BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada Maret 2020, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

(SARS-CoV-2) dinyatakan oleh World Health Organization (WHO) sebagai

penyebab pandemi. SARS-CoV-2 umumnya menginfeksi melalui droplet, dimana

virus akan berikatan dengan reseptor Angiotensin Converting Enzym 2 (ACE2)

dan memasuki sel epitel paru-paru yang menyebabkan patogenesis dari

berbagai manifestasi klinis.1 Kebanyakan pasien dengan sistem imunitas yang

baik lalu terinfeksi SARS-CoV-2 memiliki infeksi tanpa gejala (asimptomatik),

sementara pada pasien-pasien dengan status imun yang rendah dan adanya

penyakit penyerta akan mengalami gejala mulai dari ringan hingga berat, bahkan

mengancam nyawa. Pasien yang terkena manifestasi yang lebih parah

mengalami badai sitokin karena respon imun yang disfungsional, yang secara

agresif menyerang organ lain dan menyebabkan kematian. Yang termasuk dari

populasi berisiko tinggi adalah orang tua atau orang dengan riwayat penyakit

penyerta atau komorbid, namun wanita hamil juga harus dimasukkan dalam

kategori ini karena perubahan imunologis dan fisiologis kehamilan membuat

mereka lebih rentan terhadap adanya infeksi.2

Telah diketahui bahwa infeksi SARS-CoV-2 menunjukkan gambaran klinis

yang mirip pada wanita hamil maupun tidak hamil. Sama seperti populasi non

hamil, adanya kondisi seperti hipertensi, obesitas, diabetes melitus, riwayat

kardiopulmoner sebelumnya, dan usia ibu yang lebih tua membuat risiko

komplikasi dari infeksi Covid-19 menjadi lebih besar.3

1
 Teknik persalinan operasi caesar (Sectio caesarea/C-section) adalah

teknik melahirkan melalui sayatan perut terbuka (laparotomi) dan sayatan di rahi

(histerotomi) sebelum pengangkatan janin dimulai, yang membutuhkan

anesthesia.4 Sebagian besar pedoman obstetri dan ginekologi internasional

menyatakan bahwa persalinan pervaginam pada pasien yang terinfeksi SARS-

CoV-2 maupun tidak saat pandemi Covid-19 adalah aman, dan ketika diperlukan

operasi caesar, harus didasarkan pada indikasi kebidanan. Namun meskipun

frekuensi operasi caesar menurut data menurun selama pandemi, angka ibu

yang terinfeksi SARS-CoV-2 tetap tinggi dan secara signifikan lebih tinggi

daripada ibu yang tidak terinfeksi. Terlebih lagi krisi coronavirus menyebabkan

perubahan perencanaan pada persalinan wanita hamil dan menyebabkan

masalah kepercayaan untuk persalinan di rumah sakit.5

Terlebih lagi, penggunaan operasi caesar secara sembarangan dalam

perawatan persalinan merupakan masalah kesehatan global yang dapat

mempenagruhi tingkat kematian ibu dan bayi baru lahir.6 Untuk

mengkarakterisasi alasan yang mendasari tingginya penggunaan operasi caesar,

klasifikasi internasional Robson telah diterapkan secara luas. Sistem ini

menentukan data klinis yang diperlukan untuk mengklasifikasikan operasi caesar

dalam kelompok yang berbeda, yang memungkinkan perbandingan lebih lanjut

dan identifikasi tren tingkat operasi caesar. Klasifikasi ini didasarkan pada empat

parameter kebidanan: riwayat kebidanan sebelumnya (persalinan sebelumnya

dan operasi caesar), onset persalinan (operasi caesar spontan, induksi atau

elektif), kategori kehamilan (kehamilan ganda atau kehamilan tunggal, dengan

presentasi cephalic, sungsang atau melintang) dan usia kehamilan dalam

persalinan.7

2
 Karena itu, peneliti tertarik untuk menganalisis operasi caesar selama

pandemi Covid-19 menurut klasifikasi Robson.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang yang ada maka muncul suatu rumusan pertanyaan

yaitu bagaimana trend caesar selama dan pandemi Covid-19 menurut klasifikasi

Robson pada RSU dr Saiful Anwar Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Menganalisis trend operasi caesar selama pandemi Covid-19 menurut

klasifikasi Robson.

1.3.2 Tujuan Khusus

 Mengetahui angka operasi caesar di RSU dr Saiful Anwar Malang dan

RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

 Menganalisis jumlah dan indikasi operasi caesar selama pandemi Covid-

19 di RSU dr Saiful Anwar Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

 Menganalisis trend operasi caesar selama pandemi Covid-19 di RSU dr

Saiful Anwar Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

1.4 Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

a. Bagi institusi pendidikan

3
  Diharapkan dapat dipergunakan sebagai bahan acuan dalam melakukan

penelitian lebih lanjut tentang perbandingan operasi caesar selama

pandemi Covid-19 menurut klasifikasi Robson

 Sebagai salah satu sumber bacaan untuk menambah wawasan bagi

tenaga kesehatan khususnya terkait tentang perbandingan operasi

caesar selama pandemi Covid-19 menurut klasifikasi Robson

b. Bagi peneliti

Memberikan bukti-bukti empiris tentang tentang perbandingan operasi caesar

selama pandemi Covid-19 menurut klasifikasi Robson

2. Manfaat Praktis

a. Bagi Instansi Kesehatan

Sebagai masukan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan, terutama pada

pasien obstetri yang akan menjalankan tindakan sectio caesarea

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sectio Caesarea (SC)

2.1.1 Definisi

Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan

melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim

dalam keadaan utuh dan berat janin di atas 500 gram. Pendapat lain

mengatakan bahwa Sectio Caesarea (SC) adalah suatu pembedahan guna

melahirkan janin lewat insisi pada dinding abdomen dan uterus sehingga janin

dapat lahir secara utuh dan sehat.4 Sectio Caesarea adalah cara melahirkan

janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut

dan vagina.8

Sectio Caesarea merupakan metode yang umum dilakukan untuk

melahirkan bayi, namun masih merupakan prosedur operasi besar, dilakukan

pada ibu dalam keadaan sadar kecuali dalam keadaan darurat.9

2.1.2 Insiden

Di seluruh dunia, terdapat peningkatan terhadap angka prosedur sesar di

negara maju dan berkembang. Di daerah subsahara angka sesar hanya 3%; di

Amerika Tengah 31% dan di Amerika Utara 24%. Persentase sesar di Eropa

adalah sekitar 25% dari seluruh persalinan, sedangkan di AS persentase

diperkirakan 32,2%. Pada tahun 2000 di Uni Eropa, 221 operasi caesar

dilakukan per 1000 kelahiran hidup; pada tahun 2011 jumlahnya meningkat

menjadi 268 per 1000 kelahiran hidup. Di Eropa, kelahiran melalui operasi caesar

naik dari 172,49 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 1997 menjadi 253,23 per

1000 kelahiran hidup pada tahun 2010.10

5
 Di AS, angka kematian kini telah meningkat dari 1:10.000 menjadi

1,4:10.000 kelahiran. Menariknya, ternyata angka sesar lebih dari 13% sampai

15% (seperti yang direkomendasikan oleh WHO) tidak disertai dengan hasil yang

lebih baik untuk janin dan ibu.11

Di Jerman, persentase persalinan dengan sesar lebih dari dua kali lipat

antara tahun 1991 (15,3%) dan 2012 (31,7%). Sedikit penurunan sebesar 0,4%

terlihat dibandingkan dengan tahun 2011. Jumlah prosedur kebidanan lainnya

juga sedikit menurun. Ventouse digunakan pada 5,7% persalinan, sedangkan

penggunaan forceps menurun menjadi 0,5%.4

Gambar 2.1 Caesarean sections Total, Per 1000 live births, 2020 or latest available

2.1.3 Indikasi

Keputusan untuk melakukan operasi caesar terutama didasarkan pada

pertanyaan tentang apa yang terbaik untuk atau dapat menyelamatkan nyawa

ibu dan anak. Indikasi seksio sesarea dapat dibedakan menjadi indikasi absolut

dan indikasi relatif. Operasi caesar elektif, yang dilakukan semata-mata atas

keinginan ibu, tanpa indikasi medis, dianggap sebagai indikasi terpisah.4

6
a. Indikasi absolut :12

 Disproporsi absolut: pelvis ibu yang kecil sehingga mustahil untuk

dilakukan persalinan pervaginam

 Korioamnionitis (amniotic infection syndrome): infeksi pada plasenta dan

kemungkinan pada janin, membutuhkan persalinan secepatnya

 Deformitas pelvis ibu: malformasi anatomis, membuat persalinan

pervaginam menjadi sulit

 Eklamsia dan sindrom HELLP: merupakan komplikasi yang mengancam

jiwa dari kehamilan sehingga membutuhkan penanganan segera

 Prolaps tali pusat: prolaps tali pusat antara kepala janin dan lubang

vagina berisiko menyebabkan asfiksia janin

 Plasenta previa: anomali posisi plasenta sehingga menghambat

persalinan pervaginam.

 Presentasi dan letak abnormal dari janin: anomali posisi janin yang

membuat persalinan pervaginam menjadi sulit

 Ruptur uteri, situasi akut yang mengancam kehidupan ibu dan janin

sehingga membutuhkan persalinan segera melalui operasi caesar.

