Percobaan acak yang membandingkan antara operasi Caesar

terencana dan persalinan pervaginam pada kehamilan kembar

Yu Tong1,2 , Qiang Sun2 , Xiaoguang Shao2 , Feng Han3

Department of Obstetrics and Gynecology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou,
Guangdong, China
Department of Obstetrics and Gynecology, Dalian Municipal Women and Children’s Medical Center, Dalian,
Liaoning, China
Department of Hand and Microsurgery, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian,
Liaoning, China

Abstrak

Tujuan: Kami mempelajari sesar terencana sampai persalinan pervaginam dengan risiko
kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal yang serius pada wanita dengan
kehamilan kembar.

Bahan dan metode: Tiga ratus empat puluh tiga wanita hamil dibagi menjadi kelompok
persalinan sesar terencana (PCD) dan persalinan pervaginam (PVD) (208 vs 135). Pada
kelompok persalinan sesar terencana , angka persalinan sesar adalah 98,82%. Sedangkan
persalinan pervaginam sebesar 51,27% pada kelompok PVD.

Hasil: Wanita dalam kelompok PCD melahirkan lebih awal dari pada kelompok PVD.
Namun, hasil primer gabungan dari kelompok PCD seperti pada kelompok PVD. Tentunya,
rasio ganjil kelahiran sesar yang direncanakan dan interval kepercayaan pada kelompok PCD
juga seperti pada kelompok PVD.

Kesimpulan: Risiko kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal serius dari
persalinan pervaginam yang direncanakan sama dengan risiko persalinan caecar terencana
pada wanita hamil dengan kehamilan kembar.

Kata kunci: operasi caesar terencana; persalinan pervaginam; kehamilan kembar

Ginekologia

Introduction

Kehamilan kembar menyumbang 3% dari semua persalinan dan memiliki

karakteristik risiko yang berbeda dari kehamilan tunggal. Telah dilaporkan bahwa
dalam beberapa tahun terakhir, tingkat operasi caesar pada kehamilan multipel telah
meningkat secara bertahap hingga lebih dari 70%. Alasan utama meningkatnya angka
operasi caesar (CS) di dunia adalah CS pilihan ibu (MCCS). Kehamilan kembar
tampaknya menjadi faktor risiko independen untuk kelahiran sesar setelah induksi
persalinan, tetapi lebih dari tiga perempat induksi berpuncak pada persalinan
pervaginam. Pelaksanaan pedoman National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) pada manajemen antenatal dari kehamilan kembar tanpa komplikasi
berkontribusi pada pengurangan yang signifikan (> 70%) pada kelahiran mati telah
dicatat pada kehamilan kembar di Inggris.

Namun, dibandingkan dengan kehamilan tunggal, komplikasi kehamilan

gemellary jelas lebih tinggi. Selama kehamilan gemellary, lebih mungkin terjadi
aborsi, malformasi janin, polihidramnion, preeklamsia dan persalinan prematur, dll.
Selama tahap persalinan, komplikasi seperti distosia, prolaps tali pusat dan
perdarahan post partum lebih mungkin terjadi. Karena tingkat operasi caesar baru-
baru ini di Cina meningkat secara tidak normal, kebanyakan kehamilan gemellary
akan dilakukan dengan cara operasi caesar. Namun, kehamilan gemellary bukanlah
indikasi mutlak untuk persalinan sesar. Lebih jauh lagi, ketika kepala dari dua janin
atau kepala janin pertama muncul, persalinan pervaginam pada prinsipnya dapat
dilakukan. Persalinan pervaginam dibutuhkan oleh beberapa wanita hamil gemellary.

Pemilihan waktu persalinan tidak memiliki standar tunggal sekarang.

Umumnya, wanita hamil paling gemellary dengan- keluar komplikasi akan dirawat di
rumah sakit antara 36 ~ 39 minggu . Angka kematian janin dan angka kematian
neonatal terendah terjadi masing-masing antara minggu -38 dan -39 . Akibatnya,
umumnya disarankan agar kehamilan gemellary dihentikan sebelum minggu 39 . Saat
ini, operasi caesar dianggap sebagai metode yang relatif efektif untuk wanita hamil
yang berisiko tinggi dan telah diterima dan digunakan secara luas. Karena masyarakat
terus berkembang dan mode medis terus berubah, angka kelahiran caesar terus
meningkat.

