PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PEMBANTU DESA TANJUNG HARA

KECAMATAN DANAU SELULUK
74271

SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor surat :

Dengan ini menerangkan bahwa, berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah di

lakukan kepada pasien :

Nama :
Umur :
Pekerjan :
Alamat :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Suhu Badan :
Setelah diadakan pemeriksaan maka nama yang bersebut diatas dinyatakan:
……………… / ………………
Demikian surat keterangan sehat ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.

Tanjung Hara, ...............................

Juliansyah.,Amd.Kep
Nip. 197105101992021001

Catatan :
 Surat keterangan sehat ini dinyatakan sah jika stempel/cap basah dan terdapat
nomor surat yang berurutan