Gambar 2.3 Letak sungsang, salah satu indikasi operasi caesar13

b. Indikasi relatif

7
  Kardiotokografi patologis (CTG): dapat memberikan indikasi hipoksia akut

atau asfiksia janin. Jika terdapat asidosis janin, persalinan harus dilaukan

dengan instrumental (suction/forsep) atau dengan sesar.14

Gambar 2.4 Kardiotokografi patologis14

 Kegagalan untuk maju dalam persalinan (persalinan lama, secondary

arrest): persalinan yang tertunda atau cessation labor dapat

mengakibatkan hasil yang merugikan bagi janin atau bayi yang baru lahir.

 Operasi caesar sebelumnya: secara luas diasumsikan bahwa riwayat

operasi caesar tidak memungkinkan untuk melahirkan pervaginam pada

kehamilan berikutnya.

2.1.4 Profil Risiko Ibu

Perubahan prodil risiko ibu dan hanin telah disebutkan dalam beberapa

tahun terakhir sebagai faktor penting yang berkontribusi terhadap peningkatan

angka caesar, tetapi datanya saling bertentangan.15

a. Usia Ibu

Peningkatan rata-rata usia ibu tampaknya memiliki peran penting dalam

tingkat operasi caesar. Selama beberapa tahunini, kehamilan pada wanita

berusia di atas 35 tahun dianggap sebagai kehamilan berisiko tinggi. Seiring

bertambahanya usia ibu, demikian pula risiko malformasi kongenital janin,

hipertensi, atau bahkan diabetes mellitus. Usia itu sendiri bukanlah indikasi untuk

8
operasi caesar, namun risiko spesifik pada kelompok usia ini yang dapat

mengarah pada indikasi untuk operasi caesar.4

b. Obesitas dan diabetes mellitus

Beberapa penyakit yang sudah ada sebelumnya pada ibu meningkatkan

kemungkinan faktor risiko yang memerluka operasi caesar. Yang pertama adalah

diabetes mellitus atau diabetes gestasional, yang jika tidak diobati akan

mengakibatkan anak dengan berat badan lebih dari 4000 gram, karena

prevalensi obesitas terus meningkat, hasil logisnya akan turut meningkatkan

diabetes pada kehamilan. Selain itu kelebihan berat badan dan obesitas

dikaitkan dnegan risiko lain seperti hipertensi. Karena makrosomia janin

dianggap sebagai indikasi relatif, maka faktor ini dapat mempengaruhi angka

caesar.8

c. Perawatan fertilitas

Alasan lain dibalik peningkatan persalinan caesar adalah peningkatan

intervensi reproduksi yang dibantum yang semakin mengarah pada kehamilan

multifetal. Intervensi reproduksi itu sendiri menyebabkan peningkatan angka

caesar, tetapi kecemasan ibu tentang hasil yang sehat untuk anaknya mungkin

juga memainkan peran penting.16

2.1.5 Kontra indikasi

Tidak ada kontraindikasi medis yang sebenarnya untuk operasi caesar.

Operasi caesar adalah pilihan jika pasien hamil meninggal atau sekarat atau jika

janin mati atau sekarat. Meskipun ada kondisi ideal untuk operasi caesar, seperti

tersedianya anestesi dan antibiotik, serta peralatan yang sesuai, tidak adanya hal

tersebut bukan merupakan kontraindikasi jika skenario klinis menentukan.9

9
 Secara etis, operasi caesar dikontraindikasikan jika pasien hamil

menolak. Pendidikan dan konseling yang memadai sangat penting untuk

informed consent. Namun, jika pasien hamil tidak menyetujui untuk dilakukan

pembedahan pada tubuhnya, pada akhirnya, itu adalah haknya sebagai otonomi

pasien.17

Terdapat beberapa skenario klinis di mana persalinan sesar mungkin

bukan pilihan yang lebih disukai. Seseorang dapat mempertimbangkan

kontraindikasi relatif ini. Misalnya, pasien hamil mungkin mengalami koagulopati

parah, yang membuat pembedahan menjadi sangat berbahaya. Dalam hal ini,

persalinan pervaginam mungkin lebih menguntungkan. Atau, seorang pasien

dengan riwayat operasi perut yang luas juga bisa menjadi kandidat bedah yang

buruk. Jika terjadi kematian janin, melakukan operasi caesar menghadapkan

pasien hamil pada risiko operasi caesar tanpa manfaat bagi janin. Pertimbangan

yang sama berlaku jika janin mengalami anomali parah yang tidak sesuai dengan

kehidupan.9

2.1.6 Jenis Sectio Caesaria

a. Insisi abdominal

 Insisi garis tengah subumbilikal

Insisi garis tengah subumbilikal merupakan operasi yang dilakukan di

bawah segmen kulit. Prosedur ini dilakukan dengan membuat sayatan

melintang konkat pada segmen bawah rahim low cervical transversal

sepanjang kurang lebih 10 cm. Bekas luka umumnya tidak terlihat namun

terdapat banyak ketidaknyamanan post operasi dan luka jahitan

cenderung lebih muncul dibandingkan dengan insisi transversa. Prosedur

insisi garis tengah subumbilikal dinilai lebih cepat dan perdarahan

10
 minimal. Tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak

perlu membuka kavum abdominal.18

 Insisi transversal

Insisi transversal dalah jenis operasi sectio caesarea yang menimbulkan

sedikit jahitan dan sedikit ketidaknyamanan, memungkinkan mobilitas

pasca operasi yang lebih baik. Insisi ini lebih vaskuler dan memberikan

akses yang lebih sedikit. Prosedur ini dilakukan dengan emmbeuat

sayatan memajang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Prosedur ini dapat

mengeluarkan janin dengan cepat, tidak mengakibatkan komplikasi pada

kandung kemih, dan sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal.18

Gambar 2.4 Insisi Abdominal, (kiri) subumbilikal, (kanan) transversal18

b. Insisi Uterus

 Segmen bawah

Prosedur ini dilakukan dengan melakukan sayatan mendatar di bawah

uterus, kemudian dilebarkan dengan jari-jari tangan dan berhenti di

daerah pembuluh darah besar uterus. Prosedur segmen bawah ini

banyak digunakan karena lokasinya yang memiliki sedikit pembuluh

darah sehingga dapat meminimalisis kehilangan darah dan mencegah

11
 penyebaran infeksi ke rongga abdomen. Selain itu lokasi ini merupakan

bagian uterus yang sedikit berkontraksi sehingga hanya sedikit

kemungkinan terjadinya ruptur pada bekas luka di kehamilan berikutnya.

Penyembuhan lebih baik dengan komplikasi pasca operasi yang lebih

sedikit seperti perlekatan. Namun kelemahan dari prosedur ini adalah

lokasinya yang dekat dengan kandung kemih sehingga berisiko terjadi

kerusakan.19

 Segmen atas

Segmen atas atau dikenal sebagai sayatan klasik dilakukan dengan

membuat insisi vertikal di garis tengah uterus. Prosedur ini dilakukan

pada gestasi dini dengan perkembangan buruk pada segmen bawah dan

jika akses ke segmen bawah terhalang oleh pelekatan fibroid uterus, atau

didapatkan karsinoma serviks. Teknik segmen atas memungkikan

ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi, namun jarang

digunakan karena berisiko pada kelahiran.18,20

 Insisi Kronig-Gelhon-Beck

Prosedur ini menggunakan insisi garis tengah pada segmen bawah yang

digunakan pada persalinan prematur apabila segmen bawah terbentuk

dengan buruk atau dalam keadaannya terdapat perluasan segmen uterus

bagian atas yang dilakukan untuk banyak akses. Insisi ini dinilai memiliki

kemungkinan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan teknik segmen

atas.18,20

12
 Gambar 2.5 Insisi Uterus, (a) segmen bawah, (b) segmen atas, (c) Kronig-Gelhon-Beck18

2.1.7 Komplikasi

a. Infeksi puerperal (nifas)

Infeksi pasca operasi caesar dapat berupa ringan dan berat, ditandai

dengan kenaikan suhu, dehidrasi dan perut sedikit kembung. Pada kasus yang

parah pasien dapat mengalami kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dengan

peritonitis, sepsis, ileus paralitik. Infeksi pasca operasi caesar disebabkan oleh

adanya bakteri pada daerah luka yang menyebabkan infkamasi dan nekrosis

yang menghambat penyembuhan luka. Hal ini juga dapat terjadi karena

lingkungan operasi yang tidak steril sehingga mengundang bakteri. Apabila

infeksi ini tidak tertangani, besar kemungkinan dapat menjalar ke organ tubuh

lain, bahkan organ-organ penting seperti otak. Selain itu infeksi dapat mengenai

raim, contohnya pada pecah ketuban dini. Terjadinya infkesi pasca persalinan

dapat berakibat fatal apalagi jka antibiotik yang digunakan tidak cukup kuat.21

b. Perdarahan

Perdarahan pada operasi caesar disebabkan karena pembuluh darah

yang terputus atau terbuka, atonia uter, perdarahan plasental bed. Perdarahan

primer terjadi karena kegagalan mencapai homeostasis akibat insisi rahim, atau

juga bisa terjadi karena atonia uteri seelah pemanjangan masa persalinan. Darah

13
yang hilang selama prosedur caesar lebih sedikit dibandingkan dengan

persalinan normal, namun jika terjadi masalah pada prosedur maka akan

mengakibatkan perdarahan yang berujung pada syok dan membahayakan

nyawa pasien.22

c. Keloid

Keloid atau jaringan parut muncul pada organ tertentu karena

pertumbuhan berlebihan. Perempuan yang memiliki kecenderungan keloid tiap

mengalami luka memiliki risiko besar terjadinya keloid pada bekas sayatan

operasinya.21

d. Risiko jangka panjang

Selain risiko jangka pendek dan pembedahan, persalinan sesar juga

menimbulkan risiko jangka panjang, baik bagi pasien maupun kehamilan

berikutnya. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, bekas luka vertikal pada rahim

