket (Aktif / Pasif)
2. Bahasa Arab ket (Aktif / Pasif)
3. Lainnya (…………………………..) ket (Aktif / Pasif)

Keterampilan lain yang dikuasai :

1.…………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
 KORPS INSTRUKTUR
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA METRO
Sekretariat: Jln. KH. Ahmad Dahlan,No. 01 Imopuro, Metro Pusat, Kota Metro
Kode Pos 34111 Cp : 085379290855
e-mail : immkotametro@gmail.com

Pengalaman Kepemimpinan
Jenjang Kaderisasi yang pernah dilalui:

Di IMM :
a. Masta di……………………tahun…………..
b. DAD di……………………tahun…………..
c. DAM di……………………tahun…………..

Di Muhammadiyah/ORTOM lainnya :
a. ……………………………... tahun…………..
b. ……………………………... tahun…………..
c. ……………………………... tahun…………..
d. ……………………………... tahun…………..
e. ……………………………... tahun…………..
Pengalaman Kepemimpinan di IMM :
a. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
b. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
c. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
d. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………

Pengalaman Kepemimpinan Intra Kampus :

a. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
b. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
c. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
d. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………

Pengalaman Kepemimpinan Ekstra Kampus :

e. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
f. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………
g. Di ……………….. tahun…………..sebagai ………………………

Studi Islam yang paling diminati (Tiga pilihan)* :

a. Akidah g. Kemahasiswaan
b. Ibadah h. Filsafat Ilmu
c. Akhlak i. Efistemologi agama & Sains
d. Keorganisasian j. Sejarah Perjuangan Islam
e. Ke-IMM-an k Komunikasi praktis
f. Ke-Muhammadiyah-an l. Forum praktis
 KORPS INSTRUKTUR
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA METRO
Sekretariat: Jln. KH. Ahmad Dahlan,No. 01 Imopuro, Metro Pusat, Kota Metro
Kode Pos 34111 Cp : 085379290855
e-mail : immkotametro@gmail.com

* Beri Tanda (X) pada pilihan anda

Metode belajar yang paling diminati (satu pilihan) :

a. Pengajian Umum d. Pesantren Khusus

b. Pengajian Khusus e. Pelatihan
c. Seminar f. Diskusi/Sarasehan/Dialog

Usaha yang akan dikembangkan untuk pengembangan Ikatan :

1. ..............................................................................................................
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..

Alasan Mengikuti Darul Aqrom Dasar :

……………………………………………….……………….
…………………………………………
…………………………………………….……………….
……………………………………………….……………….
……………………………………………….……………….
Saran Untuk Pelaksanaan DAD :
1. ……………………………………………….……………….
………………………………
2. ……………………………………………….……………….
………………………………
3. ……………………………………………….……………….
………………………………
4. ……………………………………………….……………….
………………………………
5. ……………………………………………….……………….
………………………………

Lampung, November 2020

Peserta Yang Bersangkutan

-------------------------------
NPM : ………………….
 KORPS INSTRUKTUR
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA METRO
Sekretariat: Jln. KH. Ahmad Dahlan,No. 01 Imopuro, Metro Pusat, Kota Metro
Kode Pos 34111 Cp : 085379290855
e-mail : immkotametro@gmail.com

PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
NPM : ……………………………………………….
Utusan : …………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………
Perguruan Tinggi : …………………………………………………
Jabatan sekarang : …………………………………………………
Materi yang di Minati **) :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………........

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia mengikuti Darul Arqom Dasar yang
dilaksanakan oleh PK IMM FEB UM Metro yang berlangsung dari tanggal 12-15 November
2020 M, dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku.

Metro, November 2020

Yang membuat Pernyataan

-------------------------------
NPM : ………………….