Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH


KLINIK LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB WONOGIRI
Jalan JENDERAL SUDIRMAN Nomor 193 B WONOGIRI

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No.Rekam Medis : - -
Nama : ……………………………………’(Tn/Ny/Nn/An)
Tempat/Tgl Lahir :
Umur : ……………………………………
Tanggal Masuk :
…………………Thn (L/P)
Alamat :
No.BPJS/Jamkesmas : ……………………………………

……………………………………

……………………………………

TGL POLI ANAMNESA DAN DIAGNOSA THERAPY TTD


PEMERIKSAAN FISIK DOKTER

Anda mungkin juga menyukai