mengharuskan seorang wanita melahirkan kehamilan berikutnya melalui operasi

caesar. Seiring bertambahnya jumlah operasi caesar, demikian pula risiko

pembedahan.23 Pembentukan adhesi dapat membuat setiap operasi caesar

berikutnya menjadi lebih sulit dan meningkatkan risiko cedera yang tidak

disengaja. Risiko plasentasi abnormal juga meningkat pada setiap operasi

berikutnya. Untuk seorang wanita yang pernah menjalani satu kali operasi

caesar, risiko plasenta akreta adalah 0,3%, sedangkan risiko meningkat menjadi

6,74% dengan lima kali atau lebih operasi caesar. Plasenta yang melekat secara

tidak wajar disertai dengan risiko perdarahan yang signifikan dan kemungkinan

hilangnya kesuburan jika diperlukan histerektomi.24

2.1.8 Peralatan dan Personel

14
 Peralatan yang diperlukan untuk operasi caesar bervariasi berdasarkan

skenario klinis. Pada tingkat paling dasar, satu-satunya hal yang diperlukan

adalah beberapa instrumen untuk memotong. Dalam keadaan darurat, seorang

dokter secara teoritis dapat melakukan persalinan sesar perimortem pada

seorang wanita setelah kecelakaan mobil dengan pecahan kaca yang

tajam.Untungnya, skenario darurat seperti itu jarang terjadi. Berbagai barang

habis pakai dan dapat digunakan kembali digunakan untuk membuat operasi

caesar lebih aman bagi ahli bedah, pasien hamil, dan janin. Sekali lagi, skenario

klinis menentukan peralatan yang digunakan.9

Ruang bedah harus memiliki tempat tidur atau meja bedah, yang dapat

bergerak ke atas dan ke bawah berdasarkan kebutuhan ahli bedah. Terkait

dengan meja bedah adalah sandaran untuk lengan pasien, tali pengaman atau

ikat pinggang untuk memastikan pasien tidak jatuh dari meja, dan beberapa

tanjakan (atau bahkan selimut yang digulung) untuk mencapai kemiringan lateral

kiri pasien. Bangku tangga bedah harus tersedia untuk ahli bedah dan asisten.9,25

Penghangat selimut sering ada di suite ruang operasi. Perangkat ini

memberikan penghangat bagi pasien dan neonatus. Kateter biasanya dipasang

di kandung kemih pasien sebelum operasi. Ruang operasi juga harus memiliki

pencahayaan di atas kepala untuk memberikan penerangan yang memadai pada

bidang pembedahan. Sebagian besar bahan habis pakai yang biasa digunakan

selama operasi sering disimpan di ruang bedah, termasuk benang, sarung

tangan, gaun, pembalut luka, dan agen hemostatik.9

Setelah pasien berada di meja bedah, tirai bedah mempertahankan

bidang bedah steril - ini dapat berfenestrasi atau tidak berfenestrasi di sekitar

perut pasien. Biasanya berisi kantong lateral untuk menampung cairan ketuban

atau lainnya. Tirai biasanya diamankan ke dua tiang di kedua sisi bahu pasien,

15
menutupi pandangan pasien dari bidang bedah. Tirai bening juga tersedia,

memungkinkan pasien untuk menonton operasi dan kelahiran bayi selanjutnya.

Banyak rumah sakit mungkin memiliki "paket bedah" standar khusus untuk

persalinan sesar, dan paket ini mungkin berisi tirai yang diperlukan. Mungkin juga

berisi handuk bedah, penyedot bohlam, klem tali pusat, selang hisap, atau bahan

habis pakai lainnya khusus untuk operasi caesar.24

Di kepala meja bedah terdapat peralatan anestesi, yang meliputi monitor

untuk tanda-tanda vital pasien, lemari organisasi, obat-obatan untuk mencapai

anestesi yang memadai, dan peralatan jalan napas. Meskipun persalinan sesar

biasanya dilakukan dengan anestesi regional, anestesi umum mungkin

diperlukan. Oleh karena itu, semua peralatan yang diperlukan untuk

mendapatkan dan mempertahankan jalan napas pasien harus tersedia.26

Sebagian besar rumah sakit memiliki “baki bedah” standar khusus untuk

operasi caesar. Baki ini berisi instrumen bedah yang biasanya digunakan selama

prosedur dan dapat berbeda di setiap wilayah atau rumah sakit. Baki ini dapat

mencakup beberapa jenis gunting (perban, Metzenbaum, Mayo lurus dan

melengkung), beberapa jenis klem (Kelly, Kocher, Allis, Babcock), forsep spons,

beberapa jenis forsep jaringan (Adson, Rusia, Ferris Smith, halus ), retraktor

(bladder blade, army navy , Richardson), gagang pisau, penggerak jarum,

suction (Yankauer atau Poole), atau instrumen lainnya.24,26

Ketersediaan paket bedah standar dan baki instrumen caeesar dapat

bermanfaat. Misalnya, jika diperlukan operasi caesar darurat, ini akan

mengurangi kebutuhan yang memakan waktu untuk mengumpulkan peralatan

yang sesuai. Selain baki instrumen standar untuk operasi caesar, baki instrumen

histerektomi juga harus tersedia. Histerektomi peripartum relatif jarang, tetapi

16
menjadi lebih umum. Memiliki instrumen yang sesuai yang mudah diakses dapat

menghemat waktu yang berharga dalam keadaan darurat.25,26

Personil utama untuk operasi caesar terdiri dari: ahli bedah, asisten

dokter bedah, ahli anestesi, perawat scrub atau teknisi, circulating nurse, dan

seorang untuk merawat neonatus. Sebelum dilakukannya suatu operasi, pasien

harus memiliki analgesia. Kecuali untuk keadaan darurat yang jarang terjadi, tim

anestesi akan menyediakannya.25 Di tim ini mungkin seorang ahli anestesi dan /

atau perawat anestesi. Di beberapa institusi, anestesi kebidanan adalah

tanggung jawab tim khusus. Di tempat lain, penyedia anestesi merawat pasien di

semua ruang bedah, termasuk ruang operasi utama dan bagian persalinan.

Selain analgesia, ahli anestesi sangat penting dalam pengelolaan jalan napas

pasien dan memantau tanda-tanda vital, kehilangan darah akibat pembedahan,

dan keluaran urin. Jika pemberian obat tambahan atau produk darah diperlukan

atau darah perlu diambil untuk pengujian laboratorium, staf anestesilah yang

sering melakukan tugas ini.27

Ahli bedah utama selama operasi caesar dapat berbeda di setiap rumah

sakit dan wilayah. Di banyak rumah sakit, ahli bedah utama adalah dokter

kandungan/ginekolog. Di rumah sakit lain, terutama di pedesaan, dokter bedah

umum mungkin yang melakukan operasi caesar. Praktisi keluarga yang

mempraktikkan kebidanan juga dapat melakukan operasi caesar.9

Asisten dokter bedah juga dapat bervariasi. Mungkin dilakukan dokter

lain, seperti rekan praktik atau dokter kandungan, ,ungkin juga perawat terlatih

atau bidan perawat bersertifikat. Bisa jadi dokter residen atau sesama. Peran

scrub nurse/teknisi secara tradisional menyediakan instrumen yang diperlukan

oleh ahli bedah, tetapi scrub juga dapat membantu ahli bedah jika diperlukan.26

17
 Circulating nurse adalah anggota tim yang tidak steril. Dengan demikian,

dia dapat mengambil peralatan atau persediaan tambahan yang mungkin

diperlukan. Ia dapat memetakan atau mendokumentasikan sesuai indikasi dan

berperan dalam keselamatan pasien. Perawat sirkuler sering bekerja sama

dengan perawat scrub untuk memastikan bahwa hitungan instrumen bedah,

jarum, dan spon sudah benar.9

Seorang perawat, praktisi perawat, atau dokter dapat merawat neonatus

setelah melahirkan. Tugasnya adalah melakukan resusitasi awal bayi baru lahir.

Jika neonatus lahir secara prematur atau membutuhkan perawatan khusus

(cacat lahir, paparan obat, dll.), staf tambahan untuk merawat bayi baru lahir

seringkali diperlukan. Perawatan ini mungkin termasuk praktisi perawat atau

dokter dari unit perawatan intensif neonatal. Dalam beberapa pengaturan atau

skenario praktik, ahli bedah utama atau ahli anestesi dapat dipanggil untuk

membantu perawatan bayi baru lahir.25,27

2.1.9 Persiapan

Menurut protokol, perawatan prenatal harus mencakup edukasi pasien

dan pasangannya tentang kemungkinan persalinan sesar. Pasien harus

menerima informasi tentang apa yang diharapkan sebelum, selama, dan setelah

prosedur. Jika kelahiran sesar diantisipasi, mungkin karena komplikasi ibu atau

janin, setiap komorbiditas ibu (anemia, diabetes, hipertensi, obesitas) harus

dioptimalkan sebelum operasi jika memungkinkan.28

Didapatkan risiko aspirasi yang juga dapat berujung pada pneumonitis

selama operasi caesar. Antasida pra operasi (natrium sitrat) dan antagonis

histamin H2 dapat diberikan untuk mencegah pH lambung yang rendah.