Studi Kelahiran Kembar, uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini
terhadap 2804 wanita dengan kehamilan kembar, menunjukkan bahwa kembar
pertama disajikan dalam posisi kepala untuk persalinan pervaginam yang
direncanakan atau operasi caesar yang direncanakan. Secara keseluruhan, tidak ada
perbedaan antara hasil akhir neonatal dan ibu persalinan pervaginam yang
direncanakan dan kelompok sesar yang direncanakan. Namun, desain Twin Birth
Study selalu menjadi kontroversi. Dalam penelitian ini, kebanyakan wanita
melahirkan segera setelah 32 minggu. Prematuritas memiliki pengaruh yang besar
terhadap hasil akhir neonatal, sehingga dapat mencakup pengaruh cara persalinan
terencana jangka penuh . Subkelompok wanita yang diacak setelah 37 minggu adalah
kecil dan tidak jelas metode mana yang merupakan metode persalinan terbaik pada
kehamilan kembar aterm, meskipun morbiditas yang lebih rendah diamati setelah
persalinan sesar yang direncanakan. Apakah hasil Studi Kelahiran Kembar benar-
benar dapat diterapkan ke pengaturan lain masih belum diketahui.

Operasi caesar bukanlah cara fisiologis yang cocok untuk kehamilan. Sebagai
bedah traumatis, ia memiliki banyak kerugian dan akan menimbulkan masalah bagi
wanita. Selain itu, wanita setelah operasi caesar lebih mungkin mengalami
perdarahan masif, infeksi luka, bekas luka rahim atau berbagai komplikasi [18].
Sejauh menyangkut wanita yang memiliki kehamilan berikutnya, mereka dihadapkan
pada masalah bagaimana memilih metode kehamilan berikutnya [12]. Penelitian ini
dilakukan untuk membandingkan rencana operasi caesar dengan persalinan
pervaginam dengan risiko kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal
serius pada ibu hamil dengan kehamilan kembar.

Material and methods

Study design

Wanita yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini mengalami

kehamilan dengan anak kembar mulai dari 32 minggu sampai 39 minggu, dengan
kepala kembar pertama muncul lebih awal dari yang kedua selama kelahiran dan
dengan dua janin tetap hidup bersama berat dari 1500 g hingga 4000 g, yang
diautentikasi melalui ultrasonografi dalam seminggu sebelum pengacakan. Wanita
direkrut dengan kehamilan sedini mungkin 32 minggu usia kehamilan sejauh jumlah
wanita dengan si kembar berniat untuk memulai pilihan metode persalinan saat ini
dan sejumlah anak kembar lahir prematur.

Study oversight / pengawasan studi

Wanita dengan kondisi berikut dikeluarkan dari penelitian ini: kembar

monoamniotik, jumlah janin berkurang pada lebih dari 13 minggu kehamilan, janin
anomali yang fatal, kontraindikasi persalinan atau persalinan pervaginam, dan
partisipasi sebelumnya dalam Studi Kelahiran Kembar .

Pengobatan

Protokol kami, yang teks lengkapnya tersedia di NEJM.org, telah disetujui

oleh komite etika penelitian di setiap pusat yang berpartisipasi. Semua peserta
perempuan, sebelum pendaftaran, diberikan persetujuan tertulis dalam bentuk tertulis.
Penulis pertama, kedua, dan terakhir mengawasi ketepatan dan integritas semua data
dan korespondensi laporan dengan integritas. Mereka yang berpartisipasi
didistribusikan ke kelompok persalinan cesar yang direncanakan (PCD) dan
persalinan pervaginam (PVD) secara acak. Pengacakan disimpan di bawah kendali di
Pusat Penelitian Ibu, Bayi, dan Anak di Pusat Ilmu Kesehatan Sunnybrook di Toronto
dengan bantuan program pengacakan terkomputerisasi yang berlapis sejalan dengan
paritas (0 vs ≥ 1) dan usia kehamilan (224 hari hingga 237 hari, 238 hari hingga 258
hari, atau 259 hari hingga 272 hari).

Anggota staf yang berpengalaman mengumpulkan data dari rekam medis di

setiap pusat yang berpartisipasi dan menyimpannya di file, setelah tenaga kerja, pada
formulir standar untuk pengumpulan data. Pusat-pusat yang berpartisipasi membuat
evaluasi terhadap pertumbuhan dan kesejahteraan janin melalui ultrasonografi setiap
empat minggu setidaknya dengan bebas stres atau tes profil biofisik dua kali / minggu
jika perlu. Persiapan dibuat untuk kemungkinan operasi caesar dalam waktu tiga
puluh menit saat dibutuhkan; dan pada saat vagina direncanaka anggota persalinan di
rumah sakit terkait anestesi, kebidanan dan perawatan ditempatkan dalam keadaan
siaga.

