A.Pengertian 1.

Judul adalah:
2. yang menimbulkan multi persepsi
B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …” judul.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD., Puskesmas… tentang… Nomor:…
(SK.Bab),
D. Referensi
E Langkah- 1.
langkah/ 2.
Prosedur
F. Unit Terkait Yang memakai SOP.

H. Rekaman Historis:
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl.

[Type text]
 FORM PEMANTAUAN
PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :....................................................................................................

Tanggal Lahir/Usia :....................................................................................................
Jenis Kelamin :................................................................................................
No. RM :....................................................................................................
Alamat :................................................................................................
Diagnosa (Jenis Kasus) :................................................................................................

No. Nama Dosis Waktu Tanda Vital

Obat yang
Digunakan TD HR RR T
(Tekanan (Heart (Respiratio (Temp)
Darah) Rate) n Rate)
1. Sebelum
Anestesi
2. Setelah
Anestesi
3. Sebelum
Pulang

Perawat Dokter

(…………………….) (…………………….)

[Type text]
[Type text]