Mengenai puasa, biasanya pasien diminta untuk "NPO setelah tengah malam".

18
Pada pasien stabil dengan operasi caesar yang tidak terjadwal, pasien biasanya

diminta berpuasa selama 6 jam. Baru-baru ini, enhanced recovery protocol telah

merekomendasikan agar pasien didorong untuk minum cairan bening hingga 2

jam sebelum jadwal operasi, dan makanan padat dilarang selama 6 jam

sebelumnya. Selain itu, suplementasi cairan karbohidrat dapat ditawarkan

kepada pasien nondiabetes hingga 2 jam sebelum operasi, yang juga dapat

meningkatkan hasil pasien. Dalam kasus darurat, status NPO dapat digantikan

oleh indikasi janin atau ibu yang mendesak.9

Gabapentin pra operasi diteliti dapat meningkatkan kontrol nyeri setelah

operasi caesar. Sedasi pra operasi, bagaimanapun, tidak boleh diberikan karena

risiko gangguan fungsi psikomotor setelah melahirkan, serta risiko janin (masalah

dengan thermogenesis, skor Apgar rendah, dan "sindrom bayi floppy").28

Seperti halnya operasi apa pun, operasi caesar memiliki risiko infeksi. Hal

ini dianggap sebagai luka bedah yang terkontaminasi bersih karena sifat rahim,

leher rahim, dan vagina yang berdekatan. Operasi caesar adalah faktor risiko

terpenting bagi seorang wanita yang mengalami infeksi pada periode

postpartum. Wanita yang menjalani operasi caesar memiliki risiko infeksi 20 kali

lebih besar daripada wanita yang melahirkan melalui vagina.29

Profilaksis antibiotik dapat membantu mengurangi risiko infeksi dari

operasi caesar sebesar 60% sampai 70%.29 Antibiotik profilaksis harus diberikan

sebelum operasi daripada setelah penjepitan tali pusat. Pilihan antibiotik

tergantung pada skenario klinis dan apakah pasien sendiri memiliki alergi.

Antibiotik harus mencakup bakteri gram positif dan gram negatif, serta beberapa

anaerob.30

19
 Dosis tunggal 1 g cephazolin intravena rutin digunakan untuk wanita

dengan berat kurang dari 80 kg, dan dosis meningkat menjadi 2 g untuk pasien

dengan berat 80 kg atau lebih. Untuk wanita dengan berat 120 kg atau lebih, ada

pertimbangan untuk meningkatkan dosis sefazolin menjadi 3 g untuk mencapai

konsentrasi antibiotik jaringan yang memadai. Untuk pasien yang memiliki

kontraindikasi terhadap sefazolin, seperti alergi yang signifikan, profilaksis

dengan klindamisin 900 mg dan aminoglikosida 5 mg/kg direkomendasikan.

Alergi memerlukan pertimbangan yang signifikan jika dibuktikan dengan urtikaria,

gangguan pernapasan, angioedema, atau anafilaksis. Penambahan dosis

tunggal vankomisin direkomendasikan pada pasien dengan riwayat

Staphylococcus aureus yang resisten methicillin.9

Risiko infeksi pada operasi caesar lebih banyak diakibatkan oleh flora

vagina selain flora kulit. Wanita yang menjalani operasi caesar setelah persalinan

atau pecah ketuban mengalami peningkatan paparan bakteri vagina. Penelitian

yang lebih baru telah menemukan bahwa, penambahan 500mg azitromisin

intravena untuk profilaksis antibiotik tradisional bermanfaat untuk mengurangi

morbiditas infeksi.31

Sediaan topikal juga telah digunakan untuk mengurangi infeksi setelah

operasi caesar. Povidone-iodine topikal dan chlorhexidine keduanya terbukti

efektif untuk persiapan kulit perut. Penelitian mengenai ini beragam dan

umumnya berkualitas rendah; namun, mungkin ada beberapa bukti bahwa

chlorhexidine lebih unggul dari povidone-iodine dalam mengurangi infeksi.32

2.2 Pandemi Covid-19

Coronavirus adalah keluarga besar virus yang beragam secara fenotip

dan genotip. CoVs adalah virus dengan famili Coronaviridae subfamili

20
Orthocoronavirinae yang dapat menyebabkan penyakit pada burung, mamalia,

dan manusia. Gejala infeksi dari virus ini dilaporkan berkisar antara ringan hingga

parah yang berujung pada kematian. Asall usul genom SARS-CoV-2 dikaitkan

dengan kelelawar yang serupa dengan SARS-CoV-1 dan Virus MERS-CoV.

SARS-CoV2 berasal dari keluarga beta Coronavirus, merupakan RNA

positif sense, untai tunggal, virus yang diselimuti dengan diameter 50-200

nm.6

Gambar 2.6 Diagram skematik partikel coronavirus6

2.2.1 Transmisi

Hewan peliharaan dan liar, termasuk unta, sapi, kucing, dan kelelawar

merupakan host dari coronavirus. Secara umum, virus corona hewan tidak

menyebar ke manusia. Namun terdapat pengecualian seperti SARS dan MERS

yang sebagian besar menyebar melalui kontak dekat dengan orang yang

terinfeksi melalui droplet seperti batuk atau bersin.33

SARS-CoV-2 ditransmisikan dari hewan ke manusia, dan dari manusia ke

manusia. Kontak langsung pada hewan inang perantara atau konsumsi susu dan

daging mentah dihipotesiskan sebagai rute transmisi SARS-CoV dan MERS CoV

. Penularan dari manusia ke manusia diketahui berasal dari kontak erat.

21
Penularan terutama terjadi melalui droplet.34 Fomites mungkin merupakan

sumber transmisi yang besar, akrena SARS-CoV telah ditemukan bertahan

hingga 96 jam dan coronavirus lainnya hingga 9 hari. Transmisi jarak dekat,

contohnya melalui percakapan, dan rute transmisi jarak lebih jauh (lebih dari

beberapa meter), airborne droplets kemudian dapat menetap di permukaan

(fomites) dari mana mereka dapat disentuh dan dibawa pada tangan yang

mengarah ke rute transmisi inokulasi mandiri lebih lanjut.35

Dalam penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Prince of Wales Hong

Kong diketahui bahwa transmisi melalui udara adalah transmisi utama.Menurut

pedoman otoritas kesehatan Cina, SARS-CoV-2 mempunyai tiga rute transmisi

utama.36

a. Transmisi langsung, terjadi ketika droplet (bersin atau batuk) dicerna dan

dihirup oleh orang-orang di sekitarnya dalam jarak dekat (sekitar 6 kaki).

b. Transmisi aerosol, terjadi ketika tetesan pernapasan bercampur ke udara,

membentuk aerosol dan menyebabkannya infeksi ketika dihirup ke paru-paru.

c. Transmisi kontak, terjadi saat subjek menyentuh permukaan atau benda

yang terkontaminasi virus. Individu juga dapat terinfeksi ketika menyentuk mulut

hidung, mata mereka.

Selain ketiga rute di atas, dari penelitian didapatkan juga bahwa SARS-

CoV-2 telah terdeteksi pada kotoran (feses) pasien COVID-19.

2.2.2 Gambaran Klinis

Gambaran klinis COVID-19 bervariasi, mulai dari keadaan tanpa gejala

atau asimptomatis hingga sindrom gangguan pernapasan akut dan disfungsi

multi organ. Gambaran klinis yang umum termasuk demam, batuk, sakit

22
tenggorokan, sakit kepala, kelelahan, sakit kepala, mialgia dan sesak napas.

Konjungtivitis juga telah dijelaskan. Dengan demikian, mereka tidak dapat

dibedakan dari infeksi pernapasan lainnya. Pada sebagian pasien, pada akhir

minggu pertama penyakit ini dapat berkembang menjadi pneumonia, gagal

napas, dan kematian. Perkembangan ini dikaitkan dengan peningkatan ekstrim

sitokin inflamasi termasuk IL2, IL7, IL10, GCSF, IP10, MCP1, MIP1A, dan

TNFα.37 Waktu rata-rata dari timbulnya gejala hingga dispnea adalah 5 hari,

rawat inap 7 hari dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) 8 hari.

Komplikasi yang dapat muncul termasukAcute Lung Injury (ALI), ARDS, syok,

dan cedera ginjal akut. Pemulihan dimulai pada minggu ke-2 atau ke-3. Durasi

rata-rata hospital stay pada mereka yang sembuh adalah 10 hari. Prognosis

yang buruk dan kematian lebih sering terjadi pada orang tua dan orang-orang

dengan penyakit penyerta yang mendasarinya (50-75% dari kasus fatal). Tingkat

kematian pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit berkisar antara 4

hingga 11%. Tingkat fatalitas kasus keseluruhan diperkirakan berkisar antara 2

dan 3%.1

2.2.3 Diagnosis

Kasus suspek didefinisikan sebagai seseorang yang mengalami demam,

sakit tenggorokan, dan batuk yang memiliki riwayat perjalanan ke China atau

daerah lain dengan transmisi lokal yang persisten atau kontak dengan pasien

dengan riwayat perjalanan yang sama atau pasien dengan infeksi COVID-19

yang dikonfirmasi. Namun kasus ini mungkin muncul tanpa gejala. Kasus yang

dikonfirmasi adalah kasus yang dicurigai dengan tes molekuler positif.2

Diagnosis spesifik adalah dengan tes molekuler spesifik pada sampel

pernapasan (swab tenggorokan/swab nasofaring/sputum/aspirasi endotrakeal

23
dan lavage bronkoalveolar). Virus juga dapat dideteksi di tinja dan dalam kasus

yang parah dapat diambil melalui darah.1

Pemeriksaan laboratorium lainnya biasanya tidak spesifik. Jumlah sel

darah putih biasanya normal atau rendah. Mungkin didapatkan limfopenia;

jumlah limfosit <1000 telah dikaitkan dengan penyakit parah. Jumlah trombosit

biasanya normal atau sedikit rendah. CRP dan ESR umumnya meningkat tetapi

kadar prokalsitonin biasanya normal. Tingkat prokalsitonin yang tinggi dapat

mengindikasikan koinfeksi bakteri. ALT/AST, waktu protrombin, kreatinin, D-

dimer, CPK dan LDH dapat meningkat dan kadar yang tinggi berhubungan

dengan penyakit berat.2

Rontgen dada (CXR) biasanya menunjukkan infiltrat bilateral tetapi

mungkin normal pada penyakit awal. CT scan dinilai lebih sensitif dan spesifik.

Pencitraan CT umumnya menunjukkan infiltrat, ground glass opacity dan

konsolidasi sub segmental. Hal ini juga abnormal pada pasien/pasien tanpa

gejala tanpa bukti klinis keterlibatan saluran pernapasan bagian bawah.

Faktanya, CT scan abnormal telah digunakan untuk mendiagnosis COVID-19

pada kasus yang dicurigai dengan diagnosis molekuler negatif; banyak dari

pasien ini memiliki tes molekuler positif pada pengujian berulang.3

2.2.4 Sectio Caesarian pada pandemi Covid-19

Persalinan memiliki skenario unik dalam pandemi COVID-19, karena

sebagian besar rawat inap diantisipasi dan waktu rawat inap ke rumah sakit telah

direncanakan. Untuk mengantisipasi kemungkinan rawat inap pada waktu itu dan

untuk membatasi risiko pajanan, ibu hamil sering diinstruksikan untuk

menghentikan pekerjaan atau mulai bekerja dari rumah minimal 2 minggu

sebelum tanggal pengiriman yang diantisipasi dan untuk melakukan isolasi yang

24
ketat selama ini, terutama bagi mereka yang dapat atau jika diizinkan. Bagi

sebagian besar wanita, ini dimulai sekitar usia kehamilan 37 minggu.33,38

Wanita hamil dengan COVID-19 yang melahirkan melalui operasi caesar

mungkin berisiko lebih besar mengalami komplikasi yang memengaruhi ibu dan

bayinya. Operasi caesar harus dilakukan hanya jika ada indikasi di luar COVID-

19. Pada negara maju, pandemi menyebabkan ibu hamil menjadi takut untuk ke

rumah sakit sehingga angka persalinan di rumah meningkat.38

Dari penelitian yang dilakukan oleh Eleje et al35 didapatkan penurunan

yang signifikan secara keseluruhan pada tingkat operasi caesar dari 46,8% pada

periode sebelum COVID-19 menjadi 40,0% selama periode COVID-19 (p = 

0,027).35 Temuan serupa diamati dalam penelitian terbaru oleh Einarsdóttir et al.

pada populasi kebidanan Islandia. Penelitian sebelumnya telah berspekulasi

bahwa tingkat operasi caesar berkurang di negara berpenghasilan rendah dan

menengah karena dampak tidak langsung dari pandemi COVID-19 pada sistem

perawatan kesehatan, meskipun tidak ada bukti yang mendukung spekulasi ini.39

Pada era pandemi Covid-19, semua pasien bersalin sebelum dilakukan

tindakan akan dilakukan pemeriksaan Covid terlebih dahulu. Operasi caesar

pada ibu hamil yang terpapar COVID-19 dilakukan di kamar operasi tekanan

negatif yang dibuat untuk mencegah adanya kontaminasi pada area luar kamar

operasi. Tekanan pada ruangan tersebut diatur lebih rendah dibandingkan

tekanan di luar ruangan, sehingga ketika pintunya terbuka, udara dari dalam

ruangan tekanan negatif tidak dapat keluar dan menyebarkan infeksi.

Selain itu, salah satu penjelasan potensial untuk penurunan angka

operasi caesar selama periode gelombang pertama COVID-19 mungkin terkait

dengan pembatasan transportasi dan angkutan umum selama pandemi. Selama

25
gelombang pertama, ada aturan lockdown yang menghambat mobilitas ibu hamil

untuk ke rumah sakit.40 Mayoritas perempuan di negara studi membayar tagihan

kesehatan sepenuhnya dari biaya sendiri, sehingga kurangnya dukungan dana

yang memadai mungkin telah berkontribusi. Sekali lagi, mayoritas penduduk

yang bergantung pada pekerjaan kasar sehari-hari untuk bertahan hidup benar-

benar menderita karena lockdown tidak mengizinkan mereka keluar untuk

melakukan pekerjaan mereka.35

Infeksi Covid-19 pada ibu hamil juga merupakan masalah tersendiri. Dari

penelitian ditemukan bahwa pada wanita yang terpapar Covid-19 saat masa

kehamilan dikaitkan dengan preeklamsia, lahir mati, dan kelahiran prematur

dibandingkan dengan tanpa COVID-19. Gejala COVID-19 dikaitkan dengan

peningkatan risiko kelahiran sesar dan kelahiran prematur dibandingkan dengan

COVID-19 tanpa gejala. Dibandingkan dengan COVID-19 ringan, COVID-19

berat sangat terkait dengan preeklampsia, diabetes gestasional, kelahiran

prematur, dan berat badan lahir rendah.33

Mekanisme yang mendasari hubungan antara COVID-19 dan

preeklampsia belum sepenuhnya dipahami, tetapi para peneliti telah

menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 dapat menyebabkan disfungsi sistem renin-

angiotensin dan vasokonstriksi dengan mengikat reseptor enzim pengubah

angiotensin 2.41 Ciri khas preeklampsia adalah disfungsi endotel sistematis, yang

mungkin memiliki jalur yang sama dengan penyakit COVID-19 karena efek

vaskular dari infeksi SARS-CoV-2 semakin dikenali. Satu studi menemukan

bahwa pasien dengan COVID-19 parah yang sedang hamil memperoleh

manifestasi klinis yang mirip dengan preeklamsia dan dapat dibedakan

berdasarkan tingkat biomarker, termasuk tirosin kinase mirip fms yang larut

dalam serum dan faktor pertumbuhan plasenta. Beberapa penelitian telah

26
menunjukkan bahwa SARS-CoV- 2 infeksi dapat menyebabkan keadaan

proinflamasi yang diikuti oleh disfungsi endotel sistemik dan preeklampsia.42

Dari meta analisis juga ditunjukkan bahwa infeksi SARS-CoV-2 dikaitkan

dengan kelahiran prematur, lahir mati, dan berat lahir rendah tetapi tidak dengan

persalinan sesar, dibandingkan dengan tidak adanya infeksi SARS-CoV-2.

Dijelaskan bahwa COVID-19 yang parah sangat terkait dengan kelahiran

prematur dan hasil perinatal yang merugikan lainnya. Beberapa risiko ini dapat

berhubungan dengan preeklampsia, walaupun infeksi SARS-CoV-2 juga dapat

menyebabkan respons inflamasi sistemik berlebihan yang terlibat dalam

patogenesis kelahiran.33 prematur atau lingkungan suboptimal untuk

pertumbuhan dan perkembangan janin. Malperfusi vaskular janin plasenta telah

ditemukan pada temuan histopatologis plasenta pada pasien dengan COVID-19

saat melahirkan, yang dapat berkontribusi pada pertumbuhan janin, lahir mati,

dan kelahiran prematur. Sebuah studi quasi-eksperimental nasional baru-baru ini

di Belanda menemukan bahwa langkah-langkah mitigasi COVID-19 dikaitkan

dengan penurunan insiden kelahiran prematur.34

2.3 Klasifikasi Robson

Pada tahun 2001, Robson mengusulkan cara untuk mengklasifikasikan

perempuan hamil ke dalam 10 kelompok berbeda, karena itu disebut juga

sebagai ten groups classification system (TGCS). Klasifikasi ini dibuat untuk

memungkinkan perbandingan tingkat operasi caesar yang lebih akurat pada

pengaturan yang berbeda.7,43 Berdasarkan karakteristik masing-masing dari

wanita hamil, setiap pasien dapat dimasukkan dalam salah satu kelompok, dan

tiap wanita tidak mungkin dimasukkan dalam waktu 2 grup berbeda dalam waktu

yang sama.