Persalinan alternatif dengan cara operasi Caesar (Kelompok PCD) atau

induksi persalinan (kelompok PVD) diatur antara 264 hingga 272 hari kehamilan,
sejauh yang ada beberapa bukti bahwa pada jendela usia kehamilan ini perinatal
kondisi akan memberikan hasil terbaik. Disediakan kembar pertama dibawa ke dunia
melalui cara vagina oleh seorang wanita dalam kelompok sesar terencana, kembar
kedua akan dilahirkan dengan cara yang sama, jika mungkin secara logistik.
Mengenai wanita yang dijadwalkan untuk melahirkan pervaginam, diharapkan tidak
kurang dari 60% akan melahirkan kedua kembar secara pervaginam. Pada saat
persalinan dilakukan penilaian ulang kehamilan; dalam kasus kontraindikasi
persalinan atau vagina persalinan, kedua kembar akan lahir melalui operasi caesar.
Metode standar digunakan dalam kasus persalinan yang diinduksi, tetapi untuk wanita
dengan operasi caesar sebelumnya, advokasiprostaglandin tidak diizinkan.

Pemantauan konstan detak jantung janin secara elektronik berarti disetujui

selama persalinan aktif. Itu dokter kandungan berwenang untuk membuat keputusan
tentang penerapan oksitosin dan analgesia epidural. Berikut kelahiran kembar
pertama, akan disarankan untuk memanfaatkannya ultrasonografi untuk memeriksa
keadaan kedua kembar. Seandainya si kembar akan lahir dengan kepala Muncul
pertama kali, amniotomi ditunda sampai di kepala engaged dan persalinan
pervaginam alami direncanakan, hanya jika posisi yang tidak memuaskan
mengharuskan penggunaan forsep atau ekstraksi vakum. Dengan asumsi kembar
kedua tidak tetap dalam presentasi kepala, dokter kandungan bebas memutuskan
tentang yang optimum metode persalinan.

Mereka yang dijadwalkan untuk melahirkan melalui vagina juga didampingi

oleh ahli kandungan yang kompeten di vagina kembar persalinan. Ini diartikan
apriori, dokter kandungan yang sendiri memiliki persalinan kembar pervaginam dan
departemen siapa berhadapan langsung dengan penilaian ini. Sebelum perekrutan di
setiap pusat, kode nomor ditugaskan kepada setiap dokter kandungan yang dianggap
kompeten diri mereka sendiri memenuhi syarat dalam kelahiran kembar melalui
vagina, serta mereka tahun pelayanan dengan persalinan kembar vagina dan informasi
disimpan di file. Selain itu, kumpulan informasi tentang barang serupa untuk dokter
lain hadir selama persalinan juga dibuat.

Bayi lahir dengan ventilasi tekanan positif, intubasi trakea, oksigen, terapi
intravena, darah transfusi, surfaktan, atau kombinasi dari terapi ini, jika diperlukan.
Penilaian patologi intrakranial adalah dibuat dengan ultrasonografi neonatal jika
demikian, ditentukan dalam arti klinis.
Outcomes/ Hasil
Mengenai analisis saat ini, baik ibu maupun ibu neonatus dilacak hingga 28
hari setelah melahirkan. Hasil utama adalah kombinasi dari kematian janin atau
neonatus atau penyakit yang mengancam jiwa neonatus. Penilaian kematian neonatal
dilakukan antara hari ke-1 dan hari ke-27 setelah melahirkan. Penyakit yang
mengancam jiwa untuk neonatus diinterpretasikan sebagai berikut: lahir trauma
(cedera tulang belakang, patah tulang tengkorak basal atau depresi, patah tulang
panjang, kerusakan terjadi pada saraf tepi memanifestasikan dirinya dalam 72 jam
setelah lahir atau saat keluar, subdural atau perdarahan intraserebral yang dibuktikan
melalui agen ultrasonografi, CT, atau MRI, skor APGAR tidak lebih dari 4 hingga 5
menit, koma, pingsan, atau lesu respons terhadap nyeri, minimal dua kejang sebelum
72 jam Sejak lahir, kebutuhan ventilasi terbantu dengan cara selang endotrakeal
diinterpolasi dalam 72 jam setelahnya lahir dan disimpan di tempatnya minimal
selama 24 jam, septicemia dikonfirmasi dengan cara kultur darah atau meningitis
dikonfirmasi melalui kultur cairan serebrospinal di dalamnya 72 jam setelah lahir,
necrotizing enterocolitis, diartikan sebagai perforasi usus, pneumatosis intestinalis,
atau udara masuk vena portal didiagnosis melalui pembedahan atau radiografi,
bronkopulmonalis displasia, diartikan sebagai kebutuhan untuk oksigen tambahan
pada usia kehamilan postnatal 36 minggu dan diautentikasi dengan cara radiografi,
intraventrikuler perdarahan atau leukomalasia periventrikular kistik. Data tentang
bayi baru lahir dengan hasil pokok adalah dievaluasi dengan informasi seperti
kelompok yang ditugaskan dan cara penyampaian (jika ada) dirahasiakan dengan
ajudikasi komite.

Statistical analysis

Akibat lainnya adalah campuran kematian seorang ibu atau penyakit parah ibu
dalam 28 hari setelah melahirkan, diartikan sebagai berikut: kematian, perdarahan
(kehilangan darah ≥ 1500 mL, perlu transfusi darah, atau kebutuhan untuk pelebaran
dan kuretase setelah melahirkan), laparotomi, cedera saluran genital (perlu
histerektomi; vulva atau hematoma perineum membutuhkan evakuasi; ligamen lebar
hematoma diautentikasi dengan ultrasonografi, CT, atau MRI; kerusakan intraoperatif
pada kandung kemih, ureter, atau usus membutuhkan perbaikan; fistula yang
melibatkan saluran genital; atau laserasi perineum derajat tiga atau derajat empat
melibatkan sfingter anus atau mukosa, tromboemboli membutuhkan terapi
antikoagulan, infeksi sistemik, penyakit serius yang mengancam jiwa, infeksi luka
yang memerlukan rawat inap berkepanjangan, masuk kembali ke rumah sakit, atau
perawatan berulang sebagai pasien rawat jalan, dehiscence atau kerusakan luka; atau
ibu yang menyedihkan lainnya komplikasi. Faktor merugikan lainnya kecuali
morbiditas yang ditentukan sebelumnya seharusnya disajikan kepada dewan
independen untuk memantau data dan keamanan.

Hasil bawahan yang akan disajikan kemudian mencakup kematian, hasil

perkembangan saraf yang tidak memuaskan untuk anak-anak berusia dua tahun dan
masalah inkontinensia urin, feses, atau flatal untuk ibu dua tahun setelah melahirkan.
Ada hasil tambahan untuk ibu, inklusif kepuasan dengan cara persalinan, menyusui,
kualitas hidup, kelelahan dan melankolia.

Data dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi dan dilakukan dengan

menggunakan SPSS 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Analisis statistik dilakukan
jika sesuai, dan metode Student-Newman-Keuls digunakan untuk perbandingan
berpasangan. P <0,05 dianggap menunjukkan perbedaan yang signifikan secara
statistik.
Results

Karakteristik wanita hamil pada baseline

Ada 343 ibu hamil yang dibagi secara acak menjadi kelompok PCD dan PVD (208 vs
135) antara Oktober 2013 dan Maret 2015. Tabel 1 menunjukkan bahwa karakteristik
garis dasar dari kedua kelompok studi adalah serupa. Kelompok PCD [162/208
(77,88%)] dan kelompok PVD [108/135 (80,00%)] masing-masing menjalani
pengacakan antara 224 hari dan 258 hari kehamilan.

Karakteristik persalinan dan persalinan untuk wanita hamil

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, hasil persalinan dan persalinan untuk
semua wanita adalah sebagai berikut: kelompok persalinan sesar yang direncanakan ,
187 (89,90%) ibu hamil, 2 (0,96%) ibu hamil dan 19 (9,13%) ibu hamil muncul.
operasi caesar untuk bayi, vagina dan sesar, dan vagina untuk keduanya; pada
kelompok persalinan pervaginam terencana , 51 (37,77%) wanita hamil, 7 (5,19%)
wanita hamil dan 77 (57,04%) wanita hamil muncul sesar untuk bayi, pervaginam
dan sesar, dan pervaginam untuk keduanya. Waktu seksio sesarea lebih tinggi pada
kelompok persalinan sesar terencana dibandingkan pada kelompok persalinan
pervaginam terencana. Tidak ada perbedaan yang bermakna pada faktor lain antara
vagina-terencana kelompok persalinan dan kelompok persalinan pervaginam
terencana.

Hasil kehamilan

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3, hasil utama sangat menonjol terkait
dengan usia kehamilan di pengacakan. Namun, faktor lain antara kelompok PVD dan
kelompok PCD tidak terkait dengan hasil primer.

