WAKTU YANG TEPAT UNTUK MELAKUKAN OPERASI CAESAR

ELEKTIF

Latar belakang: operasi sesar yang dilakukan sebelum usia gestasi 39+0 minggu
akan meningkatkan gangguan pernapasan pada neonatus, oleh karena itu
direkomendasikan untuk melakukan operasi sesar pada usia gestasi 39+0 minggu.
Namun, hal ini memiliki risiko untuk melahirkan secara spontan dan menjadi
operasi sesar yang tidak direncanakan.

Tujuan : untuk menilai, antara SC yang elektif dan SC tidak direncanakan dalam
hal terjadinya komplikasi pernapasan pada bayi yang dilahirkan.

Material dan metode : penelitian ini membandingkan antara SC elektif 37+(0-6) atau
38+ 0-6 minggu tanpa adanya indikasi medis di 39 +0-6 minggu dengan SC yang
tidak terencana pada perempuan tanpa komplikasi kehamilan tunggal. Penelitian
ini menggunakan data

Hasil: Perencanaan semua CS elektif pada 39 + 0-6 minggu membutuhkan 10,9

CS yang tidak direncanakan untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas
pernapasan, dibandingkan dengan merencanakan semua CS elektif pada 38 + 0-6
minggu. Dibandingkan dengan perencanaan semua CS elektif pada 37 + 0-6
minggu, kita perlu melakukan 3.3 CS yang tidak direncanakan untuk mencegah
satu neonatus dengan morbiditas pernapasan.

Kesimpulan: Dalam kebijakan perencanaan semua CS pra-persalinan elektif dari

39+0 minggu kehamilan seterusnya, antara tiga dan 11 CS yang tidak
direncanakan harus dilakukan untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas
pernapasan. Oleh karena itu, menurut kami, ketakutan akan ketidakmampuan
kerja dan tenaga kerja jangka pendek tidak ada argumen untuk penjadwalan CS
elektif <39 + 0 minggu.

kata kunci: operasi caesar, analisis keputusan, morbiditas pernapasan neonatal,

sindrom gangguan pernapasan, tachypnoe transien pada bayi baru lahir

Pendahuluan

Tingkat operasi sesar di autralia meningkat p33,4 % kelahiran secara SC pada

tahun 2015 dibandingkan 28,5% pada 2003. Dari 25 wanita yang melahiran pada
tahun 2015, 21% nya menjalani SC. Ini memiliki implikasi kesehatan yang
signifikan untuk bayi, karena CS elektif dikaitkan dengan angka morbiditas
pernapasan neonatal yang lebih tinggi dibandingkan dengan persalinan
pervaginam yang dimaksudkan.3-5 kejadian ini berkurang dengan bertambahnya
usia kehamilan sampai 39 + 0 minggu kehamilan, pedoman klinis di Australia dan
Selandia Baru, Inggris dan Amerika Serikat merekomendasikan untuk menunda
pemilihan CS pra-persalinan hingga 39 + 0 minggu kehamilan. 5–13 Rekomendasi
alternatif adalah verifikasi kematangan paru atau untuk memberikan
kortikosteroid sebelumnya untuk CS yang direncanakan sebelum 39 + 0 minggu. 7 ,
11,14
Pada tahun 2012 masih 51,6% dari CS pra-tenaga kerja terjadi sebelum 39 + 0
minggu di Australia. Persentase ini tampaknya lebih tinggi di rumah sakit swasta
(66,8%) .15 Di satu sisi, penundaan CS elektif sampai 39 minggu menanggung
risiko persalinan spontan sebelumnya yang mengakibatkan CS yang tidak
direncanakan. Mengingat bahwa di Australia lebih dari 25% wanita melahirkan di
daerah atau daerah terpencil, ini mungkin memiliki implikasi sumber daya dan
tenaga kerja karena di lokasi ini staf sering tidak berada di lokasi secara terus-
menerus dan CS yang tidak direncanakan mungkin memerlukan inisiasi 'call-
backs'.1 Di sisi lain, lokasi ini lebih mungkin memiliki akses terbatas ke fasilitas
neonatal dan dengan demikian mengurangi potensi komplikasi neonatal sangat
penting. Penggunaan pohon analisis keputusan adalah pendekatan kuantitatif
untuk pemecahan masalah klinis yang menggunakan data lokal, nasional dan
internasional untuk memperkirakan probabilitas hasil tertentu. Dalam analisis
keputusan ini kami menilai, dalam kebijakan CS elektif dari 39 + 0 minggu ke
depan, jumlah CS yang tidak direncanakan yang diperlukan untuk mencegah satu
bayi dengan komplikasi pernapasan.

