multivariat mengidentifikasi usia < 20 tahun, riwayat aborsi, pH vagina, dan

pertumbuhan organisme vagina yang berat sebagai prediktor signifikan dari

SPTL dan MPTL.

Kesimpulan : Usia < 20 tahun, riwayat aborsi, perdarahan vagina berat, pH

vagina, dan pertumbuhan berat organisme vagina adalah dilaporkan sebagai
faktor risiko PPROM dan SPTL. Sebagian besar faktor ini terkait dengan
infeksi; Oleh karena itu, pengendalian infeksi yang tepat adalah dianjurkan
selama perawatan prenatal dan antenatal.

1. Pendahuluan
Persalinan prematur atau Preterm Labor (PTL) adalah persalinan
yang terjadi sebelum 37 minggu kehamilan lengkap yang dapat menyebabkan
kelahiran prematur atau Preterm Birth (PTB).1 PTB adalah penyebab utama
kematian neonatal dan berbagai bentuk morbiditas neonatal, seperti gangguan
perkembangan saraf, cerebral palsy, retinopati dan displasia
bronkopulmonalis.2 PTB dapat terjadi dari berbagai etiologi dan dapat terjadi
baik secara spontan, karena PTL atau ketuban pecah dini prematur (PPROM),
atau iatrogenik karena janin dan kondisi ibu.2
PPROM adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum 37
minggu kehamilan dan sebelum onset persalinan dan mengarah ke PTB. Di
Mesir, prevalensi diperkirakan 4,1% untuk PPROM, dengan prevalensi
global antara 5% dan 15%.3 Dampak PPROM paling besar terjadi di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah, dimana sebagian besar
kematian anak yang terkait dengan terjadinya prematuritas.4
Infeksi adalah komplikasi ibu yang paling umum dari PPROM, yang
dalam beberapa kasus dapat menyebabkan kematian ibu. Komplikasi janin
termasuk infeksi dan gawat janin, karena kompresi tali pusat, gangguan
pernapasan, enterokolitis nekrotikans, dan perdarahan interventrikular; Serta
tambahan komplikasi jangka panjang seperti penyakit paru-paru kronis,
retardasi perkembangan, kesulitan visual dan pendengaran, dan cacat

2
intelektual. Dalam beberapa kasus, kematian janin dapat terjadi, dengan risiko
yang lebih besar.7

Banyak faktor yang dilaporkan berhubungan dengan terjadinya

PPROM, seperti infeksi, perdarahan plasenta, distensi uterus berlebihan
(kembar), PTB dan aborsi sebelumnya, hipertensi, ras kulit hitam, diabetes
yang sudah ada sebelumnya, usia <20 dan ≥ 35 tahun, dan merokok selama
kehamilan.1,4-8 Selama infeksi mikroba, bakteri vagina naik dari bawah
saluran genital menuju uterus.4 Setelah bakteri tersebut memasuki
choriodecidua, dimulainya degradasi membran janin yang berdasar kolagen,
melalui proteolisis langsung atau aktivasi matriks metaloproteinase (MMPs),
untuk memecah mereka. MMPs adalah kelompok enzim yang diaktifkan
dalam kelahiran cukup bulan, PPROM atau dalam infeksi. Sebagai
kemungkinan lain, infeksi berkaitan dengan PPROM dapat terjadi akibat
penurunan regulasi dari gen esensial untuk daya tarik dalam chorioamnion.9

PTL dapat diklasifikasikan, menurut usia kehamilan, menjadi: early

atau severe PTL (SPTL) pada 34 minggu kehamilan dan akhir atau mild PTL
pada usia kehamilan 35-36 minggu. Early PTL atau severe PTL (SPTL)
dikaitkan dengan risiko hasil yang lebih merugikan daripada yang late PTL.10
Beberapa faktor dilaporkan terkait dengan SPTL seperti infeksi mikroba,11
riwayat kelahiran prematur sebelumnya, riwayat solusio plasenta, riwayat
kematian janin, usia ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 34 tahun, dan
riwayat aborsi.10

Menurut WHO, sekitar 15 juta bayi lahir prematur setiap tahun.

Komplikasi PTB menyebabkan kematian satu juta anak di bawah lima tahun
pada tahun 2015.12 Kematian sebelum usia lima tahun terutama karena
prematuritas dan tingkat PTB meningkat secara global. Mekanisme yang
mendasari PTL masih kurang dapat dipahami, namun identifikasi faktor
risiko PTL dapat digunakan untuk mencegah konsekuensi yang merugikan.2

Karena banyak infeksi genitourinari yang tidak menunjukkan gejala,

sehingga seringnya meremehkan pentingnya hal tersebut mungkin telah
terjadi. Peneliti baru-baru ini melakukan penelitian, pada faktor risiko yang

3
berbeda untuk PTL, di mana peneliti membuktikan hubungan infeksi yang
disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, basil Gram-
negatif, dan coryneforms dengan PTL pada wanita Mesir.13 Selain itu,
tersedia hanya beberapa penelitian yang berfokus pada kaitannya dengan
agen infeksi yang berbeda dengan PTL. Di sebagian besar penelitian ini,
hanya satu agen infeksi dalam kaitannya dengan PTB adalah diinvestigasi,
seperti Chlamydia,14 bakterial vaginosis,15 trikomoniasis,16 infeksi saluran
kemih,17 atau human papilloma virus.18

Di sini, peneliti menentukan faktor risiko demografis dan infeksi

untuk PPROM dan SPTL, menjadi jenis PTL yang memiliki hasil akhir yang
paling merugikan.

