SURAT PERNYATMN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Supriadi A,Md.Kep

Tempat Tanmggal Lahir : Tolitoli, 02 November 1997

NIK :72M470211970005

Pendidikan Terakhir :D-lll Keperawatan

Tugas Pekerjaan :Staf Perawat
Unit Keria : UPT. RSU Kelas D Pratama Kabupaten Buol

Berdasarkan dokumen dan data tenaga Non ASN yang ada, saya menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa saya bertanggung jawab secara penuh terfiadap kebenaran data yang saya sampaikan antara lain:

1. Aktif melaksanakan tugas secara terus-menerus :

1). Sejak tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan tanggal 31 Desember 2021pada UPT. RSU Kelas

D Pratama Kabupaten Buol

2). Sejak tanggal 01 Januari 2022 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 pada UPT. RSU Kelas

D Pratama Kabupaten Buol

2. Menerima upah honorarium yang bensumber dari APBD/APBN melalui DPAlDana Alokasi Umum.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan benar dan tampa tekanan dari pihak manapun, jika

dikemudian hari temyata terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia bertanggungjawab dan

dituntut/diproses hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Buol, 29 Agustus 2022

SUPRIAD!A,Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SupriadiA,Md.Kep
Tempat Tanmggal Lahir : Tolitoli,02 Novemkr 1997
NIK :7244070211970005

Pendidikan Terakhir :D-lll Keperawatan

Tugas Pekerjaan :Staf Perawat
Unit Kerja : UPT. RSU Kelas D Pratama Kabupaten Buol

Berdasarkan dokumen dan data tenaga Non ASN yang ada, saya menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa saya bertanggung jawab secara penuh terhadap kebenaran data yang saya sampaikan antara lain:

1. Aktif melaksanakan tugas secara terus-menerus :

1). Sejak tanggal 01 Januari 202't sampai dengan tanggal 31 Desember 2021pada UPT. RSU Kelas D

Pratama Kabupaten Buol

2). Sejak tanggal 01 Januari 2022 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 pada UPT. RSU Kelas D

Pratama Kabupaten Buol

2. Menerima upah honorarium yang bersumber dari APBD/APBN melalui DPA/Dana Alokasi Umum.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan benar dan tampa tekanan dari pihak manapun, jika

dikemudian hari temyata terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia bertanggungjawab dan

dituntut/diproses hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Buol, 29 Agustus 2022

SUPRlADlA,Md.Kep
2001n 1 a02