BAHAN DAN METODE

Definisi CS

CS elektif (pra-persalinan) didefinisikan sebagai CS yang direncanakan tanpa

indikasi medis yang ketat dan dilakukan sebelum dimulainya persalinan. CS yang
tidak direncanakan didefinisikan sebagai CS yang dilakukan sebelum tanggal
yang dijadwalkan setelah awal persalinan.

POHON KEPUTUSAN

Pemodelan pohon keputusan memungkinkan perbandingan hasil dari strategi

klinis alternatif dengan tidak adanya uji klinis. Pohon keputusan dengan horizon
waktu tiga minggu dibangun untuk memodelkan strategi klinis yang mungkin
untuk waktu kelahiran bagi wanita yang membutuhkan CS elektif. Gambar. 1).
Pohon keputusan dimulai dengan tiga cabang utama yang berasal dari simpul
keputusan, yang mewakili pilihan strategi klinis. Serangkaian cabang dari masing-
masing strategi klinis mewakili jalur dan hasil yang berbeda untuk kombinasi
peristiwa tertentu. Setiap jalur pada pohon keputusan memiliki kemungkinan
diambil dan hasil (neonatus) dengan atau tanpa morbiditas pernapasan). Jumlah
hasil utama dari rangkaian cabang untuk masing-masing strategi kemudian
dihitung dan dibandingkan. Kami berasumsi bahwa CS elektif tidak direncanakan
sebelum 37 + 0 minggu kehamilan. Pohon strategi utama, tanpa administrasi
peberian kortikosteroid :

1. Elektif SC terencana pada 39+(0-6) minggu kehamilan. Dengan risiko yang

tidak terencana SC 37+0 sampai 38+6 minggu kehamilan .
2. Elektif SC booked pada 39+(0-6) minggu kehamilan. Dengan risiko yang
tidak terencana SC 37+0 sampai 38+6 minggu kehamilan .
3. Elektif SC booked pada 38+0-6 minggu dari kehamilan.

Alternatif strategi, dengan pemberian cortikosteroid, dimana:

1. Elektif sc booked pada 38+0-6 minggu kehamilan, dengan risiko yang tidak
terencana pada 37+0-6 minggu kehamilan
2. Elektif booked pada 37+0-6 minggu kehamilan

Pohon keputusan kedua dibangun untuk mencakup kemungkinan pengujian

kematangan paru, menggunakan probabilitas berdasarkan sensitivitas dan
spesifisitas uji rasio Lecithin-Sphingomyelin (L / S) (gambar tidak ditunjukkan).

Strategi alternatif dengan melakukan uji rasio L / S adalah:

+ 0-6
1. CS elektif booked pada 37 minggu kehamilan setelah melakukan uji
rasio L / S.

Ukuran hasil utama kami adalah jumlah CS yang tidak direncanakan yang
diperlukan untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas pernapasan
didefinisikan sebagai respiratory distress syndrome (RDS) atau tachypnoe transien
the newbron (TTN).