2. METODE
2.1 Kelompok Penelitian

Peneliti sebelumnya telah melakukan studi kasus-kontrol pada wanita

Mesir yang bersalin dan dirawat di Departemen Obstetri dan Ginekologi,
Rumah Sakit Kasr Al Aini, Kairo, Mesir.13 Para wanita tersebut terdaftar
selama periode 7 bulan dari Desember 2009 hingga Juni 2010. Untuk tujuan
penelitian ini, persalinan didefinisikan sebagai setidaknya tiga kontraksi
uterus dalam dilatasi serviks selama 10 menit atau 2-3 cm.19 Usia kehamilan
ditentukan berdasarkan periode menstruasi terakhir yang dikombinasikan
dengan data ultrasonografi jika ada. Populasi penelitian (kelompok PTL)
terdiri dari 72 wanita yang dirawat karena PTL (<37 minggu kehamilan): 18
(25%) kasus mengalami PPROM sementara 54 (75%) kasus mengalami PTL
dengan membran intak, yang dinamakan kelompok PTL intak. PPROM
didiagnosis berdasarkan deskripsi kedua pasien tentang kebocoran cairan dan
pengumpulan cairan ketuban di forniks posterior selama pemeriksaan
spekulum.20 Hanya 52 wanita pada PTL dengan ketentuan usia kehamilan
yang akurat. Mereka dibagi lagi menjadi kelompok SPTL (n = 31), dengan
rentang usia kehamilan dari 23+0 hingga 34 minggu +6 hari; dan mild PTL
(MPTL; n = 21), dengan rentang usia kehamilan dari 35+0 hingga 36 minggu
+6 hari.11 20 wanita lainnya dikeluarkan karena mereka memiliki usia

4
kehamilan yang diperkirakan berada pada garis batas antara kelompok MPTL
dan SPTL dan gagal memberikan estimasi akurat tentang periode menstruasi
terakhir mereka atau dari data ultrasonografi awal; dimana data ultrasonografi
yang diperoleh selama trimester ketiga tidak cukup akurat untuk penentuan
usia kehamilan yang tepat.21 Di antara kasus-kasus yang dikecualikan ini, ada
tiga kasus dari kelompok PPROM, sedangkan sisanya memiliki membran
PTL intak. Kelompok kontrol (kelompok persalinan aterm atau term labor
group [TL]) terdiri dari 45 wanita kontrol yang dirawat untuk TL tanpa
komplikasi kehamilan seperti PPROM, kontraksi prematur, atau perdarahan
vagina (≥37 minggu kehamilan). Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik
rumah sakit Kasr Al Aini (992009).

2.2 Metodelogi

Peneliti sebelumnya telah menganalisis berbagai faktor risiko yang

terkait dengan PTL. Namun, peneliti di sini mengklasifikasikan lebih lanjut
kelompok PTL menjadi PPROM dan subkelompok membran intak atau
subkelompok SPTL dan MPTL berdasarkan adanya ruptur membran dan
pada usia kehamilan, masing-masing. Peneliti menggunakan data dari
penelitian yang telah dilakukan sebelumnya dalam menganalisis faktor risiko
yang berbeda untuk subkelompok PTL.13 Penugasan setiap peserta untuk TL
atau PTL serta jenis PTL dan usia kehamilannya diberikan dalam File
Tambahan 1, http://links.lww .com/JCMA/A45.

2.3 Analisis Statistik

Pengujian dua atau lebih proporsi dilakukan dengan menggunakan uji

eksak Fisher. Nilai p berasal dari uji dua-sampel
(http://www.physics.csbsju.edu/stats/exact. html). Uji eksak Fisher
berpasangan post-hoc dilakukan dengan menggunakan paket pendamping
bahasa pemrograman R untuk memeriksa perbedaan yang signifikan antara
dua kelompok.22 Analisis uji varian digunakan untuk membandingkan data
yang berkelanjutan, seperti usia dan berat badam anatara kelompok yang
berbeda, dengan menggunakan Minitab versi 18 (Minitab Inc., State College,

5
PA, USA).23 Program ini juga digunakan untuk analisis residual untuk
memeriksa distribusi normal dari residual dan tidak adanya outlier.

Untuk meringkas hubungan hasil dan paparan (variabel), dalam studi

kasus-kontrol peneliti, satu-satunya ukuran asosiasi yang dapat diperkirakan
adalah rasio odds (OR), dengan menggunakan regresi logistik, di mana
ukuran risiko lainnya (risiko relatif atau absolut) tidak dapat diperkirakan
karena metode pengambilan sampel.24 Peneliti awalnya melakukan analisis
logistik univariat untuk menentukan prediktor signifikan PPROM, membran
intak PTL, SPTL, dan MPTL, menggunakan real statistic resource pack
dalam program Excel.25 Semua prediktor signifikan pada nilai p kurang dari
0,050 kemudian dimasukkan dalam model regresi logistik multivariat.26
Eliminasi kebelakang kemudian digunakan untuk menghilangkan prediktor
yang tidak signifikan satu per satu sampai semua prediktor memiliki nilai p
kurang dari 0,050, maka kita tidak akan menghilangkan prediktor apapun dan
model saat ini akan jadilah model pas terbaik peneliti.26

Regresi logistik nominal diterapkan untuk menentukan prediktor

signifikan PPROM dan PTL membran intak (hasil tidak memiliki urutan
secara alami), sedangkan regresi logistik ordinal diterapkan untuk
menentukan prediktor signifikan SPTL dan MPTL (hasil memiliki urutan).
Regresi logistik nominal dan ordinal dilakukan dengan menggunakan
Minitab 18.23 Semua kasus dengan nilai yang hilang tidak dimasukkan dalam
analisis kami. Jumlah kasus yang hilang, dalam setiap model, diberikan dalam
file Tambahan 2, http://links.lww.com/JCMA/A45.