Hasil hamil

Tidak ada perbedaan signifikan pada frekuensi hasil gabungan ibu antara
operasi caesar terencana- kelompok persalinan dan persalinan terencana (Tab. 4).
Selama percobaan, semua efek samping yang didokumentasikan diukur menyusun
komponen morbiditas primer hasil. Namun, tidak ada hasil yang merugikan lainnya
dilaporkan ke data dan dewan pemantauan keamanan.

Discussion

Dengan perkembangan teknologi reproduksi terbantu, rasio kehamilan

gemellary di seluruh dunia secara signifikan meningkat dan distosia lebih menantang
bagi Obstetri modern dan Ginekologi. Dalam beberapa tahun terakhir, persalinan
pervaginam angka kembar menurun sementara angka operasi Caesar meningkat dari
tahun ke tahun. Dilaporkan bahwa di Cina, tingkat persalinan pervaginam kembar
pada tahun 2010 adalah 78,45%. Akibatnya, bagaimana memilih metode persalinan
yang sesuai dan menurunkan angka operasi caesar merupakan masalah yang perlu
segera diatasi. Dalam penelitian ini, hasilnya diverifikasi 162/208 (77,88%) ibu hamil
dalam kelompok PCD dan 108/135 (80,00%) wanita hamil dalam kelompok PVD
menjalani pengacakan antara 224 hari dan 258 hari kehamilan.

Saat wanita hamil merasakan hiperinflasi di perut, dispnea penghilang rasa

sakit atau penyakit serius, kehamilan harus dihentikan. Selanjutnya saat wanita
mengalami ketuban pecah dini atau sekitar untuk melahirkan pada minggu ke 28 - 34,
kehamilan harus diakhiri setelah paru janin matang. Akhirnya, penghentian
kehamilan harus dipertimbangkan bila terjadi komplikasi terjadi, dan kehamilan tidak
dapat dilanjutkan. Ketika tanggal kurungan yang diharapkan tercapai tetapi persalinan
tidak terjadi, wanita harus dirawat ke rumah sakit dan penghentian kehamilan harus
dianggap. Seperti kehamilan tunggal, waktu persalinan kehamilan gemellary harus
dipertimbangkan secara komprehensif komplikasi ibu dan situasi janin di dalam
rahim. Ketika lingkungan intrauterine jelas tidak cocok untuk pertumbuhan janin dan
kondisi ini tidak mungkin ditingkatkan dengan terapi intrauterine, itu yang tepat
waktu untuk mengakhiri kehamilan. Oleh karena itu, persalinan waktunya tergantung
pada kondisi khusus hamil perempuan. Dokter harus berkomunikasi dengan wanita
dan keluarga mereka serta konfirmasi minggu kehamilan. Penelitian ini menunjukkan
bahwa 187 (89,90%) wanita hamil dari kelompok persalinan yang direncanakan
muncul sesar untuk bayi dan 77 (57,04%) wanita hamil dari kelompok persalinan
pervaginam terencana tampak normal keduanya bayi. Waktu operasi caesar lebih
tinggi dalam kelompok PCD dibandingkan dengan kelompok PVD.

Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan teknologi medis yang pesat,
teknik sesar meningkat secara signifikan dan angka operasi caesar di Cina terus
meningkat. Namun, operasi caesar dapat menyebabkan perubahan posisi rahim atau
anteversion of uterus. Seperti kontraksi uterus di uterus sayatan lemah, operasi caesar
akan berdampak serius setelahnya persalinan. Dibandingkan dengan persalinan
normal, operasi Caesar menghasilkan lebih banyak perdarahan dan involusi uterus
lebih lambat. Sedangkan untuk laktasi dan pengeluaran meconium bayi baru lahir
menunda sementara waktu puncak penyakit kuning kemudian dan lebih serius.
Apalagi, itu akan meningkatkan kemungkinan komplikasi ibu dan neonatal. Karena
itu, bidang medis masih dihadapkan pada masalah bagaimana caranya pilih persalinan
berikutnya setelah operasi caesar. Dalam penelitian ini, secara signifikan terkait
dengan hasil utama adalah usia kehamilan diacak dalam dua kelompok.

Kesimpulannya, data ini menunjukkan bahwa tidak ada manfaat seksio

sesarea terencana dengan persalinan kembar antara usia kehamilan 32 dan 38 minggu
sebagai perbandingan untuk persalinan pervaginam yang direncanakan, jika kembar
pertama berada di presentasi kepala. Risiko kematian janin atau neonatal atau
morbiditas neonatal serius dari persalinan pervaginam yang direncanakan sama
dengan risiko persalinan caecar terencana pada wanita hamil dengan kehamilan
kembar.