SUMBER DATA

Probabilitas yang digunakan sebagai input untuk model pohon keputusan

didasarkan pada literatur sebelumnya dan data hasil kehamilan dari publikasi
pemerintah nasional dan negara bagian.2,18 Untuk mendapatkan data yang relevan
kami mencari PubMed: ‘SC' [Mesh] dalam kombinasi dengan istilah pencarian
gratis berikut: 'elektif' atau 'morbiditas pernapasan' atau 'kortikosteroid’. Selain
itu, penelusuran kami difilter oleh ‘Bahasa Inggris’ dan ‘10 tahun terakhir’.
Pencarian definitif dilakukan pada 9 Juli 2017 dan menghasilkan 1786 kunjungan.
Setelah memindai judul, abstrak dan referensi silang kami mengidentifikasi lima
penelitian kohort dan satu ulasan Cochrane yang mempresentasikan data tentang
morbiditas pernapasan neonatal setelah istilah CS elektif dikelompokkan
berdasarkan minggu kehamilan dari 37+0 minggu kehamilan seterusnya (Tabel 1).
–10,19,20
Tingkat CS yang tidak direncanakan didasarkan pada tingkat kelahiran
hidup tunggal dengan persalinan spontan, dengan semua wanita masih harus
melahirkan sebagai penyebut, pada tahun 2012 hingga 2014. Ini adalah 3,75%
antara 37 + 0 dan 37 + 6 minggu dan 12,39% antara 37 + 0 dan 39 + 0 minggu
kehamilan, yang sesuai dengan data dari literatur internasional.8,10,20

F I G U R E 1 Decision tree. CS, caesarean section; RDS, respiratory distress syndrome; TTN, transient
tachypnoea of the newborn
Analisis

Mengikuti pohon keputusan jumlah CS yang tidak direncanakan perlu dilakukan

untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas pernapasan dihitung,
berdasarkan data yang diperoleh. Risiko pengiriman lebih awal dengan CS yang
tidak direncanakan diperhitungkan. Kami mengasumsikan tingkat kejadian
morbiditas pernapasan pada neonatus yang lahir setelah CS yang tidak
direncanakan untuk setara dengan tingkat kejadian morbiditas pernapasan setelah
CS elektif.

Analisis sensitivitas

Analisis sensitivitas satu arah dilakukan untuk mengatasi ketidakpastian dan

memeriksa dampak dari probabilitas, pada 37 + 0-6, 38 + 0-6 dan 39 + 0-6
minggu kehamilan, morbiditas pernapasan dan CS yang tidak direncanakan pada
biaya untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas pernapasan untuk empat
utama kami strategi. Batas 95% lebih rendah dan lebih tinggi diuji untuk
parameter berikut.

Probabilitas morbiditas pernapasan dengan:

1) CS elektif pada 37 + 0-6 minggu dengan dan tanpa kortikosteroid

antenatal
2) CS yang tidak direncanakan pada 37 + 0-6 minggu dengan dan tanpa
kortikosteroid antenatal
 3) CS elektif pada 38 + 0–6 minggu dengan dan tanpa kortikosteroid
antenatal
4) CS yang tidak direncanakan pada 38 + 0–6 minggu tanpa kortikosteroid
antenatal
5) CS elektif pada 39 + 0–6 minggu tanpa kortikosteroid antenatal.
6) 37 + 0-6 minggu dengan CS elektif yang direncanakan pada 38 + 0–6
minggu
7) 37 + 0–6 atau 38 + 0–6 minggu dengan CS elektif yang direncanakan
pada 39 + 0–6 minggu.

Studi ini dibebaskan dari persetujuan etis dewan peninjau kelembagaan.