3. Hasil
3.1 Deteksi Berbagai Faktor dalam PPROM, Kelompok PTL
Membran Intak dan TL
3.1.1 Karakteristik Demografi, Riwayat Kehamilan, Komplikasi Medis,
dan Pemeriksaan Spekulum

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara ketiga kelompok dalam

rata-rata usia, berat badan, atau tinggi badan (data tidak ditampilkan), tetapi
wanita berusia kurang dari 20 tahun lebih sering terjadi pada kelompok PTL

6
membran intak (30,8%) dibandingkan dengan kelompok kontrol TL (9,1%)
(p = 0,0342; Tabel 1). Riwayat aborsi sebelumnya secara signifikan lebih
umum pada kedua kelompok PTL membran intak dan PPROM dibandingkan
pada kelompok TL (p = 0,0184 untuk kedua perbandingan; Tabel 1).
Pendarahan vagina berat selama kehamilan saat ini secara signifikan lebih
terdeteksi pada kelompok PPROM dibandingkan kelompok TL (p = 0,0465;
Tabel 1). Juga, hanya kelompok PPROM yang menunjukkan lebih banyak
wanita dengan pH vagina > 5 dibandingkan kelompok TL (p = 0,0104; Tabel
1).

Tabel 1
Perbandingan karakter demografi, riwayat kehamilan, perdarahan pervaginam,
dan hasil pemeriksaan spekulum pada wanita PTL membran intak, PPROM, dan
TL.
Nilai p yang
disesuaikan
(perbandingan
PTL
TL berpasangan dengan
Karakteristik membran PPROM p
(Kontrol) TL)
intak
PTL
membran PPROM
intak
Karakteristik demografi (Angka dengan karakteristik/jumlah total) (%)
16/52 5/18
Usia<20 tahun 4/44 (9.1) 0.024 0.0342 0.1590
(30.8) (27.8)
5/18
Ras Hitam 2/45 (4.4) 4/53 (7.6) 0.024 0.6840 0.0507
(27.8)
Riwayat kehamilan (Karakteristik jumlah / total jumlah) (%)
Riwayat PTB
5/31 2/12
kecuali pada 0/31 (0) 0.044 0.11 0.11
(16.1) (16.7)
primigravida
Riwayat aborsi
11/31 5/12
kecuali pada 2/31 (6.5) 0.006 0.0184 0.0184
(35.5) (41.7)
primigravida

7
 Perdarahan
1/44 (2.3) 6/50 (12) 4/16 (25) 0.028 0.173 0.0465
vagina berat
Pemeriksaan Spekulum (Karakteristik jumlah / total jumlah) (%)
Tanda lain
infeksi (Contoh 4/18
1/41 (2.4) 4/47 (8.5) 0.042 0.366 0.0804
: Eritema, (22.2)
erupsi)
pH Vagina ≤ 24/43 20/46 7/17
4.5 (55.8) (43.5 (41.2)
18/43 19/46 4/17
pH Vagina = 5 0.016 0.144 0.0104
(41.9) (41.3 (23.5)
7/46 6/17
pH Vagina > 5 1/43 (2.3)
(15.2) (35.3)
Tes Whiff 13/18
11/44 (25) 24/48 (50) 0.001 0.0273 0.00345
Positif (72.2)
PPROM = Preterm Premature Rupture of Membrane, PTB = Preterm Birth, PTL =
Preterm Labor, TL = Term Labor

Tes Whiff positif secara signifikan lebih terdeteksi pada kelompok

PTL membran intak dan PPROM dibandingkan kelompok TL (p = 0,0273
dan 0,00345, masing-masing; Tabel 1). Karakteristik demografi lainnya,
komplikasi medis dan hasil pemeriksaan spekulum tidak berbeda nyata antara
kelompok PPROM, kelompok PTL membran intak dan kelompok TL. Juga,
tidak ada perbedaan signifikan yang terdeteksi antara proporsi nulipara,
parous, primigravida (data tidak ditampilkan) atau mereka yang memiliki
PTB sebelumnya tidak termasuk primigravida di antara wanita PTL, PPROM
dan TL membran utuh (Tabel 1).

3.1.2 Mikrobiologi
3.1.2.1 Identifikasi Mikroorganisme Vagina dan Pewarnaan Gram dari
Apusan Vagina

Neisseria gonorrhoeae dan Mycoplasma genitalium tidak terdeteksi;

dengan demikian, mereka tidak dianggap. Isolasi Chlamydia trachomatis,
Trichomonas vaginalis, grup B streptokokus (GBS), Ureaplasma dan
Mycoplasma hominis tidak berbeda secara signifikan antara ketiga kelompok

8
(data tidak ditampilkan). Pertumbuhan berat organisme vagina pada agar
darah domba atau sheep blood agar (SBA) lebih signifikan terdeteksi pada
kelompok PTL membran intak (p = 0,0129), tetapi tidak ketika lactobacilli
dikeluarkan, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2. Hanya pertumbuhan
berat coryneforms yang secara signifikan dikaitkan dengan kelompok PTL
dengan membran intak dan PPROM dibandingkan dengan kelompok TL (p =
0,0077 untuk kedua perbandingan; Tabel 2). Deteksi basil Gram-negatif
hanya berbeda secara signifikan antara kelompok PTL membran intak dan TL
ketika mempertimbangkan adanya pertumbuhan apapun dan tidak hanya
pertumbuhan berat (p = 0,0474; Tabel 2).

Tabel 2
Perbandingan karakteristik mikrobiologikal pada wanita PTL membran intak,
PPROM, dan TL.
Karakteristik TL PTL PPROM p Nilai p yang
(Kontrol) membran disesuaikan
intak (perbandingan
berpasangan dengan
TL)
PTL PPROM
membran
intak
Infeksi Vagina
Pertumbuhan 13/45 32/54 6/18 0.007 0.0129 0.767
berat pada (28.9 (59.3) (33.3)
SBA*
Pertumbuhan 11/45 22/54 4/18 0.163 NA 0.0507
bert pada SBA (24.4) (40.7) (22.2)
kecuali
lactobacillia
Pertumbuhan 0/45 (0) 9/54 4/18 0.002 0.0077 0.0077
berat (16.7) (22.2)
b
Coryneform
Pertumbuhan 17/45 34/54 (63) 9/18 (50) 0.04 0.0474 0.409
Basil Gram- (37.78)
Negatif pada
banyak lapisan

