FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LATIHAN KADER I (LK I)

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI)

CABANG KUTAI KARTANEGARA
KOMISARIAT……………………………………………..

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Alamat Tinggal :
Telpon/Hp :
Pekerjaan :
Tujuan Mengikuti LK I :

Prinsip Hidup :
Riwayat Penyakit

Pengalaman Pengkaderan/Pelatihan/organisasi
Internal Sekolah :
1. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………
2. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………
3. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………
4. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………

Eksternal Sekolah :
1. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………
2. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………
3. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………
4. ………..…………....…………………………………………………...................… Tahun ………………

Demikian data yang saya berikan benar adanya, dan saya bersedia menjadi peserta pada
pelaksanaan Latihan Kader I (Basic Training) yang diselenggarakan oleh Himpunan
Mahasiswa Islam (HMI) Cabang Kutai Kartanegara, dan bersedia mengikuti ketentuan dan
aturan yang ada.

Billahi Taufiq Walhidayah

Wassalamu `Alaikum Wr .Wb.
Tenggarong, ………………. 1440 H
………………. 2019 M

Peserta

(………………….…………….…)
Catatan :

1). Melampirkan foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar