Referat

Vaginal Progesterone sama efektif dengan cervical

cerclage untuk mencegah persalinan preterm pada
ibu dengan hamil tunggal, riwayat persalinan
spontan preterm dan serviks pendek: perbandingan
meta-analisis indirek terbaru

Irfan Abdurraafi
20174011109
 Apa tujuan dari journal ini?
 Membandingkan manfaat dari vaginal progesterone dan cerclage dalam
mencegah kelahiran preterm dan efek buruk perinatal pada wanita hamil
tunggal, riwayat persalinan spontan premature dan serviks yang pendek saat
trimester 2 pada pemeriksaan usg.
 Kata Kunci
 Vaginal progesterone dan cerclage keduanya berhubungan dengan penurunan
risiko persalinan premature saat usia kehamilan <35 minggu dan <32 minggu
dan morbiditas/mortalistas perinatal secara signifikan dibandingkan dengan
placebo/tanpa tindakan.
 Apa nilai tambah journal ini dari yang sudah diketahui sebelumnya?
 Journal ini menguatkan bahwa vaginal progesterone dan cerclage keduanya
setara efekteif dalam mencegah persalinan preterm dan meningkatkan luaran
perinatal pada wanita dengan hamil tunggal, riwayat persalinan preterm dan
serviks pendek pada pemeriksaan usg. Hasil journal ini seharusnya bisa
mengubah guidline pada beberapa center rumah sakit yang hanya
merekomendasikan cerclage pada pasien dengan karakteristik yang sama
dengan journal ini. Vaginal progesterone merupakan tatalaksana farmakologi
alternatif yang tidak membutuhkan tindakan anastesi dan operasi.
 Latar Belakang

 Di dunia, sebanyak 11.1% dari persalinan pada tahun 2010 terjadi preterm
(14.9 juta bayi). Di US, persalinan Preterm mengalami penurunan secara stabil
sejak 2007-2014. Tahun 2016, kejadian persalinan preterm meningkat 9.85%,
peningkatan 2% sejak 2015 dan terus meningkat pada tahun berikutnya.
Latar Belakang, cont..

 Banyak teori mengenai penyebab bayi lahir preterm yang merupakan

sindrom dari beberapa proses patologi, seperti infeksi, gangguan
vaskular dan desidua, overdistensi uterus, gangguan toleransi
maternal terhadap fetus, penurunan aksi progesteron, dan penyakit
serviks. Riwayat persalinan spontan preterm diketahui faktor risiko
tinggi persalinan spontan preterm. Meta analisis baru-baru ini
melaporkan bahwa secara keseluruhan risiko berulangnya kejadian
persalinan preterm usia kehamilan <37 minggu sebesar 30%.
Latar Belakang, cont..

 Definisi Serviks pendek adalah panjang serviks ≤25mm dari hasil usg
transvaginal saat usia kehamilan trimester 2 dan juga faktor risiko
penting kejadi persalinan preterm dan saat ini merupakan faktor
prediksi yang konsisten pada kejadian persalinan spontan preterm
asimtomatik dengan ibu hamil tunggal atau gemelli
Latar Belakang, cont..

 Kombinasi riwayat persalinan spontan preterm dan serviks pendek

dapat meningkatkan kejadian persalinan spontan preterm berulang.
Kejadian persalinan preterm ini meningkat 3x lipat pada ibu dengan
riwayat persalinan preterm dan panjang serviks ≤25mm daripada
panjang serviks >25mm saat trimester 2.
Latar Belakang, cont..

 Tujuan studi ini adalah membandingkan manfaat vaginal progesterone

dan cerclage dalam mencegah persalinan preterm dan efek buruk
pada janin pada ibu hamil dengan hamil tunggal, riwayat persalinan
preterm dan serviks pendek saat trimester 2 menggunakan adjusted
idirect comparison meta-analytic techniques
Definisi

 Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan trimester

kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh
kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami
penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan
ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum
matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan
prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.
Etiologi

 Faktor kongenital

 Faktor akuisita

 Faktor fisiologik
Anatomi Serviks
Perubahan Serviks
USG Serviks
Macam-macam teknik cerclage
Macam-macam teknik cerclage
Material dan Metode Penelitian

 Indirect comparison meta analysis terbaru ini dilakukan dengan

merujuk kepada Preferred Reporting Items for Systematic Review and
meta-analysis (PRISMA) guidelines. Dua penulis secara independen
diambil dan mereview kasus berdasar kelayakan, menilai risiko bias
dan memperoleh data. Semua ketidaksetujuan dalam proses review
kasus diselesaikan dalam konsensus.
Pencarian Literatur dan Seleksi Kasus

 Literatur terbaru diambil dari database sejak 1 november 2012

sampai 31 maret 2018, menggunakan kombinasi keyword yang
berhubungan dengan progesterone, servikal cerclage dan persalinan
preterm untuk mengidentifikasi perbandingan RCT vaginal
progesterone vs plasebo, atau cerclage vs no cerclage untuk
mencegah persalinan preterm pada ibu hamil dengan hamil tunggal.
Tidak ada pembatasan bahasa dalam pencarian literatur ini.
Pencarian Literatur dan Seleksi Kasus,
cont..
 RCT dianggap layak bila tujuan penelitiannya adalah untuk mencegah
persalinan preterm pada ibu hamil asimtomatik dengan hamil tunggal,
riwayat persalinan preterm dan serviks pendek berdasar USG (<25mm) saat
trimester 2 atau dengan kriteria lain asalkan hasil outcomenya terdapat hamil
tunggal, riwayat persalinan preterm dan panjang serviks <25mm.

 Kriteria ekslusi pada studi ini adalah (1) quasirandomized, (2) penilaian
vaginal progesteron pada ibu dengan ancaman persalinan preterm,
perdarahan antepartum di trimester 2, ketuban pecah dini, (3) evaluasi
pemberian vaginal progesteron pada trimester 1 untuk mencegah abortus, (4)
perbandingan teknik cerclage, (5) tidak ada data mengenai ibu hamil dengan
hamil tunggal, riwayat persalinan preterm dan panjang serviks <25mm saat
trimester 2.
Pengambilan Dan Perolehan Data

 Menghubungi penulis untuk mengakses data Meta analisis IPD yang

membandingkan vaginal progesteron vs plasebo. Penulis studi ini
diberikan data tanpa nama, kriteria sampel, tindakan dan outcome
pada setiap RCT. Begitu pula pada meta analisis IPD yang
membandingkan cerclage vs no cerclage.
 Pengukuran Luaran

 Outcome primer adalah persalinan spontan pada usia kehamilan <35 mingu dan
mortalitas perinatal. Outcome sekunder adalah persalinan preterm pada usia
kehamilan <37 minggu, <32 minggu dan <28 minggu, respiratori distress
syndrome, grade III/IV intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis,
neonatal sepsis, bronchopulmunary dysplasia, morbiditas neonatal, morbiditas
dan mortalitas perinatal, alih rawat bayi di NICU dan BBL <2500gr serta <1500gr.
Penilaian Risiko Bias

 Penilaian risiko bias untuk pengujian dilakukan berdasarkan 7 domains

point dalam Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
(random sequence generation, allocation concealment, blinding of
participants and personnel, blinding of outcome assessment, incomplete
outcome data, selective reporting, and other bias).
 Analisa Statistik

 Studi perbandingan vaginal progesteron vs plasebo dilakukan 2 tahap meta

analisis. Pertama, estimasi efek didapat dari IPD untuk setiap percobaan,
tahap kedua menggabungkan data dengan menggunakan metode standar meta
analisis agregasi data untuk mengumpulkan data RR dengan 95% CI

 Heterogenitas data-data ini diuji dengan quantity I2 untuk vaginal progesterone

vs plasebo dan Mantel-Haenszel Q untuk cerclage vs no cerclage. Adjusted
indirect comparison meta-analysis vaginal progesterone vs cerclage dilakukan
berdasarkan metode Bucher et al.
Hasil Pencarian Data

 Total, terdapat 10 penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dengan

menyajikan data 769 ibu hamil dengan hamil tunggal, riwayat
persalinan spontan preterm dan panjang serviks <25mm saat trimester
2.
Hasil Pencarian Data, cont..
Hasil Pencarian Data, cont..
Perbandingan Vaginal Progesterone dan Cerclage
 Semua ibu hamil pada indirect comparison meta analysis (265 vaginal
progesterone dan 504 cerclage) dengan hamil tunggal, riwayat persalinan
spontan preterm dan panjang serviks <25mm saat usia kehamilan trimester 2
(kebanyakan dideteksi saat usia kehamilan 16-24 minggu) persentase pasien
dengan panjang serviks <16mm adalah 42.6% pada kelompok percobaan vaginal
progesterone dan 30.6% pada kelompok percobaan cerclage.

 Ibu hamil pada kelompok vaginal progesterone memiliki karakteristik usia

dengan mean 27.0 (SD 6.3) tahun dan BMI 29.4 (SD 6.5)kg/m2, kulit hitam dan
kulit putih sebesar 75%. Karekteristik kelompok cerclage tidak berbeda jauh
dengan kelompok vaginal progesterone.
Kekuatan Dan Kelemahan

 Kekuatan pada studi ini diantaranya:

 (1) ketelitian metodologi indirect meta-analysis;

 (2) penggunaan data pasien individual dari direct comparisons vaginal progesterone vs placebo dan
cerclage vs no cerclage untuk digunakan pada indirect comparisons vaginal progesterone vs cerclage

 (3) risiko bias yang kecil

 (4) karakteristik pasien yang homogen

 (5) ketiadaan data yang heterogen

 (6) pengujian sensitivitas terbatas pada pasien yang tidak mendapatkan cointervention

 (7) hasil yang konsisten antara hasil studi indirect comparions meta-analysis ini dengan 2 percobaan
direct comparisons.
Kekuatan Dan Kelemahan

 Kelemahan pada studi ini adalah

 (1) OPPTIMUM tidak mengumpulkan data angka kejadian respiratory distress

syndrome, yang merupakan komplikasi terbanyak pada bayi lahir preterm, yang
mengurangi ukuran sampel pada penghitungan morbiditas neonatal dan
morbiditas/mortalitas perinatal pada percobaan vaginal progesterone vs placebo.

 (2) Data dari 14 pasien dengan hamil tunggal, riwayat persalinan preterm dan
panjang serviks <25mm yang membandingkan shirodkar cerclage, mcdonald
cerclage dan bed rest (no cerclage) tidak dapat ditemukan.

 (3) Efek samping cerclage pada ibu seperti keputihan, infeksi dan perdarahan
tidak dilaporkan pada IPD meta analisis ini.
Efek Samping pada Ibu dan Luaran Jangka Panjang
pada Anak
 Pemasangan cerclage berhubungan dengan komplikasi seperti KPD,
chorioamnionitis, perdarahan dan laserasi serviks juga cerclage merupakan
tindakan operasi yang biasanya memerlukan general anestesi atau spinal
anestesi dan memiliki risiko komplikasi operasi. Percobaan oleh Owen et al
melaporkan bahwa komplikasi operasi yang berhubungan dengan cerclage itu
jarang.