9
 Infeksi Traktus Urinary
Basil Gram- 0/45 (0) 7/54 2/18 0.021 0.0447 0.117
negatif (12.96) (11.1)
PPROM = Preterm Premature Rupture of Membrane
PTB = Preterm Birth
PTL = Preterm Labor
TL = Term Labor
a
Kehadiran dari karakteristik pertumbuhan pada lapisan ke 3 atau 4
b
Coryneform : Brevibacterium spp. (group B) pada 9 kasus, Arcanobacterium pyogenes,
Acinetobacter calcoaceticus, dan Corynebacterium minutissimum masing masing satu
kasus dan campuran Brevibacterium spp.
(group B) dan C. minutissimum pada satu kasus

Pertumbuhan yang lebih berat dari organisme lainnya teridentifikasi

pada SBA dan pertumbuhan lactobacilli pada agar Rogosa tidak berbeda
nyata di antara ketiga kelompok (data tidak ditampilkan). Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara wanita PTL membran intak, PPROM, dan
TL dengan adanya kehadiran sel petunjuk, penilaian vagina, atau vaginosis
bakteri yang didiagnosis dengan kriteria Amsel (data tidak ditampilkan).

3.1.2.2 Infeksi traktur urinari

Jumlah koloni sampel urin dan semua uropatogen yang terdeteksi

sebanding di antara ketiga kelompok (data tidak ditampilkan). Namun, ISK
basil Gram-negatif secara signifikan lebih terdeteksi pada kelompok PTL
membran intak dibandingkan pada kelompok TL (p = 0,0447; Tabel 2).

3.1.3 Odd Ratio

Model multivariat terakhir mengidentifikasi riwayat aborsi, riwayat

perdarahan vagina berat, dan peningkatan pH vagina sebagai prediktor
signifikan PPROM. Namun, usia kurang dari 20 tahun, riwayat aborsi, adanya
pertumbuhan berat organisme vagina dan setiap pertumbuhan basil Gram-
negatif diidentifikasi sebagai prediktor signifikan PTL membran utuh (Tabel
3). Model akhir ini memiliki nilai p yang baik untuk uji goodness-of-fit yang

10
dilakukan dengan Minitab 18 dan disediakan dalam file Tambahan 2,
http://links.lww.com/JCMA/A45.23

Riwayat aborsi meningkatkan risiko PPROM tujuh kali lipat

dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat tersebut (OR = 7,68, 95% CI =
1,04-56,95; Tabel 3); namun, risiko ini menurun menjadi lima kali lipat untuk
PTL membran intak untuk perbandingan yang sama (OR=5,76, 95% CI =
1,03-32,12; Tabel 3). Setiap satu langkah peningkatan pH vagina di atas 4,5
dikaitkan dengan lebih dari empat kali lipat peningkatan risiko PPROM (OR
= 4,71, 95% CI = 1,43-15,46; Tabel 3). Wanita dengan perdarahan
pervaginam berat memiliki peningkatan lebih dari 14 kali lipat dalam risiko
PPROM dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat tersebut (OR = 14,69,
95% CI = 1,22-177,49; Tabel 3).

Tabel 3
Hasil Regresi Logistik Sebagai Prediktor dari PPROM dan PTL Membran Intak pada Wanita
PTL
PPROM membran
P P
OR sesuai intak OR sesuai
Prediktor p yang p yang
OR tidak (95% CI) OR tidak (95% CI)
sesuai sesuai
sesuai sesuai
(95% CI) (95% CI)
Usia < 20 tahun
Tidak 1 0.07 1 0.197 1 0.014 1 0.014
(Reference) (Reference) (Reference) (Reference)
Ya 3.85 (0.9- 3.08 (0.56- 4.44 (1.36- 5.24 (1.40-
16.5) 17.02) 14.53) 19.63)
Ras Hitam
Tidak Hitam 1 0.02 1 0.53
(Reference) (Reference)
Hitam 8.27 (1.43- 1.76 (0.31-
47.74) 10.1)
Riwayat Aborsi
Tidak 1 0.01 1 0.046 1 0.01 1 0.046
(Reference) (Reference) (Reference) (Reference)
Ya 10.36 7.68 (1.04- 7.98 (1.59- 5.76 (1.03-
(1.65- 56.95) 39.93) 32.12)
64.94)
Perdarahan berat
Tidak 1 0.02 1 0.036 1 0.11 1 0.218
(Reference) (Reference) (Reference) (Reference)

11
 Ya 14.33 14.69 5.86(0.68- 4.56 (0.41-
(1.46- (1.22- 50.76) 51.05)
140.53) 177.49)
Tanda infeksi (Eritema, erupsi) selain vaginal discharge
Tidak 1 0.04 1 0.25
(Reference) (Reference)
Ya 11.43 3.72(0.4-
(1.18- 34.72)
111.09)
pH Vagina 4.4 (1.49- 0.007 4.71 (1.43- 0.011 2.86 (1.04- 0.04 2.74 (0.91- 0.073
12.98) 15.46) 7.88) 8.27)
Tes Whiff
Negatif 1 0.001 1 0.02
(Reference) (Reference)
Positif 7.8 (2.26- 3 (1.24-
26.86) 7.28)
Infeksi Mycoplasma hominis
Negatif 1 0.03 1 0.08
(Reference) (Reference)
Positif 12.57 (1.3- 6.55 (0.77-
121.97) 55.43
Pertumbuhan berat SBA
Tidak 1 0.73 1 0.81 1 0.003 1 0.038
(Reference) (Reference) (Reference) (Reference)
Ya 1.23 (0.38- 1.19 (0.29- 3.58 (1.54- 2.93 (1.06-
3.98) 4.87) 8.32) 8.07)
Pertumbuhan basil Gram-Negatif pada banyak lapisan
Tidak 1 0.38 1 0.39 1 0.003 1 0.049
(Reference) (Reference) (Reference) (Reference)
Ya 1.65 (0.55- 1.81 (0.47- 2.8 (1.24- 2.75 (1.00-
4.96) 7.06) 6.34) 7.52)
Baseline odds 0.00006 0.0017
(exponentiated
intercept)
OR = odds ratio; PPROM = preterm premature rupture of membranes; PTL = preterm labor; SBA = sheep blood
agar; TL = term labor.

