PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEWA TIDAHU
KECAMATAN LEWA TIDAHU

BUKTI PELAYANAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jaabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan kondisi medis dari pasien yang dirawat atas nama :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No.KIS :
Tanda Tangan Vital : Nadi :
Tekanan Darah :
Pernapasan :
Temperatur :
Keadaan umum :
Kesadaran :
Anamnesis :

Bahwa Pasien tersebut tidak mampu ditangani di Puskesmas Lewa Tidahu dan harus di rujuk ke
Rumah Sakit yang memadai dan memiliki fasilitas yang lengkap.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lewa Tidahu 2023

Nama Petugas

(_______________________________)