27
 Manfaat system klasifikasi Robson adalah mengidentifikasi masing

masing pasien berdasarkan kelompok klasifikasi, mengaudit angka kejadian SC,

sehingga peningkatan angka kejadian SC dapat dimonitor seiring waktu.46

Dasar dari grup ini adalah 5 karakteristik obstetri, yang diperoleh saat pasien

rawat inap untuk persiapan persalinan. Karakteristik tersebut antara lain:7

 Paritas

 Usia gestasi saat admisi

 Momen onset persalinan (sebelum atau sesudah admisi)

 Presentasi janin

 Jumlah janin

Menurut systematic review, penilaian kritis dari klasifikasi yang teredia

untuk sectio caesarea menyimpulkan bahwa klasifikasi berbasis wanita yang

ada, klasifikasi Robson merupakan pilihan terbaik untuk menilai dan

mengelompokkan wanita hamil.44 Hal ini yang membuat pada tahun 2015, World

Health Organization menggunakan klasifikasi Robson dalam bagian studi

multisenter operasi caesar dan memutuskan bahwa klasifikasi ini merupakan alat

penting untuk pengetahuan populasi bersalin dan kualitas yang tersedia, dimana

kriteria ini penting demi strategi mengurangi kelahiran dengan metode caesar

yang tidak perlu. Klasifikasi ini juga banyak dipakai karena implementasi dan

interpretasinya yang mudah.45

28
 Tabel 2.1 Klasifikasi Robson43

Setiap rumah sakit dapat menetapkan kriteria kinerja pada setiap kelompok

pasien. Dari ke 10 kelompok, peluang terbesar untuk menjalani persalinan

pervaginam adalah pasien kelompok 1, 3, dan 4. Ketika pasien masuk ke rumah

sakit bersalin, seluruh tim akan fokus untuk melihat kemungkinan dan kondisi

terbaik pasien tersebut untuk menjalani persalinan pervaginam.46 Di lain sisi,

risiko terbesar dari persalinan caesar kemungkinan adalah pada kelompok 2

(nulipara, >37 minggu, tidak ada persalinan atau rawat inap untuk operasi caesar

elektif) baik karena wanita hamil tersebut datang ke rumah sakit untuk operasi

caesar elektif atau karena risiko kegagalan induksi persalinan jika kriteria induksi

tidak bisa diputuskan dengan baik.45

Sedangkan pada kelompok 5 agka kejadian semakin meningkat

disebabkan ahli kandungan enggan untuk melaukan VBAC. Untuk alasan ini,

maka setiap pelayanan obstetri harus menetapkan protokol bantuan yang ketat

29
 dan kriteria yang terdefinisi dengan baik untuk meminimalkan risiko yang

membahayakan ibu dan janin.45

BAB III
KERANGKA PENELITIAN

3.1 Kerangka Teori

Sectio Caesaria

Kategori kehamilan Riwayat obstetrik Persalinan Usia Kehamilan

Klasifikasi 10 kelompok Robson

Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir spontan

Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir dengan induksi

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37

minggu, lahir spontan

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
30
minggu, lahir dengan induksi atau SC

Multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥
Nullipara, janin tunggal, sungsang

Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki riwayat perlukaan uterus

Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki riwayat perlukaan uterus

Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik atau melintang, memiliki riwayat

perlukaan uterus

Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≤ 36 minggu,

memiliki riwayat perlukaan uterus

\

Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik atau melintang, memiliki riwayat

perlukaan uterus

Gambar 3.1 Kerangka Teori

3.2 Konsep Penelitian

Pandemi COVID- Operasi Caesar

19

Usia ibu, riwayat

pendidikan, riwayat
kehamilan, riwayat
persalinan, riwayat
operasi Caesar, jumlah
janin, letak janin,
presentasi janin,
s
klasifikasi Robson, status
HIV, status COVID-19,
Usia gestasi, jenis,
indikasi, induksi
persalinan, komplikasi
maternal, jenis anestesi,
APGAR 1 menit, APGAR
5 menit, berat lahir,
NICU, indikasi NICU

Keterangan

31
 Variabel Independen

Variabel Dependen

Gambar 3.2 Kerangka Konsep Penelitian

BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah sebuah studi analitik observasional dengan

desain cross-sectional yaitu jenis penelitian yang menekankan pada waktu
pengukuran/observasi data variabel independen dan dependen hanya
dalam satu kali pengukuran. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis
trend operasi cesar selama pandemi COVID-19 menurut klasifikasi Robson
di RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi periode
2020-2022. Tujuan penelitian dicapai melalui observasi kasus yang dibantu
pemeriksaan penunjang, namun tanpa adanya intervensi eksperimental.
Penelitian observasional adalah penelitian dimana peneliti hanya
melakukan pengamatan tanpa melakukan intervensi terhadap subjek
penelitian. Penelitian analitik adalah suatu penelitian yang menggali
bagaimana dan mengapa fenomena kesehatan itu terjadi.

32
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dimulai dari Januari 2023 – Juli 2023 atau sampai dengan
jumlah sampel terpenuhi. Penelitian dilakukan di:
1. Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
2. Unit Rekam Medik RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan RSUD
Ngudi Waluyo Wlingi
3. Poli Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Saiful Anwar Malangl dan
RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
4. Ruang Operasi RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan RSUD Ngudi
Waluyo Wlingi

4.3 Penentuan Sumber Data

4.3.1 Populasi Penelitian

4.3.1.1 Populasi Target
Pasien dengan operasi cesar
4.3.1.2 Populasi Terjangkau
Pasien dengan operasi cesar di RSU Dr. Saiful
Anwar Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
4.3.1.3 Sampel Penelitian
Sampel penelitian merupakan semua pasien
dengan operasi cesar yang dirawat di RSU Dr. Saiful
Anwar Malang dan RSUD Ngudi Waluyo Wlingi tahun
2020-2022. Data diambil melalui rekam medis pasien dan
diekstraksi ke dalam bentuk penelitian dan dianalisis
menggunakan computer.
4.3.2 Pengambilan Sampel
Sampel penelitian adalah populasi yang memenuhi kriteria
inklusi dan kriteria eksklusi yang dijangkau dengan metode
consecutive sampling. Consecutive sampling merupakan
pengambilan sampel hingga mencapai jumlah sampel yang
dipelukan.
4.3.2.1 Kriteria Inklusi
1. Wanita dengan tindakan operasi cesar

33
 2. Selama pandemi merupakan periode Maret 2020 –
sekarang
3. Memiliki data hasil pemeriksaan pada rekam medis
yang lengkap
4.3.2.2 Kriteria Eksklusi
1. Ruptur uteri, kehamilan ektopik, kehamilan mola
2. Tidak memiliki data hasil pemeriksaan yang lengkap

4.3.2.3 Jumlah Sampel Minimal

Pada penelitian ini menggunakan tingkat
kemaknaan p< 0.05, power 80%. Perkiraan jumlah
sampel dihitung berdasarkan rumus berikut
(Sastroasmoro, 2008)

Bila RR: 2 dianggap bermakna, proporsi pada hipotesis

no 3: 20%; α:0,05; dan power: 80 %; Zα = 1,96; Zβ =
0,842
n1 = n2 = 32
= 32 + 10%
= 35
Jumlah sampel (n) = n1 + n2 = 70
Jumlah sampel minimal dalam penelitian ini adalah 70
orang per kelompok

4.4 Variabel Penelitian

3.4.1 Identifikasi dan Klasifikasi Variabel Penelitian

1. Variabel Independen
Variabel bebas/independent adalah Pandemi COVID-
19.
2. Variabel Dependen

34
 Variabel terikat adalah variabel yang nilainya
ditentukan oleh variabel lain. Dalam penelitian ini variabel
dependennya adalah operasi cesar.
3. Variabel Perancu
Variabel perancu adalah usia ibu, riwayat pendidikan,
riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat operasi
cesar, jumlah janin, letak janin, presentasi janin, klasifikasi
Robson, status HIV, status COVID-19, usia gestasi, jenis,
indikasi, induksi persalinan, komplikasi maternal, jenis
anestesi, APGAR 1 menit, APGAR 5 menit, berat lahir,
NICU, dan indikasi NICU.

3.4.2 Definisi Operasional Variabel

1. Usia ibu
Usia ibu merupakan lamanya pasien hidup, sejak
dilahirkan sampai sekarang yang dinyatakan dalam satuan
tahun. Usia ibu dibagi menjadi 16-20 tahun, 21-25 tahun, 26-
30 tahun, 31-35 tahun, 36-40 tahun, 41-45 tahun, 46-50 tahun.
Variabel disajikan dalam bentuk skala data nominal.
2. Riwayat Pendidikan
Riwayat pendidikan merupakan riwayat pendidikan terakhir
ibu. Riwayat pendidikan dibagi menjadi SD, SMP, SMA, dan
perguruan tinggi. Riwayat pendidikan disajikan dalam bentuk
skala data nominal.
3. Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan merupakan jumlah kehamilan yang
pernah dialami pasien. Riwayat kehamilan dibagi menjadi 1, 2-
4, ≥5 kehamilan. Riwayat kehamilan disajikan dalam bentuk
skala data nominal.
4. Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan merupakan jumlah persalinan yang
pernah dialami pasien. Riwayat persalinan dibagi menjadi 0, 1,
2-4, ≥5 persalinan. Riwayat persalinan disajikan dalam bentuk
skala data nominal.
5. Riwayat Operasi Cesar

35
 Riwayat operasi cesar merupakan jumlah operasi cesar
yang pernah dialami pasien. Riwayat operasi cesar dibagi
menjadi 0, 1-2, ≥3 persalinan. Riwayat persalinan disajikan
dalam bentuk skala data nominal.
6. Jumlah Janin
Jumlah janin merupakan jumlah janin pada kehamilan saat
ini. Jumlah janin dibagi menjadi tunggal dan gemelli. Jumlah
janin disajikan dalam bentuk skala data nominal.
7. Letak Janin
Letak janin merupakan letak janin dalam rahim. Letak janin
dibagi menjadi letak bujur dan letak lintang. Letak janin
disajikan dalam bentuk skala data nominal.
8. Presentasi Janin
Presentasi janin merupakan bagian terbawah janin.
Presentasi janin dibagi menjadi presentasi kepala dan
presentasi bokong. Presentasi disajikan dalam bentuk skala
data nominal.
9. Klasifikasi Robson
Klasifikasi Robson ditentukan berdasarkan paritas, usia
gestasi saat admisi, onset persalinan, presentasi janin, dan
jumlah janin. Klasifikasi Robson dibagi menjadi 10 kelompok.
Sepuluh kelompok yakni dijelaskan pada tabel berikut.
Klasifikasi Robson disajikan dalam bentuk skala data nominal.

