1.

Tatalaksana Letak Sungsang (farmaklologi dan non farmaklologi)

Farmakologis
Sebelum inpartu
Agent tokolitik pada saat melakukan versi luar

Non Farmakologis

- Sebelum inpartu
Sebelum Inpartu bisa dilakukan Versi luar (ECV/External Cephalic Version)
Bila syarat-syarat memenuhi dan tidak ada kontra indikasi maka pada
pasien dengan letak sungsang dilakukan tindakan Versi luar/ECV untuk
merubah posisi presentasi bokong menjadi presentasi kepala, sehingga
prognosis persalinan menjadi lebih baik.

VERSI LUAR
Pengertian:
Versi luar adalah tindakan untuk merubah letak anak yang dikerjakan
dengan dua tangan dari luar, dan dipergunakan untuk mengubah presentasi
bokong menjadi presentasi kepala, atau mengubah letak lintang menjadi
presentasi bokong atau presentasi kepala. Bila berhasil melakukan Versi luar
maka insidens dilakukan seksio sesarea menjadi berkurang.
Indikasi:
a. Presentasi bokong pada primigravida dimulai usia kehamilan 36 minggu,
sedangkan pada multigravida dimulai pada kehamilan 37 minggu.
b. Letak lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih.

Syarat:

a. Pembukaan 4 cm atau kurang

b. Bagian-bagian janin mudah diraba
c. Kulit ketuban masih utuh
d. Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul
e. Bayi dapat lahir pervaginam

Kontra indikasi:

a. Hipertensi, karena dapat terjadi solusio plasenta

b. Adanya jaringan parut dalam rahim (misalnya pada bekas SC atau
enukleasi/miomektomi dari mioma uteri)
c. Kehamilan ganda
d. Hidramnion, karena sukar dilakukan dan posisi janin mudah kembali ke
posisi semula.
e. Hidrosefalus
f. Perdarahan antepartum
g. Preeklampsia atau Eklampsia

Persiapan sebelum dilakukan Versi luar:

Pastikan bahwa pasien sudah dilakukan konseling tentang tindakan yang akan
dilakukan tentang risiko, manfaat dan hasil yang diperoleh dari tindakan
tersebut. Formulir persetujuan harus ditandatangani oleh pasien sebelum
dilakukan prosedur Versi luar.

a. Periksa kembali tidak ada kontra indikasi melakukan Versi luar.

b. Diperiksa kembali menggunakan USG untuk konfirmasi dan penilaian
presentasi janin, lokasi plasenta, volume cairan ketuban, ada tidaknya
anomali janin.
c. Bila memungkinkan perlu pemeriksaan kardiotokografi (CTG).
d. Periksa tanda-tanda vital ibu.
e. Diberikan tokolitik
f. Kandung kencing harus kosong
g. Ibu tidur terlentang
h. Tungkai dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut
kendor.

Cara mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala:

a. Mobilisasi (penolong berdiri di samping kanan ibu dengan menghadap

kekaki ibu. Tangan kiri dan kanan memegang bokong, kemudian
dikeluarkan dari rongga pelvis).
b. Eksenterasi (setelah bokong bebas, bokong dikesampingkan (ke fossa
iliaka).
c. Rotasi (penolong menghadap ke muka ibu. Janin diputar hingga kepala
terdapat di bawah. Arah pemutaran ke arah yang mudah, yang sedikit
tahanannya ke arah perut janin supaya tidak terjadi defleksi atau tali pusat
menunggang).
d. Fiksasi (setelah kepala berada di bawah,,kepala difiksir).

