BIODATA TUNJANGAN PROFESI

GURU RA/MADRASAH DAN PENGAWAS

PADA KANKEMENAG KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2018

1. Nama Lengkap : TATI SUKARTI, S.Pd.Aud

2. Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Juli 1979
3. Nama Ibu Kandung : Sukmirat
4. NIP (PNS) : -
5. NUPTK : 604475765730003
6. NRG : 130212189054
7. No. Peserta Sertifikasi (pada sertifikat profesi) : 13026802120137
8. TMT Lulus Sertifikasi (pada sertifikat profesi) : 17 Desember 2013
9. No. Sertifikat Pendidik (pada sertifikasi profesi) : 2021302104738
10. Pangkat / Gol (PNS) : -
11. Tempat Tugas Utama : RA Nurul Huda
12. Alamat Tempat Tugas : Jl. Dr. Moch Hatta Blk. Mesjid Nur-Rafi’i
13. Mata Pelajaran : Guru Kelas
14. Jumlah Jam (JTM/Minggu) :
a. Di sekolah tempat tugas utama/satminkal : 24 JTM, 32 Siswa, 2 Rombel
b. Di sekolah tambahan : -
15. Tugas Tambahan : -
16. Gaji Pokok : -
17. Kenaikan Gaji Pokok (YAD/Th 2016) : -
18. Nomor Rekening Bank : 4468-01-003581-50-6
19. Nama Bank : BRI
20. Nomor NPWP : 16.954.371.7-425.000
21. Alamat Tempat Tinggal : Perum Bumi Elang Indah Jl. Nuri Blok B14
22. No. Tlp/HP : 083827206208

Mengetahui, Tasikmalaya, 29 September 2018

Kepala RA/Madrasah

Euis Nunung Nurul. H, S. Pd.I Tati Sukarti, S.Pd.Aud

NIP 19701117 200710 2 001
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN TUGAS
PENERIMA TUNJANGAN / BANTUAN TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Tati Sukarti, S.Pd.Aud
NIP ( bagi PNS ) : -
NUPTK : 6044757657300003
Mata Pelajaran : Guru Kelas
Tempat Tugas : RA Nurul Huda
Alamat Tempat Tugas : Jl. Dr. Moch. Hatta Blk. Mesjid Nur-Rafi’i

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan menerima tunjangan profesi / bantuan

tunjangan profesi guru, saya :
1. Telah nyata melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan Proses Belajar Mengajar sesuai
dengan tugas yang diberikan kepada saya, pada Bulan Juli sampai dengan akhir bulan
September Tahun 2018;
2. Mengembalikan sejumlah tunjangan / bantuan tunjangan profesi guru yang telah saya
terima ke Kas Negara apabila ternyata dikemudian hari terdapat Kelebihan Pembayaran
atau saya tidak melaksanakan tugas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam keadaan sadar, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 29 September 2018

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala RA/Madrasah

Euis Nunung Nurul. H, S. Pd.I Tati Sukarti, S.Pd.Aud

NIP 19701117 200710 2 001
 RAUDHATUL ATHFAL (RA)
NURUL HUDA
Terakreditasi A NSM : 101232780054
Jln. Dr. Moch.Hatta Blk. MesjidNurRafi’i RT. 04 RW. 14
Kel.SukamanahKec. Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Phone : 081320763945 E-mail : Ranurulhuda.cipedes@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan september tahun dua ribu delapan belas, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EUIS NUNUNG NURUL H, M.Pd

NIP : 197011172007102001
Pangkat, Golongan : III-C
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Melaksanakan Tugas : RA Nurul Huda

Saya selaku Kepala RA Nurul Huda, dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum
sebagaimana terlampir benar secara aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di RA Nurul Huda
dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi
adalah benar dan tidak ada manipulasi / rekayasa.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada
masing-masing guru sebagaimana terlampir, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 29 September 2018

Kepala Raudhatul Athfal
NURUL HUDA

EUIS NUNUNG NURL H, M.Pd

NIP. 197011172007102001
 RAUDHATUL ATHFAL (RA)
NURUL HUDA
Terakreditasi A NSM : 101232780054
Jln. Dr. Moch.Hatta Blk. MesjidNurRafi’i RT. 04 RW. 14
Kel.SukamanahKec. Cipedes Kota Tasikmalaya 46131
Phone : 081320763945 E-mail : Ranurulhuda.cipedes@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan september tahun dua ribu delapan belas, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TATI SUKARTI, S.Pd.Aud