36
10. Status COVID-19
Status COVID-19 merupakan adanya infeksi COVID-19
pada pasien pada saat admisi. Status COVID-19 dibagi
menjadi COVID-19-positif dan COVID-19-negatif. Status
COVID-19 disajikan dalam bentuk skala data nominal.
11. Usia Gestasi
Usia gestasi merupakan usia gestasi pada saat persalinan.
Usia gestasi dibagi menjadi 28-34 minggu, 35-39 minggu, dan
≥40 minggu. Usia gestasi disajikan dalam bentuk skala data
nominal.
12. Jenis Operasi
Jenis operasi merupakan jenis operasi cesar pada pasien.
Jenis operasi dibagi menjadi operasi cesar elektif dan operasi
cesar emergensi. Jenis operasi disajikan dalam bentuk skala
data nominal.
13. Indikasi Operasi
Indikasi operasi merupakan indikasi-indikasi pasien
mendapatkan tindakan operasi cesar. Indikasi operasi
disajikan dalam bentuk skala data nominal.
14. Induksi Persalinan

37
 Induksi persalinan merupakan ada tidaknya induksi
persalinan sebelum pasien mendapatkan tindakan operasi
cesar. Induksi persalinan dibagi menjadi ada dan tidak. Induksi
persalinan disajikan dalam bentuk skala data nominal.
15. Komplikasi Maternal
Komplikasi maternal merupakan komplikasi-komplikasi
pada ibu setelah tindakan operasi cesar. Komplikasi maternal
disajikan dalam bentuk skala data nominal.
16. Jenis Anestesi
Jenis anestesi merupakan jenis anestesi yang digunakan
pada saat prosedur operasi cesar. Jenis anestesi dibagi
menjadi anestesi spinal dan anestesi umum. Jenis anestesi
disajikan dalam bentuk skala data nominal.
17. APGAR 1 menit
APGAR 1 menit merupakan skor APGAR bayi pada saat
usia 1 menit. APGAR 1 menit dibagi menjadi 0-3, 4-6, dan 7-
10. APGAR 1 menit disajikan dalam bentuk skala data
nominal.
18. APGAR 5 menit
APGAR 1 menit merupakan skor APGAR bayi pada saat
usia 1 menit. APGAR 1 menit dibagi menjadi 0-3, 4-6, dan 7-
10. APGAR 1 menit disajikan dalam bentuk skala data
nominal.
19. Berat Lahir
Berat lahir merupakan berat lahir bayi. Berat lahir disajikan
dalam satuan kilogram. Berat lahir dibagi menjadi >1 kg, 1,00-
1,49 kg, 1,50-2,49 kg, 2,5-3,49 kg, 3,50-4,00 kg, dan >4,00 kg.
Berat lahir disajikan dalam bentuk skala data nominal.
20. NICU
NICU merupakan ada tidaknya bayi dirawat di ruang NICU
setelah dilahirkan. NICU dibagi menjadi ya dan tidak. NICU
disajikan dalam bentuk skala data nominal.
21. Pandemi COVID-19

38
 Pandemi COVID-19 merupakan infeksi yang disebabkan
oleh virus SARS-CoV-2 yang dinyatakan oleh World Health
Organization sebagai pandemi pada Maret 2020.
22. Operasi Cesar
Operasi cesar merupakan suatu pembedahan guna
melahirkan janin lewat insisi pada dinding abdomen dan uterus
sehingga janin dapat lahir secara utuh dan sehat.

4.5 Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang dibutuhkan adalah lembar formulir

pengambilan data penelitian.

4.6 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang dibutuhkan adalah perangkat komputer

untuk analisis data dan pembuatan laporan.

4.7 Prosedur Penelitian

4.7.1 Tata Cara Penelitian

1. Mengurus perijinan penelitian ke Komite Etik Penelitian
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya dan diajukan
kepada bagian Tata Usaha dan Pendidikan dan Penelitian
(Diklit) RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan RSUD Ngudi
Waluyo Wlingi.
2. Mengurus perijinan pengambilan data penelitian di Unit
Rekam Medik RSU Dr. Saiful Anwar Malang dan RSUD
Ngudi Waluyo Wlingi.
3. Melakukan pencatatan profil demografi pasien yang
memenuhi kriteria inklusi yang meliputi usia ibu dan riwayat
pendidikan.
4. Melakukan pencatatan riwayat pasien yang meliputi riwayat
kehamilan, riwayat persalinan, dan riwayat operasi cesar.

39
 5. Melakukan pencatatan terkait karakteristik klinis pasien
jumlah janin, letak janin, presentasi janin, Klasifikasi Robson,
status HIV, status COVID-19.
6. Melakukan pencatatan terkait operasi cesar yang dilakukan
pada pasien meliputi usia gestasi, jenis, indikasi, induksi
persalinan, dan jenis anestesi
7. Melakukan pencatatan data terkait kondisi paska operasi
seperti komplikasi maternal, APGAR 1 menit, APGAR 5
menit, berat lahir, NICU, dan indikasi NICU.
8. Data hasil penelitian dicatat dalam formulir pengambilan
data pasien, kemudian dilakukan analisis data, dan hasil
disajikan dalam bentuk narasi, tabel, dan grafik.

4.7.2 Alur Penelitian

Populasi Target
Kriteria Inklusi

Populasi Terjangkau
Consecutive sampling

Sampel Terpilih
Kriteria Eksklusi

Eligible sample

Pasien wanita dengan operasi cesar

Pencatatan Data mengenai data demografi dan klinis pasien

Analisi Data

Gambar 4.2 Alur Penelitian

40
4.8 Analisis Data

Hasil penelitian frekuensi, persentase, nilai rata-rata, standar

deviasi, median, minimum, dan maksimum akan ditampilkan secara
deskriptif dengan menggunakan jumlah dan persentase untuk variabel
kategorik serta rerata dan SD untuk variabel numerik atau median dan
interquartile range jika didapatkan sebaran yang tidak rata. Dilakukan
analisis secara statistik menggunakan program SPSS 26. Dilakukan uji
normalitas Kolmogorov-Smirnov untuk melihat distribusi data. Uji T student
digunakan untuk membandingkan data yang terdistribusi normal dan uji
Mann-Whitney U digunakan untuk data yang terdistribusi tidak normal.
Analisis korelasi Spearman dan Koefisien Kontingensi Lambda dilakukan
untuk menggambarkan hubungan variabel kategorik. Analisis korelasi
Pearson dilakukan untuk menggambarkan hubungan variabel numerik. Vari
abel dengan P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
4.

41
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
1.22

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Singhal T. A Review of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). Indian J

Pediatr [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2022 Nov 21];87(4):281–6. Available

from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32166607/

2. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, Cheng H, Deng T, Fan YP, et al. A rapid advice

guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-

nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res [Internet].

2020 Feb 6 [cited 2022 Nov 21];7(1):1–23. Available from:

https://mmrjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40779-020-0233-6

3. Huang P, Liu T, Huang L, Liu H, Lei M, Xu W, et al. Use of Chest CT in

Combination with Negative RT-PCR Assay for the 2019 Novel Coronavirus

but High Clinical Suspicion. Radiology [Internet]. 2020 [cited 2022 Nov

21];295(1):22–3. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32049600/

4. Mylonas I, Friese K. Indications for and Risks of Elective Cesarean

Section. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2015 Jul 20 [cited 2022 Nov

21];112(29–30):489. Available from: /pmc/articles/PMC4555060/

5. Rottenstreich A, Tsur A, Braverman N, Kabiri D, Porat S, Benenson S, et

al. Vaginal delivery in SARS-CoV-2-infected pregnant women in Israel: a

multicenter prospective analysis. Arch Gynecol Obstet [Internet]. 2021 Jun

1 [cited 2022 Nov 21];303(6):1401–5. Available from:

43
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33123808/

6. Morán Antolín E, Broullón Molanes JR, de la Cruz Conty ML, Encinas

Pardilla MB, Guadix Martín MDP, Sainz Bueno JA, et al. SARS-CoV-2

Infection and C-Section: A Prospective Observational Study. Viruses 2021,

Vol 13, Page 2330 [Internet]. 2021 Nov 22 [cited 2022 Nov

21];13(11):2330. Available from: https://www.mdpi.com/1999-

4915/13/11/2330/htm

7. Betrán AP, Vindevoghel N, Souza JP, Gülmezoglu AM, Torloni MR. A

Systematic Review of the Robson Classification for Caesarean Section:

What Works, Doesn’t Work and How to Improve It. PLoS One [Internet].