Komplikasi:
 a. Kulit ketuban pecah pada waktu melakukan versi
b. Terjadi tali pusat menumbung
c. Solusio plasenta
d. Lilitan tali pusat
e. Ruptura uteri imminens
f. Gawat janin
g. Terjadi defleksi kepala

2. Tatalaksana Letak sungsang pada saat inpartu kala II

Setelah masuk Inpartu:

Cara pertolongan partus sungsang:

a. Spontan Bracht
b. Partial Extraction/Manual Aid:
1). Melahirkan bahu dengan cara/teknik:
- Muller
- Klasik
- Lovseet
2). Melahirkan kepala dengan cara/teknik:
- Mauriceau
c. . Full Extraction (dilakukan hanya bila ada indikasi mengakhiri persalinan atau
memperingan kala II) :
1). Ekstraksi bokong
2). Ekstraksi kaki
Perasat Brach

Gambar 3. Menolong Persalinan dengan cara Brach11

- Setelah bokong lahir, bokong dan paha janin dicekam dengan kedua tangan, sedemikian
hingga kedua ibu jari + sejajar pada pangkal paha dan 4 jari lainnya menggenggam
 bokong; disertai ekspressi Kristeller oleh asisten.

- Setelah ujung tulang scapula lahir, bokong diarahkan ke atas perut itu untuk menambah
lordose. Tidak boleh melakukan tarikan pada janin karena lengan dapat menjungkit ke
atas. Ekspressi dari luar tetap.
- Bokong tetap diarahkan ke perut ibu, hingga kedua lengan lahir.

- Ekspresi dari luar tetap, hingga mulut dan hidung bayi tampak dari vulva. Sisa kepala
dilahirkan dengan mengarahkan punggung bayi ke perut ibu.

Cara melahirkan bahu

1.Perasat Mueller
2. Perasat Lovset
3. Perasat Klasik/Deventer
Di makalah ini akan dijelaskan hanya tentang Perasat Lovset, karena cara ini yang mudah
dilakukan dan penulis sering menggunakan perasat ini untuk melahirkan bahu dan cukup
berhasil.
Cara Lovset
 Setelah bokong dan kaki bayi lahir, pegang pinggul bayi dengan kedua tangan
 Putar bayi 180° sambil tarik ke bawah dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah
penunjuk jari tangan yang menjungkit, sehingga lengan posterior berada di bawah
simfisis (depan).
 Bantu lahirkan dengan memasukkan satu atau dua jari pada lengan atas serta
menarik tangan ke bawah melalui dada sehingga siku dalam keadaan fleksi dan
lengan depan lahir.
 Untuk melahirkan lengan kedua, putar kembali 180° ke arah yang berlawanan ke
kiri/ke kanan sambil ditarik sehingga lengan belakang menjadi lengan depan dan
lahir di depan.
 Gambar 4. Manuver Lovset11

Melahirkan kepala (dengan cara Mauriceau Smellie Veit)

- Masukkan tangan kiri penolong ke dalam vagina.
- Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-oleh
menunggang kuda (untuk penolong kidal letakkan badan bayi di atas tangan kanan).
- Letakkan jari telunjuk dan jari manis kiri pada maksila bayi dan jari tengah di dalam
mulut bayi.
- Tangan kanan memegang/mencengkam tengkuk bahu bayi, dan jari tengah
mendorong oksipital sehingga kepala menjadi fleksi.
- Dengan koordinasi tangan kiri dan kanan secara hati-hati tariklah kepala dengan
gerakan memutar sesuai dengan jalan lahir.

Gambar 5. Melahirkan kepala secara Mauriceau

Sumber: Benson & Pernoll’s. Handbook of Obstetrics &Gynecology. Tenth edition. McGraw-
Hill Company. New York 2001.
Bila kemacetan pada kelahiran kepala (After coming head), perlu dilakukan tindakan atau
manuver-manuver sebagai berikut :
a. Forceps Piper
b. Noujok: Bila kepala masih tinggi
c. Wigand Martin wingkel
Melahirkan dengan Forceps piper :

Gambar 6. Melahirkan kepala dengan Cunam Piper

(O'Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1995.)
Kedua kaki janin dipegang oleh seorang pembantu dan diangkat keatas. Kemudian
cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Setelah
dengan tarikan pada cunam batas rambut kepala janin tampak di bawah simfisis, dengan
batas tersebut sebagai titik pemutaran, lambat laun muka bayi dilahirkan melalui perineum,
disusul oleh bagian kepala yang berambut.