Adanya pertumbuhan berat dari organisme vagina dikaitkan dengan

sekitar tiga kali peningkatan risiko PTL membran intak dibandingkan dengan
kelompok tanpa pertumbuhan tersebut (OR = 2,93, 95% CI = 1,06-8,07;
Tabel 3), sementara pertumbuhan apapun dari basil Gram-negatif dikaitkan
dengan lebih dari dua kali lipat peningkatan risiko PTL membran intak (OR
= 2,75, 95% CI = 1,00-7,52; Tabel 3). Mereka yang berusia kurang dari 20
tahun mengalami peningkatan lebih dari lima kali lipat dalam risiko PTL

12
membran utuh dibandingkan dengan wanita yang berusia lebih dari 20 tahun
(OR = 5,24, 95% CI = 1,40-1963; Tabel 3).

3.2 Deteksi Berbagai Faktor dalam Grup SPTL, MPTL, dan TL

3. 2.1 Karakteristik Demografi, Riwayat Kehamilan, Komplikasi Medis,
dan Pemeriksaan Spekulum

Tidak ada perbedaan signifikan yang terdeteksi di antara ketiga

kelompok dalam rata-rata usia, berat badan, atau tinggi badan. Juga,
karakteristik demografi lainnya tidak berbeda secara signifikan di antara
ketiga kelompok (data tidak ditampilkan).

Kedua PTB sebelumnya dan aborsi sebelumnya tidak termasuk

primigravida secara signifikan lebih umum pada kelompok SPTL
dibandingkan dengan kelompok TL (p = 0,0198 dan 0,00528, masing-
masing; Tabel 4). Namun, proporsi wanita nulipara, parous, atau primigravida
tidak berbeda secara signifikan di antara ketiga kelompok. Pendarahan vagina
berat selama kehamilan saat ini tidak berbeda secara signifikan di antara
ketiga kelompok (Tabel 4). Komplikasi medis lainnya tidak berbeda secara
signifikan antara ketiga kelompok (data tidak ditampilkan). pH vagina >5 dan
uji Whiff positif secara signifikan lebih terdeteksi pada kelompok SPTL
dibandingkan kelompok TL (p = 0,0109 dan 0,014, masing-masing; Tabel 4).
Namun, hasil pemeriksaan spekulum lainnya tidak berbeda nyata di antara
ketiga kelompok (data tidak ditampilkan).

Tabel 4
Perbandingan Karakter Demografi, Riwayat Kehamilan, Perdarahan Pervaginam,
Dan Hasil Pemeriksaan Spekulum Pada Wanita SPTL, MPTL dan TL.
Nilai p yang
disesuaikan
TL (perbandingan
Karakteristik SPTL MPTL p
(Kontrol) berpasangan
dengan TL)
STPL MPTL
Karakteristik demografi (Angka dengan karakteristik/jumlah total) (%)
Usia<20 tahun 4/44 (9.1) 9/30 (30) 6/20 (30) 0.034 0.088 0.088

13
 Riwayat kehamilan (Karakteristik jumlah / total jumlah) (%)
Satu Parous atau 31/45 16/31 9/21
lebih (68.9) (51.6) (42.9)
Nullipara 0/45(0) 4/31 2/21 (9.5) 0.044 0.0525 0.0525
(12.9)
Primigravida 14/45 11/31 10/21 0.028 0.173 0.0465
(31.1) (35.5) (47.6)
Riwayat PTB 0/31 (0) 5/20 (25) 2/11 0.006 0.0198 0.0958
kecuali pada (18.2)
primigravida
Riwayat aborsi 2/31 (6.5) 9/20 (45) 3/11 0.004 0.00528 0.154
kecuali pada (27.3)
primigravida
Perdarahan vagina 1/44 (2.3) 4/27 4/20 (20) 0.025 0.0982 0.090
berat (14.8)
Pemeriksaan Spekulum (Karakteristik jumlah / total jumlah) (%)
pH Vagina ≤ 4.5 24/43 12/24 6/20 (30)
(55.8) (50)
pH Vagina = 5 18/43 5/24 11/20 0.005 0.0109 0.0741
(41.9) (20.8) (55)
pH Vagina > 5 1/43 (2.3) 7/24 3/20 (15)
(29.2)
Tes Whiff Positif 11/44 (25) 16/26 9/20 (45) 0.01 0.014 0.222
(61.5)
MPTL = mild preterm labor; PTB = preterm birth; SPTL = severe preterm labor; TL =
term labor.

3. 2.2 Mikrobiologi
3. 2.2.1Identifikasi Mikroorganisme Vagina dan Pewarnaan Gram dari
Apusan Vagina

Infeksi T vaginalis, GBS, Ureaplasma dan M. hominis tidak

berhubungan secara bermakna dengan salah satu kelompok ini (Tabel 5).

14
Tabel 5
Perbandingan Karakteristik Mikroiologikal pada Wanita SPTL, MPTLdan TL.
Nilai p yang
disesuaikan
TL (perbandingan
Karakteristik SPTL MPTL p
(Kontrol) berpasangan
dengan TL)
STPL MPTL
Infeksi vagina
Mycoplasma 1/45 (2.22) 3/31 (9.68) 4/21 (19.05) 0.049 0.42 0.097

hominis
Pertumbuhsn berat 13/45 (28.9) 19/31 (61.3) 8/21 (38.1) 0.019 0.0264 0.572

pada SBA*
Pertumbuhan bert 11/45 (24.4) 12/31 (38.7) 6/21 (28.6) 0.3885 0.0013

pada SBA kecuali

lactobacillia
Pertumbuhan berat 0/45 (0) 8/31 (25.8) 4/21 (19.05) 0.0005 0.0013 0.0124

