BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2020/2021

JENJANG SMK NEGERI / SWASTA

Pada hari sabtu, tanggal enam bulan juni tahun dua ribu dua puluh satu, bertempat di Cabang
Dinas Pendidikan Wilayah IX Provinsi Jawa Barat, kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Dra.Hj. DEWI NURHULAELA,M.Pd

NIP : 19680613 199403 2 004
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
Alamat Kantor : Jl. Kertajati – Jatitujuh Majalengka 45457

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : RUDI, S.Pd

NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah SMK NU Cidempet
Alamat Kantor : Jl. Raya Arahan – Tambak, Ds. Cidempet, Arahan -
Indramayu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

MENYATAKAN
PIHAK PERTAMA menyerahkan dokumen berupa Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021
Jenjang SMK Negeri / Swasta kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA menerima dokumen berupa Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021 Jenjang
SMK Negeri / Swasta dengan rincian sebagai berikut:

Nomor Seri Ijazah

No Nama Sekolah Jurusan Jumlah Ket
Mulai Sampai
1 SMK NU Teknik Komputer dan
CIDEMPET Jaringan

Jumlah Total

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,

RUDI, S.Pd Dra.Hj. DEWI NURHULAELA,M.Pd

NIP………………………………….. NIP. 19680613 199403 2 004

SAKSI 2 SAKSI 1
Nama : ASEP MAOLANA A., S.Pd Nama : SRI UNAENI, S.E., M.M
Jabatan : Waka Kurikulum Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan
Cadisdik Wil IX
Tanda Tangan : Tanda Tangan :