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan

NUPTK : 6044757657300003

NRG : 130212189054
Tempat Melaksanakan Tugas : RA Nurul Huda

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA Nurul Huda yang menerima tunjangan profesi guru
dari Kementerian Agama Kota Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah
dan seluruh dokumen terkait dengan pembayaran tunjangan profesi (terlampir) telah saya sampaikan
kepada Kepala RA Nurul Huda / Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya dan telah
divalidasi oleh Kepala RA Nurul Huda / Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya adalah
benar dan tidak ada manipulasi / rekayasa.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada
masing-masing guru sebagaimana terlampir, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 29 September 2018

TATI SUKARTI, S.Pd.Aud

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Euis Nunung Nurul H., M.Pd.
NIP : 197011172007102001
NPK/NUPTK : 44497486400003
Pangkat/Golongan ruang : Penata/IIIC
TMT Pengangkatan Guru : 1 Oktober 2007
Jabatan : Kepala RA
Tempat Tugas : RA Nurul Huda
Unit Kerja : Kemenag Kota Tasikmalaya

Menyatakan bahwa :
Nama : Tati Sukarti, S.Pd.Aud.
NIP : -
NPK/NUPTK : 6044757657300003
Pangkat/Golongan ruang : -
TMT Pengangkatan Guru : 8 Juli 2000
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : RA Nurul Huda
Unit Kerja : Kemenag Kota Tasikmalaya

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai
berikut :
Hasil Penilaian Kinerja
No Uraian
Nilai Kategori
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun Pelajaran 2017/2018 82 Baik
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi 81 Baik
dan melakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, ,dan melaksankaan tindakan lanjut hasil bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain (tambahan) yang relevan dengan fungsi
pendidikan madrasah
1. Kepala Perpustakaan
2. Wali Kelas 81 Baik
3. Wakil Kepala Madrasah Bidang Kurikulum

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 29 September 2018

Mengetahui, Kepala Madrasah,
Pengawas Sekolah pada Madrasah,

Hj. Titin Fatimah, S.Ag., S.Pd., M.Si. Euis Nunung Nurul H., M.Pd.
NIP. 196905021993032004 NIP. 197011172007102001
 FOTMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS USULAN
PENYALURAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNS, NON-PNS, INPASSING
PADA RA/MADRASAH DAN PENGAWAS TAHUN 2018

Nama : Tati Sukarti, S.Pd.Aud

NIP/NUPTK : 6044757657300003
Tempat Tugas : RA Nurul Huda

No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada

1 Formulir Biodata yang telah diisi
Poto Copy Ijazah Terakhir (minimal S-1), Akta IV dan Transkip
2
Nilai
Poto copy Sertifikat Pendidik, dilegalisir basah oleh Perguruan
3
Tinggi
4 Poto copy SK Penetapan / NRG dari Dirjen Pendis
Poto Copy Surat Keputusan (SK) Pengangkatan sebagai Guru
5
Tetap dari Kemenag atau Yayasan (dilegalisir)
Poto Copy SK Pembagian Tugas, Tugas Tambahan dan Jadwal
6 Mengajar lengkap seluruh PTK RA/Madrasah (babis simpatika)
(dilegalisir)
Asli Surat Pernyataan Penyelesaian Tugas diketahui oleh atasan
7
langsung
Poto copy Daftar Hadir, minimal 5 (lima) hari kehadiran dalam
8
seminggu pada Satminkal (dilegalisir)
9 Print out Daftar Hadir Elektronik versi Simpatika (S35)
Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
10
bermaterai 6000 lengkap dengan lampiran
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran / Bimbingan
11 dan Tugas Tertentu lengkap dengan Hasil Penilaian Kinerja Guru
(PKG) Tahun 2017
Print out Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) (S29a)
12 lengkap dengan Lampiran, Ajuan Penerbitan (S29d) dan Print out
(S29e) Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
Ajuan Penerbitan (S36a/b) dan Print out (S36c) Surat Keputusan
13
Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT)
14 Kartu PTK / NUPTK Semester 1 TP. 2018/2019
15 Copy Rekening Bank (BRI)
16 Copy NPWP

Tasikmalaya, 2018
Verifikator Kemenag

(...............................................)
NIP