Indikasi dilakukan Seksio Sesarea:11,14

- Primigravida dengan disertai salah satu faktor X (Ketuban pecah dini, Serotinus,
riwayat infertilitas, usia tua dll)
- Gemelli anak pertama letak sungsang
- Bayi prematur < 34 minggu
- Presentasi kaki
- Riwayat Obstetri jelek
- Taksiran berat janin > 3500 gr
Kriteria dilakukan persalinan pervaginam:14
a. Kriteria Janin:
- Frank breech presentation (diutamakan)
- Berat janin 2000 – 3500 gr
 - Usia kehamilan ≥ 34 minggu
- Kepala fleksi
b. Kriteria ibu
- Panggul normal
- Tidak ada indikasi dilakukan seksio sesarea
- Tidak ada kontra indikasi

3. Apa yg dimaksud dgn ZA score

Bila direncanakan dilakukan persalinan pervaginam, ada skoring untuk memprediksi

keberhasilan pada persalinan sungsang yaitu dengan Zatuchni Andros score.

Tabel Zatuchni Andros11

Keterangan 0 1 2
Paritas Primi Multi
Usia Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu
TBJ ≥ 3630 3629 - 3176 ≤ 3176
Riwayat pres. bokong - 1 kali 2 kali
Station -3 -2 -1/lebih rendah
Pembukaan ≤ 2 cm 3 cm ≥4 cm

Ket :
< 3 : Persalinan per abdominal
4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginan
>5 : Dilahirkan pervaginan
MANAJEMEN PERSALINAN SUNGSANG11

PRESENTASI BOKONG

Pikirkan kemungkinan dilakukan Versi

Luar.

 Apakah syarat memenuhi ?

 Tidak ada kontra indikasi?

VERSI LUAR  Versi luar tidak memenuhi

BERHASIL syarat
 Versi luar gagal

PARTUS SUNGSANG
PERVAGINAM

Jumlah Skor Zatuchni Andros :

≤ 4 = Seksio sesarea
SPONTAN BRACHT
4 = Evaluasi ulang
Partial Extraction >4 = Pervaginam
(Manual aid):
a. Melahirkan
bahu:
-Perasat Muller
-Perasat Loevset
-Perasat Klasik
b. Melahirkan
kepala:
-Perasat
Mauriceau

Full Extraction:
- EKSTRAKSI BOKONG
- EKSTRAKSI KAKI
4. Yang perlu diperhatikan pada intrapartum (bayi dan ibu) pada
persalinan letak sungsang

1. Dari faktor janin, antara lain :

- Gemeli (kehamilan ganda)
Kehamilan dengan dua janin atau lebih dalam rahim, sehingga menyebabkan
terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih
nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong
janin) berada di bagian bawah rahim.
- Hidramion (kembar air)
Didefinisikan jumlah air ketuban melebihi normal (lebih 2000 cc) sehingga hal ini
bisa menyebabkan janin bergerak lebih leluasa walau sudah memasuki trimester
ketiga.
- Hidrocepalus
Keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak,
sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-
ubun. Karena ukuran kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi
dibagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam letak sungsang.

- Berat janin 2000 -3500 gr

- Usia kehamilan > 34 minggu

- Kepala fleksi
2. Dari Faktor Ibu, diantaranya :
- Plasenta praevia
Keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
(osteum uteri internal). Akibatnya keadaan ini menghalangi turunnya kepala janin ke
dalam pintu atas panggul sehingga janin berusaha mencari tempat yang lebih luas
yakni dibagian atas rahim.
- Panggul sempit
Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi
sungsang.
- Multiparitas
Adalah ibu/ wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali (lebih dari 4
 kali), sehingga rahimnya sudah sangat elastis, keadaan ini membuat janin
berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.
- Kelainan uterus (seperti uterus arkuatus, uterus bikornis, mioma uteri)
Adanya kelainan didalam uterus akan mempengaruhi posisi dan letak janin dalam
rahim, janin akan berusaha mencari ruang / tempat yang nyaman.

- Tidak ada indikasi dilakukan sectio

- Tidak ada kontra indikasi