Coryneformb
Jumlah bakteri urine (CFU/ml)
<103 42/45 (93.34) 24/31 17/21
(77.42) (80.95)
≥ 10 - < 10
3 4 2/45 (4.44) 0/31 (0) 2/21 (9.52) 0.037 0.0366 0.342

≥ 104 - < 105 1/45 (2.22) 3/31 (9.68) 1/21 (4.76)

≥ 10 5 0/45 (0) 4/31 (12.9) 1/21 (4.76)

Infeksi traktus 0/45 (0) 4/31 (12.9) 3/21 (14.29) 0.017 0.0436 0.0436

urinari Basil Gram-

Negatif
MPTL = mild preterm labor; SBA = sheep blood agar; SPTL = severe preterm labor;
TL = term labor; UTI = urinary tract infection.
a
Kehadiran dari karakteristik pertumbuhan pada lapisan ke 3 atau 4
b
Coryneforms: Brevibacterium spp. (group B) in pada 8 kasus, Arcanobacterium
pyogenes, Acinetobacter calcoaceticus, dan Corynebacterium minutissimum satu pada
masing masing kasus dan campuran Brevibacterium spp.(group B) dan Corynebacterium
minutissimum pada satu kasus..

15
 Pertumbuhan berat organisme vagina pada SBA hanya lebih
signifikan terdeteksi pada kelompok SPTL dibandingkan kelompok TL (p =
0,0264; Tabel 5), tetapi tidak ketika lactobacilli dikeluarkan. Hanya
pertumbuhan berat dari coryneforms yang secara signifikan lebih terdeteksi
pada wanita SPTL dan MPTL dibandingkan pada wanita TL (p = 0,00125
dan 0,0124, masing-masing; Tabel 5). Pertumbuhan berat organisme lain
yang teridentifikasi pada SBA dan pertumbuhan lactobacilli pada agar
Rogosa tidak berbeda nyata di antara ketiga kelompok (data tidak
ditampilkan). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara wanita SPTL,
MPTL, dan TL dengan adanya sel petunjuk, tingkat vagina, atau vaginosis
bakteri yang didiagnosis dengan kriteria Amsel (data tidak ditampilkan).

3. 2.2.2Infeksi Traktus Urinari

Hanya infeksi saluran kemih dengan jumlah mikroba 105 CFU/ml

yang secara signifikan lebih umum terjadi pada kelompok SPTL
dibandingkan pada kelompok kontrol (TL) (p = 0,0366; Tabel 5). Semua
uropatogen yang diidentifikasi tidak berbeda secara signifikan antara
kelompok SPTL, MPTL, dan TL (data tidak ditampilkan). Ketika
mengelompokkan uropatogen, hanya ISK basil Gram-negatif yang secara
signifikan lebih umum pada wanita SPTL dan MPTL dibandingkan pada
wanita TL (p = 0,0436 untuk kedua perbandingan; Tabel 5).

3. 2.3 Odds ratios

Model multivariat terakhir mengidentifikasi usia kurang dari 20

tahun, riwayat aborsi, pH vagina, dan pertumbuhan berat dari organisme
vagina sebagai prediktor signifikan SPTL dan MPTL. Fungsi tautan gompit
digunakan karena memberikan nilai p terbaik untuk uji kesesuaian yang
dilakukan dengan Minitab 18 dan disediakan dalam file Tambahan 2,
http://links.lww.com/JCMA/A45.23

Wanita berusia kurang dari 20 tahun memiliki peningkatan risiko

SPTL (atau SPTL dan MPTL) lebih dari tiga kali lipat dibandingkan dengan
wanita yang berusia lebih dari 20 tahun (OR = 3,21, 95% CI = 1,59-6,44;

16
Tabel 6) . Wanita dengan riwayat aborsi juga mengalami peningkatan risiko
SPTL (atau SPTL dan MPTL) lebih dari tiga kali lipat dibandingkan dengan
wanita yang tidak memiliki riwayat tersebut (OR = 3,87, 95% CI = 1,73-8,64;
Tabel 6).

Saat pH vagina meningkat, wanita lebih mungkin mengalami SPTL.

Setiap satu langkah peningkatan pH vagina, di atas 4,5 dikaitkan dengan 56%
peningkatan kemungkinan SPTL (atau SPTL dan MPTL) daripada TL (OR =
1,56, 95% CI = 1,05-2,33; Tabel 6). Kehadiran pertumbuhan organisme
vagina yang berat dikaitkan dengan sekitar tiga kali peningkatan risiko SPTL
(atau SPTL dan MPTL) dibandingkan dengan wanita tanpa pertumbuhan
tersebut (OR = 2,78, 95% CI = 1,46-5,27; Tabel 6).

4. Diskusi
Beberapa prediktor diidentifikasi, dalam model akhir, untuk berbagai
subtipe PTL yang dipelajari. Hubungan usia kurang dari 20 tahun dengan
SPTL dan PTL membran intak telah dilaporkan sebelumnya.1,27 Hal ini
mungkin disebabkan oleh pertumbuhan fisik ibu yang tidak lengkap dan
malnutrisi relatif.28 Di sisi lain, PPROM tidak terkait dengan usia kurang dari
20 tahun. Kurangnya hubungan antara PPROM dan usia kurang dari 20 tahun
telah dijelaskan sebelumnya.1,5,8
Kami mendeteksi hubungan antara aborsi sebelumnya dan semua
kategori PTL. Hubungan ini telah dijelaskan sebelumnya.5,6,10 Wanita dengan
riwayat aborsi sebelumnya dapat memiliki risiko PTB berikutnya melalui
perawatan medis yang mereka terima, misalnya, antibiotik profilaksis yang
menyebabkan perubahan mikroflora vagina atau kerusakan mekanis serviks
oleh uterus. kuretase dalam prosedur aborsi.29 Namun, tidak ada hubungan
yang tercatat antara riwayat PTB dan PPROM, meskipun telah dilaporkan
sebelumnya.8 Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam desain
penelitian atau sedikitnya jumlah wanita dalam kelompok PPROM yang
memiliki riwayat kehamilan sebelumnya. PTB (dua kasus).
Sesuai dengan penelitian sebelumnya, perdarahan vagina yang intens
dikaitkan dengan PPROM.6,8 Hubungan antara perdarahan vagina dan PTL