 Pada Cochrane review, mendapatkan hasil bahwa cerclage dibandingkan no

cerclage yaitu peningkatan kejadian demam pada ibu (6% vs 2%; RR, 2.39,
95% CI, 1.35-4.23) persalinan sectio cessaria (18% vs 15%; RR, 1.19; 95% CI,
1.01-1.40).
Efek Samping pada Ibu dan Luaran Jangka Panjang
pada Anak, cont..
 Beberapa sistematik review dan meta analisis yang mengevakuasi manfaat
vaginal progesterone untuk mencgah persalinan preterm pada hamil tunggal
dan hamil kembar melaporkan bahwa angka kejadian efek samping pada ibu,
penghentian penggunaan vaginal progesterone akibat efek samping, dan
anomaly kongenital tidak berbeda signifikan antara kelompok vaginal
progesterone dan placebo.
Efek Samping pada Ibu dan Luaran Jangka Panjang
pada Anak, cont..
 Mengenai luaran jangka panjang pada anak, bukti penelitian sejauh ini tentang
paparan uterus terhadap vaginal progesterone tidak memiliki efek buruk pada
perkembangan neurodevelopment hingga usia 8 tahun. Belum ada studi pada
ibu hamil dengan cerclage
Kemanfaatan Biaya

 Bukti dari beberapa studi mengindikasikan bahwa kombinasi screening

transvaginal usg untuk menilai panjang serviks dan pemberian vaginal
progesterone pada serviks pendek merupakan tindakan hemat biaya yang
dapat menurunkan angka kejadi persalinan preterm dan morbiditas
/mortalitas perinatal.

 Terdapat 3 studi yang dipublikasikan melalui abstrak tentang evaluasi

pengeluaran biaya cerclage pada ibu hamil dengan serviks pendek.
Kemanfaatan Biaya, cont..

 Tahun 2011, miller dan Grobman membandingkan 17-OHPC saja dengan

cerclage pada serviks pendek <15mm. Intervensi cerclage menghabiskan
lebih banyak biaya daripada 17-OHPC saja.

 Tahun 2015, Eke et al mengevaluasi pengeluaran biaya dari vaginal

progesterone dibandingkan dengan cerclage. Terapi menggunakan vaginal
progesterone memberikan kejadian persalinan preterm lebih rendah
dibandingkan cerclage. Dan pada 80% simulasi, vaginal progesterone lebih
hemat dibandingkan cerclage. Penulis pada studi ini menyimpulkan bahwa
vaginal progesterone merupakan strategi terapi serviks pendek yang
paling hemat biaya.
Pedoman Praktik Klinik
 National Institute for Health and Care Excellence merekomendasikan untuk
menawarkan vaginal progesterone atau cerclage pada ibu hamil dengan hamil
tunggal, riwayat persalinan spontan preterm dan panjang serviks <25mm saat
trimester 2.

 The International Federation of Gynecology and Obstetrics merekomendasikan

vaginal progesterone untuk ibu hamil dengan hamil tunggal dan panjang serviks
≤25mm tanpa memperhatikan riwayat obstetrik.

 The Society for Maternal-Fetal Medicine dan American Congress of Obstetricians and
Gynecologist merekomendasikan pemilihan cerclage pada ibu hamil dengan hamil
tunggal, riwayat persalinan spontan preterm dan panjang serviks <25mm sebelum
usia kehamilan 24 minggu. Rekomendasi ini berdasar pada meta analisis IPD yang
menilai penggunaan cerclage pada ibu hamil dengan kriteria tersebut.


 Pedoman Praktik Klinik, cont..
Studi ini diharapkan dapat merevisi rekomendasi klinis yang ada saat ini berdasarkan

bukti ilmiah dan merekomendasikan vaginal progesterone menjadi tatalaksana alternative

bagi pasien ibu hamil dengan hamil tunggal, riwayat persalinan preterm dan panjang

serviks <25mm sebelum usia kehamilan 24 minggu.

 Kesimpulan
 Kesimpulan studi ini adalah baik itu vaginal progesterone atau
cerclage dapat dipakai untuk mencegah persalinan preterm dan dapat
meningkatkan luaran perinatal pada ibu hamil dengan hamil tunggal,
riwayat persalinan spontan preterm dan serviks pendek saat usg
trimester 2.

 Kriteria luaran lain yang ada seperti efek samping pada ibu,
kemanfaatan biaya, luaran jangka panjang pada anak mungkin
menjadi pertimbangan bagi pasien dan dokter dalam mengambil
tindakan.
Terimakasih