HASIL

Jumlah CS yang tidak direncanakan yang diperlukan untuk melakukan insiden

Pooled RDS dan TTN dihitung per minggu kehamilan dengan data hasil terpisah
dari tiga penelitian kohort besar.8,9,19 Peristiwa gabungan dari RDS dan TTN
bersama adalah 6,9%, 4,2% dan 2,9% untuk neonatus yang lahir pada usia
kehamilan 37 + 0-6, 38 + 0–6 atau 39 + 0–6 minggu , masing-masing (Tabel 2).
Ini sesuai dengan pengurangan risiko 39,1% dengan perencanaan pada 39 + 0-6
minggu dibandingkan dengan 38 + 0-6 minggu dan 58,0% dengan perencanaan
pada 39 + 0-6 minggu dibandingkan dengan 37 + 0-6 minggu kehamilan. Kami
menggunakan data dari ulasan Cochrane untuk menghitung pengurangan risiko
morbiditas pernapasan setelah CS elektif dengan pemberian kortikosteroid
antenatal. Risiko relatif ini (interval kepercayaan 95%) adalah 0,49 (0,16-1,57)
dan 0,44 (0,17-1,14) pada 37 + 0-6 dan 38 + 0–6 minggu, masing-masing.

Pada Tabel 3 kami menyajikan hasil analisis keputusan kami. Strategi utama tanpa
pemberian kortikosteroid antenatal:

1. ketika merencanakan semua CS elektif pada 39 +0-6 minggu, untuk mencegah

satu neonatus dengan morbiditas pernapasan yang perlu kita lakukan:

a. Sebuah. 10.9 CS yang tidak direncanakan, dibandingkan dengan

perencanaan semua CS pilihan pada 38 + 0–6 minggu.
 b. 3.3 CS yang tidak direncanakan, dibandingkan dengan perencanaan
semua CS elektif pada 37 + 0-6 minggu.

2. ketika merencanakan semua CS elektif pada 38 + 0-6 minggu, untuk mencegah

satu neonatus dengan morbiditas pernapasan yang kami butuhkan untuk
melakukan 1,4 CS yang tidak direncanakan, dibandingkan dengan perencanaan
semua CS elektif pada 37 + 0-6.

Strategi dengan pemberian kortikosteroid antenatal:

1. ketika merencanakan semua CS elektif pada 38 + 0–6 minggu dengan

kortikosteroid antenatal, untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas
pernapasan yang perlu kita lakukan:
 a. Sebuah. 2,5 CS yang tidak direncanakan, dibandingkan dengan
perencanaan semua CS elektif pada 37 + 0-6 dengan kortikosteroid
antenatal

b. 3,0 CS yang tidak direncanakan, dibandingkan dengan perencanaan

semua CS elektif pada 39 + 0 minggu tanpa kortikosteroid antenatal.

Strategi dengan melakukan uji rasio L/S:

1. ketika merencanakan semua CS elektif pada 39 minggu, untuk mencegah

satu neonatus dengan morbiditas pernapasan, kita perlu melakukan 3,9 CS
yang tidak direncanakan dibandingkan dengan merencanakan semua CS
elektif pada 37 + 0-6 minggu setelah uji rasio L / S positif (dan oleh
karena itu mengasumsikan kematangan paru yang cukup).

DISKUSI

Temuan utama

Dengan perubahan kebijakan pemesanan semua CS elektif pada usia kehamilan

39 + 0–6 minggu, tergantung pada kebijakan pemesanan sebelumnya pada 37 + 0-
6 atau pada 38 + 0-6 minggu kehamilan, antara tiga dan 11 CS yang tidak
direncanakan diperlukan untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas
pernapasan, masing-masing. Sejalan dengan itu, ini akan mengurangi risiko
neonatus dengan morbiditas pernapasan sekitar 50%. Jika penundaan hingga 39 +
0 minggu sama sekali tidak mungkin karena komplikasi janin atau ibu, strategi
dengan pemberian kortikosteroid antenatal dan pemesanan CS elektif pada 38 +
0–6 minggu dibandingkan dengan pemesanan CS elektif pada 37 + 0–6 minggu
gestasi, 2,5 CS yang tidak direncanakan perlu dilakukan untuk mencegah satu
neonatus dengan morbiditas pernapasan. Untuk mencegah satu neonatus dengan
morbiditas pernapasan, 3,9 CS yang tidak direncanakan perlu dilakukan jika
penundaan sampai 39 + 0 minggu kehamilan, dibandingkan dengan persalinan
pada 37 + 0-6 minggu setelah uji rasio L / S positif (menunjukkan
ketidakdewasaan paru janin).

