] PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

( PKBM – PUSPA WIJAYA )

KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TERAKREDITASI ‘B’
Akta Notaris No.141, Tgl.22 April 2010, Ijin No.B.7019/DPK-PAUD PNFI/421.1/4/2021, Tgl.03 April 2021
Alamat : Jl. Gunung Belah No.41,Loa Ipuh RT.35,Tenggarong 75513, HP.08115371958
NILEM : 64.1.04.4.1.0001 NPSN.P9908522 Email : puspawijayapkbm@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

USULAN PENERIMA TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN / INSENTIF
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Sugito, S.Pd,M.Pd

NIP :-
NUPTK :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Tempat/Tgl Lahir : Trenggalek, 31 Desember 1958
Jabatan : Kepala pkbm Puspa Wijaya
Unit Kerja : PKBM Puspa Wijaya
No. HP : 08115371958
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
a. Guru-guru sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini adalah guru-guru yang
bertugas di KB. Al – Ikhlas 02.
b. Guru-guru tersebut telah mempunyai NUPTK yang sah berdasarkan ketentuan yang
berlaku;
c. Guru-guru tersebut telah membuat perangkat pembelajaran/layanan bimbingan sesuai
dengan mata pelajaran/kelas yang diajar;
d. Guru-guru tersebut telah melaksanakan proses belajar mengajar/layanan bimbingan
dengan jumlah jam/beban layanan bimbingan sesuai dengan beban kerja dan ketentuan
yang ditetapkan;
e. Guru-guru tersebut telah melakukan evaluasi pembelajaran;
f. Dokumen terkait dengan poin (c), (d) dan (e) tersimpan di satuan satuan pendidikan dan
telah kami verifikasi;
g. Guru-guru tersebut berhak dan layak untuk diusulkan mendapatkan Tunjangan Perbaikan
Penghasilan/Insentif mulai bulan Januari 2022 sampai dengan bulan Desember 2022 Tahun
Anggaran 2022 dengan nilai sebesar sebagaimana tercantum pada Keputusan Bupati Kutai
Kartanegara Nomor : 339/SK-BUP/HK/2013.
Demikian surat pertanggung jawaban ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya siap mempertanggung jawabkan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Tenggarong, 3 Januari 2022

Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala UPT-LK Kecamatan Tenggarong Kepala PKBM Puspa Wijaya

Materai

Rp.10.000
,-
DWI WAHYU RUDIYANTO,SS
Penata Tk. I / III d H. Sugito, S.Pd,M.Pd.
NIP. 19751221 200502 1 003
 DAFTAR USULAN PENERIMA TUNJANGAN PERBAIKAN
PENGHASILAN / INSENTIF
KB. AL – IKHLAS 02
BULAN JANUARI 2022 SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

REKAP
BEBAN BEBAN
KERJA PER REKAP
NAMA MENGAJAR POTONGAN KERJA
NO. NIP NUPTK MAPEL/KELAS
MINGGU ABSENSI ( Jumlah Jam KET.
GURU Masuk
(Sesuai SK (%) Mengajar :
Mengajar) Beban Kerja
Sebulan) (%)
1. Nurul 55437706711 PAUD 24 100
Fatimah,S.E 30112
2. Rahmawati 79447576592 PAUD 24 100
10112
3. Nina Tuilina 16457586592 PAUD 24 100
10132
4. Lusiani,S.Pd 17517626632 PAUD 24 100
30202
5.
6.
Dst.

Mengetahui, Tenggarong, 3 Januari 2022

Kepala UPT-LK Kecamatan Tenggarong Kepala Sekolah,

Materai

Rp.10.000
,-
DWI WAHYU RUDIYANTO,SS NURUL FATIMAH, S.E
Penata Tk. I / III d
NIP. 19751221 200502 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmawati
Status Pegawai : Pendidik
No. NUPTK : 7944757659210112
Jabatan : Guru kelas
Unit Kerja : KB. Al – Ikhlas 02
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan – ketentuan sebagai Kepala

Sekolah/wakil/Guru* atau Lainnya sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;

2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru* atau Lainnya dalam

melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan berprinsip pada efisiensi , efektif
dan akuntabel, serta berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan ,dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan,
pelaksanaan,penyelesaian pekerjaan/kegiatan dan pelaporan;

3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk mengembalikan ke kas
daerah / Negara ;

4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan besaran yang diterima terkecuali kepada pihak
yang berwenang memberikan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dan berlaku sejak periode Januari 2022 s/d Desember 2022, serta apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan tersebut diatas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Tenggarong, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Yayasan/Lembaga Yang Bersangkutan
KB. AL - Ikhlas
Materai