17
mungkin disebabkan oleh produksi trombin, yang merangsang kontraksi
uterus serta aktivitas proteolitik yang dapat menyebabkan PPROM.4
Peningkatan pH vagina secara signifikan terkait dengan semua bentuk
PTL, kecuali PTL membran intak, mirip dengan hasil dari penelitian
sebelumnya. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa peningkatan pH adalah tanda
peradangan atau infeksi yang disebabkan oleh flora vagina yang abnormal
dengan PTL berikutnya.30 Hal ini menyoroti pentingnya pengukuran pH
vagina sebagai salah satu protokol degan biaya rendah, teknologi rendah, dan
aman yang berlaku. untuk wanita dalam pengaturan sumber daya rendah,
untuk skrining awal kemungkinan PTL dan akibatnya mengurangi tingkat
kelahiran prematur. 31
Mikrobiota vagina sehat yang seimbang (dengan lactobacilli atau
tidak) melindungi dari infeksi asenden dan prematuritas32; oleh karena itu,
flora vagina yang terganggu, yang dimanifestasikan oleh pertumbuhan
organisme vagina yang banyak pada SBA, dikaitkan dengan semua subtipe
PTL kecuali PPROM. Kurangnya hubungan antara PPROM dan
pertumbuhan berat organisme vagina pada SBA mungkin karena ukuran
sampel kecil PPROM dalam penelitian kami atau spesies anaerob
bertanggung jawab atas dysbiosis vagina, yang tidak dapat dideteksi oleh
pertumbuhan aerobik pada SBA.
Berbeda dengan efek perlindungan lactobacilli yang dilaporkan
sebelumnya,33,34 lactobacilli vagina yang terdeteksi pada kelompok PTL
termasuk Lactobacillus iners yang hanya dapat dideteksi pada agar darah. L.
iners meningkatkan risiko konversi dari flora normal menjadi abnormal
dengan infeksi asendens berikutnya dan PTB.32 Ia tidak dapat mensintesis
asam laktat31 dan hanya beberapa rantai yang dapat menghasilkan H2 O2 . 35
Akibatnya, spesies Lactobacillus ini tidak memiliki efek perlindungan normal
dari lactobacillus.
Deteksi basil Gram-negatif dikaitkan dengan PTL membran intak
ketika setiap pertumbuhan (apakah berat atau tidak) digunakan dalam analisis
statistik. Basil gram negatif adalah patogen plasenta penting yang
bertanggung jawab atas korioamnionitis subklinis dan PTB.11,36

18
 Usia lebih dari 35 tahun dilaporkan sebelumnya terkait dengan PTL
tetapi tidak dalam penelitian kami.6 Hal ini mungkin disebabkan oleh
rendahnya jumlah wanita berusia lebih dari 35 tahun (enam wanita) yang
diuji.
Jelas bahwa prediksi dan pengelolaan faktor risiko PPROM dan SPTL
sangat diperlukan. SPTL dikaitkan dengan hasil yang lebih merugikan
daripada MPTL,10 juga morbiditas ibu dan bayi dari PPROM secara
signifikan lebih jelas ketika terjadi pada kasus SPTL.19 Dalam penelitian
kami, hampir setengah dari peserta PPROM (tujuh dari 15 kasus PPROM
dengan diketahui secara akurat usia kehamilan) dengan tipe SPTL dan lebih
rentan terhadap efek samping.
Penelitian ini memiliki keterbatasan ukuran sampel yang kecil pada
subkelompok yang diuji, terutama pada kelompok PPROM. Ini dapat
berdampak negatif pada kekuatan statistik pengumpulan kasus. Namun,
desain penelitian ini memiliki kekuatan statistik yang dapat diterima untuk
OR besar. Selain itu, ini hanya studi percontohan untuk mendeteksi berbagai
faktor yang mungkin terkait dengan bentuk PTL yang paling berisiko
(PPROM dan SPTL). Studi lain diperlukan untuk mengkonfirmasi lebih
lanjut hubungan ini, dengan setiap faktor yang terdeteksi, pada populasi yang
lebih besar.
Kesimpulannya, beberapa faktor dikaitkan dengan subtipe PTL yang
lebih berbahaya. Hampir semua faktor ini terkait dengan infeksi kecuali
berusia kurang dari 20 tahun, yang menyoroti bahaya infeksi sebagai faktor
utama penyebab PTL. Pengendalian infeksi selama aborsi atau persalinan
sangat diperlukan untuk menghindari efek buruk pada kehamilan berikutnya.
Wanita harus diskrining untuk infeksi genitourinari selama perawatan
prenatal dan antenatal, karena banyak dari infeksi ini tidak menunjukkan
gejala. Mereka harus diobati dengan obat yang sesuai sebelum kerusakan
fetomaternal terjadi. Mengukur pH vagina dapat digunakan untuk
memprediksi wanita yang berisiko PTL sebelum dirujuk ke pusat perawatan
prenatal yang lebih maju, di mana skrining untuk infeksi ini mungkin tidak

19
dapat dilakukan di rangkaian sumber daya rendah atau ketika peralatan mahal
diperlukan (PCR untuk beberapa infeksi).

LAMPIRAN A. DATA TAMBAHAN

Data tambahan yang terkait dengan artikel ini dapat ditemukan di
http://doi.org/ 10.1097/JCMA.0000000000000243.