Kekuatan dan keterbatasan

Analisis keputusan kami menunjukkan hasil yang valid dan jelas dan dapat
membantu dalam praktik umum dan menginformasikan pengambilan keputusan
klinis. Percobaan acak yang besar masih kurang dan jumlah absolut dari
morbiditas pernapasan yang parah pada aterm rendah. Oleh karena itu, kami
menggunakan data dari studi observasional besar, yang diterbitkan dalam jurnal
peer-review. Semua menunjukkan penurunan yang sama dari morbiditas
pernapasan dengan peningkatan usia kehamilan dari 37 + 0 hingga 39 + 0 minggu
ke depan, dengan asumsi validitas. Ada beberapa ketidakpastian. Kami tidak
memiliki data tentang kejadian morbiditas pernapasan pada neonatus yang lahir
dengan CS yang tidak direncanakan setelah onset persalinan; oleh karena itu kami
mengasumsikan insiden ini sama, sesuai dengan literatur terbaru. 21 Jika asumsi ini
tidak benar (literatur menunjukkan hasil yang bertentangan), 10 dan hasil
pernapasan neonatal setelah intrapartum CS akan lebih baik dibandingkan dengan
hasil pernapasan neonatal setelah prelabour CS , jumlah CS yang dibutuhkan
untuk melakukan untuk mencegah satu neonatus yang sakit akan lebih rendah.
Jika insiden morbiditas pernapasan neonatal pada CS setelah onset persalinan
lebih rendah daripada setelah CS elektif yang direncanakan, jumlah CS yang tidak
direncanakan untuk melakukan untuk mencegah satu neonatus dengan komplikasi
pernapasan akan lebih rendah. Karena angka terlalu kecil untuk memiliki data
yang valid tentang kejadian RDS dan TTN, pengurangan risiko morbiditas
pernapasan setelah pemberian kortikosteroid antenatal dihitung berdasarkan
'masuk ke unit perawatan bayi khusus dengan morbiditas pernapasan'. 20 Meskipun
ada beberapa efek merugikan. ukuran hasil neonatal yang terkait dengan CS
elektif jangka pendek (hipoglikemia, hiperbilirubinemia, sepsis, rawat inap yang
lebih lama dan perawatan intensif neonatal), 8 kami hanya menilai morbiditas
pernapasan sebagai ukuran hasil neonatal, karena ini adalah penyebab paling
penting morbiditas neonatal dalam jangka pendek kelahiran.

INTERPRETASI

Jumlah CS yang tidak direncanakan perlu dilakukan akan diterjemahkan ke dalam

peningkatan angkatan kerja tidak terencana dan akan memiliki implikasi sumber
daya, tetapi tidak harus hanya di luar jam kantor. Dalam uji coba baru-baru ini
hanya 34% dengan strategi perencanaan sebesar 39 + 3 dan 36% dengan strategi
perencanaan pada 38 + 3 minggu CS yang tidak direncanakan keluar dari jam.22
Seseorang dapat menyatakan bahwa selain implikasi sumber daya, CS yang tidak
direncanakan mungkin memiliki ibu yang lebih tinggi risiko dibandingkan dengan
CS elektif. Namun, analisis besar tidak menunjukkan ini.23 Selain morbiditas
pernapasan, dalam CSs sebelum 39 + 0 minggu, risiko untuk hipoglikemia dan
penerimaan neonatal yang lebih lama juga secara signifikan lebih tinggi,
menyebabkan pemisahan maternal-neonatal yang dikaitkan dengan penurunan
tingkat inisiasi menyusui.8,9,24 Juga transfer postnatal ke unit neonatal yang lebih
lengkap mungkin diperlukan. Selain itu, semakin banyak bukti menunjukkan
bahwa anak-anak yang lahir dini memiliki risiko lebih besar untuk keterlambatan
perkembangan dalam dua tahun pertama kehidupan, memiliki kemungkinan lebih
tinggi morbiditas pernapasan seperti mengi dan asma dan lebih sering memiliki
kebutuhan pendidikan khusus.25,26 , 27–29