Rp.10.000
,-
NURUL FATIMAH, S.E RAHMAWATI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nina Tuilina

Status Pegawai : Pendidik
No. NUPTK : 1645758659210132
Jabatan : Guru kelas
Unit Kerja : KB. Al – Ikhlas 02
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan – ketentuan sebagai Kepala Sekolah/wakil/Guru*

atau Lainnya sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;

2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru* atau Lainnya dalam

melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan berprinsip pada efisiensi , efektif
dan akuntabel, serta berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan ,dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan,
pelaksanaan,penyelesaian pekerjaan/kegiatan dan pelaporan;

3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk mengembalikan ke kas
daerah / Negara ;

4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan besaran yang diterima terkecuali kepada pihak
yang berwenang memberikan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dan berlaku sejak periode Januari 2022 s/d Desember 2022, serta apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan tersebut diatas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Tenggarong, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Yayasan/Lembaga Yang Bersangkutan
KB. AL - Ikhlas
Materai

Rp.10.000
,-
NURUL FATIMAH, S.E NINA TILINA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lusiani, S.Pd

Status Pegawai : Pendidik
No. NUPTK : 1751762663230202
Jabatan : Guru kelas
Unit Kerja : KB. Al – Ikhlas 02
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan – ketentuan sebagai Kepala Sekolah/wakil/Guru*

atau Lainnya sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;

2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru* atau Lainnya dalam

melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan berprinsip pada efisiensi , efektif
dan akuntabel, serta berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan ,dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan,
pelaksanaan,penyelesaian pekerjaan/kegiatan dan pelaporan;

3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk mengembalikan ke kas
daerah / Negara ;

4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan besaran yang diterima terkecuali kepada pihak
yang berwenang memberikan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dan berlaku sejak periode Januari 2022 s/d Desember 2022, serta apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan tersebut diatas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Tenggarong, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Yayasan/Lembaga Yang Bersangkutan
KB. AL - Ikhlas
Materai

Rp.10.000
,-
NURUL FATIMAH, S.E LUSIANI,S.Pd
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Fatimah, S.E.

Status Pegawai :-
No. NUPTK : 5543 7706 7113 0112
Jabatan : Pengelola/ Kepala Sekolah
Unit Kerja : KB. Al – Ikhlas 02
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan – ketentuan sebagai Kepala Sekolah/wakil/Guru*

atau Lainnya sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;

2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru* atau Lainnya dalam

melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan berprinsip pada efisiensi , efektif
dan akuntabel, serta berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,transparan ,dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan,
pelaksanaan,penyelesaian pekerjaan/kegiatan dan pelaporan;

3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk mengembalikan ke kas
daerah / Negara ;

4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan besaran yang diterima terkecuali kepada pihak
yang berwenang memberikan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dan berlaku sejak periode Januari 2022 s/d Desember 2022, serta apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan tersebut diatas,
saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Tenggarong, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala PKBM Puspa Wijaya Yang Bersangkutan

Materai

Rp.10.000
,-
Nurul Fatimah, S.E.
H. Sugito, S.Pd,M.Pd
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
( PKBM – PUSPA WIJAYA )
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TERAKREDITASI ‘B’
Akta Notaris No.141, Tgl.22 April 2010, Ijin No.B.7019/DPK-PAUD
PNFI/421.1/4/2021, Tgl.03 April 2021
Alamat : Jl. Gunung Belah No.41,Loa Ipuh RT.35,Tenggarong 75513,
HP.08115371958
NILEM : 64.1.04.4.1.0001 NPSN.P9908522 Email : puspawijayapkbm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO : / PKBM-PWK//VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Sugito, S.Pd,M.Pd

Jabatan : Kepala PKBM Puspa Wijaya

Unit kerja : PKBM Puspa Wijaya

Dengan ini menerangakan bahwa:

Nama : Nurul Fatimah, S.E.

Jabatan : Pengelola/Kepala Sekolah

Unit Kerja : KB. Al-Ikhlas 02

Surat Pengangkatan/ Penugasan :

1. Nama : YAYASAN AL-IKHLAS

Nomor : 020/Y-Al-IKHLAS/I/2018

Tanggal : 12 Januari 2018

2. Nama : YAYASAN PKBM PUSPA WIJAYA

Nomor : 047/ PKBM-PWK/VII/2022

Tanggal : 03 Juli 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 12 Januari 2018 sampai sekarang
secara terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan : Tenggarong

Pada tanggal : 03 Juli 2022

Kepala PKBM Puspa Wijaya

H. Sugito, S.Pd,M.Pd