20
 CRITICAL APPRAISAL
No. Kriteria
1. Judul : Judul jurnal telaah ini adalah “Faktor Risiko
yang Berkaitan dengan Persalinan Premature,
Berfokus pada Ketuban Pecah Dini dan
Persalinan Premature Berat”. yang dimuat
singkat dan jelas.
2. Pengarang : Alaa El-Dien M.S. Hosnya, Mohsen N. Fakhryb,
Waleed El-khayatc, Mona T. Kashefa,*
3. Waktu Publikasi : 17 November 2019
4. Dipublikasi oleh : Journal of Chinese Medical Association
5. Abstrak : Abstrak dalam jurnal ini memuat isi jurnal yang
ditulis secara singkat dan jelas, dengan jumlah
kata yang tidak lebih dari 250 kata.
6. Desain Penelitian : Jurnal ini menggunakan desain penelitian Studi
Kasus-Kontrol.
7. Tempat Penelitian : Penelitian dilaksanakan di Departemen Obstetri
dan Ginekologi, di Rumah Sakit Kasr Al Aini,
Cairo Mesir.
8. Sampel Penelitian : Penelitian dilakukan pada 117 wanita terdaftar
tanpa risiko medis yang diketahui untuk PTL.
9. Hasil Penelitian : Hasil dari model nominal multivariat
mengidentifikasi riwayat aborsi, riwayat
perdarahan vagina yang berat, dan peningkatan
pH vagina yang merupakan prediktor signifikan
dari PPROM. Model yang sama mengidentifikasi
usia < 20 tahun, riwayat aborsi, adanya
pertumbuhan organisme vagina yang berat, dan
setiap pertumbuhan basil Gram-negatif sebagai
prediktor signifikan dari PTL membran utuh.
Hasil dari model ordinal multivariat
mengidentifikasi usia < 20 tahun, riwayat aborsi,

21
 pH vagina, dan pertumbuhan organisme vagina
yang berat sebagai prediktor signifikan dari SPTL
dan MPTL.
10. Ucapan : Pada jurnal ini tidak ada ucapan terimakasih.
Terimakasih

22
 TELAAH JURNAL METODE PICO-VIA
PICO
1. Population
Jurnal ini merupakan Jurnal Penelitian dengan metode
penelitian Case-control Study (jenis jurnal penelitian observasional
yang membandingkan variable kontrol dengan variable kasus).
2. Intervention
Tidak terdapat intervensi yang dilakukan karena bukan
merupakan jurnal penelitian.
3. Comparison
Penulis melakukan perbandingan variabel kelompok kontrol
(n = 45) memiliki persalinan aterm (≥37 minggu kehamilan),
sedangkan kelompok kasus (n = 72) dengan PTL (<37 minggu
kehamilan). Kelompok PTL dibagi lagi menjadi kelompok dengan
PPROM (n = 18) dan kelompok dengan membran yang masih melekat
(utuh) (n = 54). Lima puluh dua wanita PTL, dengan usia kehamilan
yang akurat, dibagi lagi menjadi SPTL (n = 31, 34 minggu kehamilan)
dan mild preterm labor atau persalinan prematur ringan (MPTL; n =
21, 35-36 minggu kehamilan). Semua kelompok diperiksa untuk
karakteristik demografi yang berbeda, riwayat obstetri, tanda klinis,
vagina dan infeksi saluran kemih. Regresi logistik nominal diterapkan
untuk menyelidiki variabel signifikan yang terkait dengan PPROM
dan PTL membran utuh, sedangkan regresi logistik ordinal digunakan
untuk memperkirakan variabel signifikan yang terkait dengan SPTL
dan MPTL
4. Outcome
Artikel ini memberikan gambaran faktor risiko yang berkaitan
dengan persalinan premature, berfokus pada ketuban pecah dini dan
persalinan premature berat, kepada klinisi agar menghindari
komplikasi yang mungkin terjadi. Seperti Pengendalian infeksi
selama aborsi atau persalinan sangat diperlukan untuk menghindari
efek buruk pada kehamilan berikutnya. Wanita harus diskrining untuk

23
infeksi genitourinari selama perawatan prenatal dan antenatal, karena
banyak dari infeksi ini tidak menunjukkan gejala. Mereka harus
diobati dengan obat yang sesuai sebelum kerusakan fetomaternal
terjadi. Mengukur pH vagina dapat digunakan untuk memprediksi
wanita yang berisiko PTL sebelum dirujuk ke pusat perawatan
prenatal yang lebih maju, di mana skrining untuk infeksi ini mungkin
tidak dapat dilakukan di rangkaian sumber daya rendah atau ketika
peralatan mahal diperlukan (PCR untuk beberapa infeksi).

24
VIA
VALIDITAS
Jurnal ini merupakan jurnal penelitian observasional dengan desain
studi kasus-kontrol yang valid karena dilengkapi dengan identitas jurnal yang
lengkap dan telah tercantum nomor ISSN serta adanya alamat korespondensi.
Jurnal ini merupakan jurnal penelitian yang membahas tentang faktor risiko
yang berkaitan dengan persalinan premature, berfokus pada ketuban pecah
dini dan persalinan premature berat

IMPORTANCE
Jurnal ini merupakan jurnal yang menjelaskan tentang faktor risiko
yang berkaitan dengan persalinan premature, berfokus pada ketuban pecah
dini dan persalinan premature berat, sehingga jurnal ini sangat penting untuk
dipelajari, karena dapat menjelaskan data hubugan faktor risiko pada ketuban
pecah dini dan persalinan premature.

APLIKABILITAS
Aplikabilitas dari jurnal ini sangat berperan sebagai panduan bagi
klinisi atau dokter dalam menskring kemungkinan terjadinya persalinan
premature serta ketuban pecah dini dan persalinan premature berat. Hal
tersebut dikarenakan jurnal ini menjelaskan faktor risikonya dalam hubungan
kasus berdasarkan hasil penelitian.

25
Kelebihan Peneletian

1. Jurnal ini merupakan jurnal penelitian observasional sebagai suatu

panduan bagi klinisi atau dokter yang menjelaskan secara rinci
tentang faktor risiko yang berkaitan dengan persalinan premature,
berfokus pada ketuban pecah dini dan persalinan premature berat
2. Jurnal disajikan dalam bahasa yang mudah untuk dipahami.

Kekurangan Penelitian

1. Pada jurnal ini juga masih menggunakan referensi di atas 10 tahun.

26