Kortikosteroid antenatal

Strategi alternatif yang umum digunakan adalah pemberian kortikosteroid

antenatal untuk semua wanita dengan CS yang direncanakan sebelum 39 + 0
minggu. Sebuah uji klinis acak yang membandingkan semua wanita yang
menjalani CS pada aterm dengan dan tanpa pemberian kortikosteroid antenatal
sebelumnya menunjukkan penurunan admittance ke unit perawatan bayi khusus,
(risiko relatif 0,46, 95% CI: 0,23-0,93); Namun, penurunan ini tidak secara
terpisah signifikan untuk TTN atau RDS.14,20. Follow up di masa kanak-kanak
tidak menunjukkan kurang asma pada kelompok yang dirawat dan penilaian
sekolah menunjukkan anak-anak dalam kelompok yang dirawat secara signifikan
lebih sering berada di kuartil kemampuan akademik terendah. .30 Selanjutnya, uji
coba baru-baru ini menunjukkan peningkatan hipoglikemia neonatal pada bayi
prematur terlambat pada kelompok yang diobati (24,0% vs 15,0%) yang telah
dikaitkan dengan gangguan hasil neurologis pada masa kanak-kanak.31,32
Sebagai kejadian morbiditas pernapasan pada aterm rendah, mengikuti strategi
dengan pemberian kortikosteroid antenatal untuk semua ibu, lebih dari 95% ibu
dan neonatus mereka akan terpapar risiko jangka panjang yang tidak perlu. Tes
kematangan paru-paru sebagai rasio L / S (sensitivitas 74,6% dan spesifisitas
82,5%) dan hanya melakukan CS ketika hasilnya menunjukkan paru-paru yang
matang sebagai alternatif dipertanyakan. Bates dkk. melaporkan bahwa bayi lahir
prematur, meskipun kematangan paru janin yang memadai dengan uji rasio L / S,
masih memiliki risiko signifikan lebih tinggi dari TTN dibandingkan bayi yang
dilahirkan pada usia kehamilan 39-40 minggu.33 Quantus, tes kematangan paru
non-invasif yang baru , sayangnya tidak memiliki penampilan tes yang lebih baik
(sensitivitas 62,1%, spesifisitas 91,3%) antara 34 + 0 dan 38 + 6 minggu.

Penemuan Masa Depan

Kami merekomendasikan perencanaan studi kohort prospektif yang besar semua

CS elektif pada atau di luar 39 + 0 minggu kehamilan, untuk menilai baik hasil
neonatal dan ibu dari elektif dan semua CS yang tidak direncanakan dalam jangka
pendek dan panjang.

KESIMPULAN

Dalam kebijakan perencanaan semua CS pra-persalinan elektif dari 39 + 0 minggu

kehamilan seterusnya, antara tiga dan 11 CS yang tidak direncanakan harus
dilakukan untuk mencegah satu neonatus dengan morbiditas pernapasan. Oleh
karena itu, menurut pendapat kami, ketakutan akan ketidakberdayaan tenaga kerja
dan tenaga kerja jangka panjang bukanlah argumen untuk penjadwalan CS elektif
<39 minggu. Pembenaran lebih lanjut dapat diberikan dengan melakukan evaluasi
ekonomi yang komprehensif. Pemberian kortikosteroid bukannya menunda CS
elektif sampai setelah 39 + 0 minggu bukan merupakan alternatif yang baik
sampai lebih banyak data tentang konsekuensi jangka panjang tersedia.

Journal

TIMING OF ELECTIVE PRE-LABOUR CAESAREAN SECTION

Oleh :

Rio Mulya Riharta

Pembimbing

dr. Mofri Lindo, Sp,OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

STASE ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA DUMAI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
2018