2014 Jun 3 [cited 2022 Nov 21];9(6):e97769. Available from:

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0097769

8. Fuchs F, Bouyer J, Rozenberg P, Senat MV. Adverse maternal outcomes

associated with fetal macrosomia: What are the risk factors beyond

birthweight? BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2013 Apr 8 [cited 2022

Nov 21];13(1):1–6. Available from:

https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-

2393-13-90

9. Robertson S, White S. Cesarean Section. High-Quality, High-Volume Spay

Neuter Other Shelter Surgeries [Internet]. 2022 Sep 18 [cited 2022 Nov

21];267–80. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546707/

10. Macfarlane A et al. EURO-PERISTAT Project with SCPE and EUROCAT.

European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant

women and babies in Europe in 2010. Eur Perinat Heal Rep [Internet].

44
 2013;1–250. Available from: www.europeristat.com

11. Jonsdottir G, Smarason AK, Geirsson RT, Bjarnadottir RI. No correlation

between cesarean section rates and perinatal mortality of singleton infants

over 2,500 g. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2009 [cited 2022 Nov

21];88(5):621–3. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19274495/

12. AWMF. Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea und zur

Frage der sogenannten Sectio auf Wunsch (015/054). Available from:

www.dgggde/leitlinienstellungnahmen/archivierte-leitlinien/federfuehrende-

leitlinien-der-dggg/?eID=dam_fronted_push&docID=2083

13. Gray CJ, Shanahan MM. Breech Presentation. Oper Obstet Second Ed

[Internet]. 2022 Aug 8 [cited 2022 Nov 21];297–321. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448063/

14. Chandraharan E, Arulkumaran S. Prevention of birth asphyxia: responding

appropriately to cardiotocograph (CTG) traces. Best Pract Res Clin Obstet

Gynaecol [Internet]. 2007 Aug [cited 2022 Nov 21];21(4):609–24. Available

from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17400026/

15. Bailit JL, Garrett JM. Stability of risk-adjusted primary cesarean delivery

rates over time. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2004 [cited 2022 Nov

21];190(2):395–400. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14981380/

16. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S, Maheshwari A. Obstetric

and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a

systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update [Internet]. 2012

Sep [cited 2022 Nov 21];18(5):485–503. Available from:

45
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22611174/

17. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for

cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2005 Nov [cited 2022

Nov 21];193(5):1607–17. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16260200/

18. Liu DTY. Labour ward manual. 2007;226.

19. Hiramatsu Y. Lower-Segment Transverse Cesarean Section. Surg J

[Internet]. 2020 Jul [cited 2022 Nov 21];06(S 02):S72–80. Available from:

http://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-

1708060

20. Mashamba TJ. Caesarean Section. Curr Top Caesarean Sect [Internet].

2021 Jul 16 [cited 2022 Nov 21]; Available from:

https://www.intechopen.com/state.item.id

21. Rosa F, Perugin G, Schettini D, Romano N, Romeo S, Podestà R, et al.

Imaging findings of cesarean delivery complications: cesarean scar

disease and much more. Insights Imaging [Internet]. 2019 Dec 1 [cited

2022 Nov 21];10(1):1–14. Available from:

https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-019-

0780-0

22. Shields LE, Goffman D, Caughey AB. Practice Bulletin No. 183:

Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Oct 1 [cited

2022 Nov 21];130(4):e168–86. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28937571/

23. Larsson C, Djuvfelt E, Lindam A, Tunón K, Nordin P. Surgical

46
 complications after caesarean section: A population-based cohort study.

PLoS One [Internet]. 2021 Oct 1 [cited 2022 Nov 21];16(10):e0258222.

Available from:

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0258222

24. Burke C, Allen R. Complications of Cesarean Birth: Clinical

Recommendations for Prevention and Management. MCN Am J Matern

Child Nurs [Internet]. 2020 Mar 1 [cited 2022 Nov 21];45(2):92–9. Available

from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31804227/

25. Dominiek C, Amanda H, Georgina C, Repon P, Angela M, Teena C, et al.

Exploring variation in the performance of planned birth: A mixed method

study. Midwifery [Internet]. 2021 Jul 1 [cited 2022 Nov 21];98. Available

from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765483/

26. Kasagi Y, Okutani R, Oda Y. Specialized operating room for cesarean

section in the perinatal care unit: a review of the opening process and

operating room management. J Anesth [Internet]. 2015 Feb 1 [cited 2022

Nov 21];29(1):149–51. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24917221/

27. Ramos S, Romero M, Perrotta C, Sguassero Y, Straw C, Gialdini C, et al.

Optimizing the use of cesarean section in Argentina: design and

methodology of a formative research for the development of interventions.

Reprod Health [Internet]. 2021 Dec 1 [cited 2022 Nov 21];18(1):1–7.

Available from:

https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/

s12978-021-01080-4

28. Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, et

47
 al. Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery:

Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 1). Am

J Obstet Gynecol [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2022 Nov

21];219(6):523.e1-523.e15. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30240657/

29. Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for

preventing infection after cesarean section. Cochrane database Syst Rev

[Internet]. 2014 Oct 28 [cited 2022 Nov 21];2014(10). Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25350672/

30. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Timing of

intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious

morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane database

Syst Rev [Internet]. 2014 Dec 5 [cited 2022 Nov 21];2014(12). Available

from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25479008/

31. Ragusa A, Svelato A. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean

Delivery. N Engl J Med [Internet]. 2017 Jan 12 [cited 2022 Nov

21];376(2):181–2. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28079335

32. Hadiati DR, Hakimi M, Nurdiati DS. Skin preparation for preventing

infection following caesarean section. Cochrane database Syst Rev

[Internet]. 2012 Sep 12 [cited 2022 Nov 21];(9). Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22972109/

33. Wei SQ, Bilodeau-Bertrand M, Liu S, Auger N. The impact of COVID-19 on

pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. CMAJ

[Internet]. 2021 Apr 19 [cited 2022 Nov 21];193(16):E540–8. Available

48
 from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33741725/

34. Patberg ET, Adams T, Rekawek P, Vahanian SA, Akerman M, Hernandez

A, et al. Coronavirus disease 2019 infection and placental histopathology

in women delivering at term. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2021 Apr 1

[cited 2022 Nov 21];224(4):382.e1-382.e18. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33091406/

35. Eleje GU, Ugwu EO, Enebe JT, Okoro CC, Okpala BC, Ezeora NC, et al.

Cesarean section rate and outcomes during and before the first wave of

COVID-19 pandemic. SAGE open Med [Internet]. 2022 Jan [cited 2022

Nov 21];10:205031212210854. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35342633/

36. da Silva PG, Mesquita JR, de São José Nascimento M, Ferreira VAM.

Viral, host and environmental factors that favor anthropozoonotic spillover

of coronaviruses: An opinionated review, focusing on SARS-CoV, MERS-

CoV and SARS-CoV-2. Sci Total Environ [Internet]. 2021 Jan 1 [cited 2022

Nov 21];750. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32829257/

37. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and

clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in

Wuhan, China: a descriptive study. Lancet (London, England) [Internet].

2020 Feb 15 [cited 2022 Nov 21];395(10223):507–13. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32007143/

38. Zhang J, Zhang Y, Ma Y, Ke Y, Huo S, He L, et al. The associated factors

of cesarean section during COVID-19 pandemic: a cross-sectional study in

nine cities of China. Environ Health Prev Med [Internet]. 2020 Oct 10 [cited

2022 Nov 21];25(1). Available from:

49
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33038922/

39. Einarsdóttir K, Swift EM, Zoega H. Changes in obstetric interventions and

preterm birth during COVID-19: A nationwide study from Iceland. Acta

Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2021 Oct 1 [cited 2022 Nov

21];100(10):1924–30. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34255860/

40. Corbett GA, Milne SJ, Hehir MP, Lindow SW, O’connell MP. Health anxiety

and behavioural changes of pregnant women during the COVID-19

pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2020 Jun 1 [cited

2022 Nov 21];249:96–7. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32317197/

41. Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, Nguyen Q, Zhong JC, Turner AJ, et al.

Angiotensin-Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator

of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the

Discovery of ACE2. Circ Res [Internet]. 2020 [cited 2022 Nov

21];126(10):1456–74. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32264791/

42. Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, Rodo C, Garcia-Manau P, Serrano B,

et al. Pre-eclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: a

prospective observational study. BJOG [Internet]. 2020 Oct 1 [cited 2022

Nov 21];127(11):1374–80. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32479682/

43. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev

[Internet]. 2001 [cited 2022 Nov 21];12(1):23–39. Available from:

https://www.cambridge.org/core/journals/fetal-and-maternal-medicine-

50
 review/article/abs/classification-of-caesarean-sections/

1489F66B41725CF7719525EC11655D4C

44. Robson M, Hartigan L, Murphy M. Methods of achieving and maintaining

an appropriate caesarean section rate. Best Pract Res Clin Obstet

Gynaecol [Internet]. 2013 Apr [cited 2022 Nov 21];27(2):297–308.

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23127896/

45. Vogel JP, Betrán AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et

al. Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in

21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys.

Lancet Glob Heal [Internet]. 2015 May 1 [cited 2022 Nov 21];3(5):e260–70.

Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25866355/

46. Silva CHM, Laranjeira CLS. Use of the Robson Classification System for

the Improvement and Adequacy of the Ways of Delivery in Maternities and

Hospitals. An Opportunity to Reduce Unnecessary Cesarean Rates. Rev

Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2018 Jul 1 [cited 2022 Nov 21];40(7):377–

8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30071566/

47. Panickers, Chitra tv. Analysis of caesarean delivery rates using ten group

classification system in a tertiary care hospital. Int j Reprod contraceptive

obstet gynecol. 2016 : 5 (9) : 3153-7

51