MALPRESENTASI

1. DEFINISI
Yang dimaksud dengan malpresentasi yaitu semua presentasi selain
presentasi verteks.1
2. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor predisposisi yang berhubungan dengan kejadian malpresentasi
yaitu sebagai berikut:1
- Multipara
- Kehamilan ganda (gemeli)
- Polihidramnion/oligohidramnion
- Plasenta previa
- Kelainan bentuk uterus atau terdapat massa (misalnya mioma uteri)
- Partus preterm
3. KLASIFIKASI
3.1. PRESENTASI DAHI
a. Diagnosis
Pemeriksaan abdominal: kepala janin lebih separuhnya di atas
pelvis, denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil.
Pemeriksaan vaginal: oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba
fontanella anterior dan orbita, bagian kepala masuk pintu atas
panggu (PAP) antara tulang orbita dan daerah ubun-ubun besar
sehingga sulit dilahirkan karena merupakan diameter paling
besar.1
b. Tatalaksana
Lakukan seksio sesaria bila janin hidup. Bila janin mati, lakukan
kraniotomi bila memungkinkan atau seksio sesaria bila syarat dan
sarana kraniotomi tidak terpenuhi.1
3.2. PRESENTASI MUKA
a. Diagnosis
Pemeriksaan abdominal: lekukan akan teraba di antara daerah
oksiput dan punggung (sudut Fabre), denyut jantung janin sesisi
dengan bagian kecil janin.1
Pemeriksaan vaginal: teraba muka, mulut dan rahang, tulang pipi,
tulang

orbita;

kepala

janin

defleksi

maksimal.

Untuk

membedakan mulut dan anus, anus merupakan garis lurus dengan

tuber ischii, mulut merupakan segitiga dengan prominen molar.1
b. Tatalaksana
Posisi dagu anterior: jika pembukaan lengkap, lahirkan dengan
persalinan spontan pervaginam. Bila penurunan kurang lancar,
lakukan ekstraksi forsep. Jika pembukaan belum lengkap dan
tidak ada kemajuan persalinan, lakukan seksio sesaria.1
Posisi dagu posterior: jika janin hidup lakukan seksio sesaria. Jika
janin mati lakukan kraniotomi atau seksio sesaria. Pada presentasi
muka tidak boleh dilakukan ekstraksi vakum.1
3.3. PRESENTASI MAJEMUK
a. Diagnosis
Prolapsus ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin
(kepala/bokong).1
b. Tatalaksana
Persalinan spontan dapat terjadi jika janin sangat kecil/mati dan
maserasi. Pada kasus seperti ini, boleh dilakukan reposisi: ibu
diletakan dalam posisi Trendelenberg (knee-chest position).
Dorong tangan keluar dari simfisis pubis dan pertahankan sampai
muncul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul.
Lanjutkan penatalaksanaan persalinan normal. Jika gagal atau
prolapsus tali pusat lakukan seksio sesaria.1
3.4. PRESENTASI BOKONG
a. Epidemiologi
Insidens persalinan menurun dari 20 % pada usia kehamilan 28
minggu menjadi 3 4 % pada usia kehamilan aterm, sebagian
besar janin secara spontan menjadi presentasi kepala.3,4
Peningkatan mortalitas dan morbiditas pada presentasi bokong
dengan usia kehamilan preterm, malformasi kongenital, dan
kelahiran asfiksia atau trauma.5,7
b. Klasifikasi

Presentasi bokong murni (frank breech) (gambar 1): yaitu letak

sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung
kaki setinggi bahu atau kepala janin.1,2,5

Gambar 1. Frank breech8

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech gambar

2): yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan
menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba

kedua kaki. 1,2,5

Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech
gambar 3): yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke
atas.1,2,5

Gambar 2. Complete breech8

c. Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi
janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai
kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,
3

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang, ataupun letak lintang.2,5

Gambar 3. Incomplete breech8

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat

dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan
kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di
segmen bawah uterus.2,5
Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan
belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala.2,5
Ada pun faktor-faktor yang berkontribusi pada presentasi
bokong yaitu:5,6,7
- Maternal
Nullipara
Riwayat presentasi bokong sebelumnya
Anomali uterus
Abnormalitas plasenta (plasenta previa)
Oligohidramnion
Polihidramnion
Kehamilan ganda
Grande multipara
- Fetal
Kaki fetus panjang

 Tali pusat pendek

Usia kehamilan awal
Abnormalitas fetus
Pertumbuhan fetus jelek
d. Pemeriksaan Antenatal
Curigai presentasi bokong bila ditemukan:5,7
- Pada palpasi abdomen teraba bagian keras bundar di fundus
- Gerakan janin aktif di bagian bawah abdomen
- Denyut jantung janin terdengan lebih tinggi (biasanya di atas
-

umbilikus)
Pada pemeriksaan dalam tidak teraba kepala dan bila ketuban
sudah pecah dapat ditemukan mekonium kental

Bila keadaan di atas ditemukan pada kehamilan di bawah usia

kehamilan 37 minggu:5,6,7
-

Lakukan USG segera

Hiperekstensi kepala janin di atas 90% dianjurkan untuk sectio
cesaria karena berisiko terjadinya medulla spinalis (servikal)

pada saat kelahiran

Dapat terjadi versi spontan pada sekitar 25 % kasus di atas usia
kehamilan

e. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang tepat disertai pemeriksaan penunjang yang memadai
(seperi USG).1,2,5,7
f. Komplikasi
Pada janin:
- Kematian perinatal
- Prolaps tali pusat
- Trauma pada bayi akibat tangan dan kepala yang menjuntai,
-

pembukaan serviks belum lengkap, FPD

Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat,

pelepasan plasenta dan kepala macet

Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau leher

Pada ibu:
- Pelepasan plasenta

- Perlukaan vagina atau serviks

- Endometritis
g. Versi Kepala Luar
Versi kepala luar dapat dilakukan pada semua ibu hamil dengan
presentasi bokong tanpa komplikasi yang tidak ditemukan
kontraindikasi:5,6
- Hasil penelitian

menunjukkan

bahwa

tidak

ada

efek

penggunaan teknik postural seperti prosedur knee-chest Elkins

-

untuk memperbaiki posisi bokong janin menjadi kepala.

Penggunaan tokolitik dengan salbutamol menunjukkan
peningkatan angka kesuksesan versi luar. Salbutamol secara

rutin digunakan untuk versi luar atau versi luar awal gagal.
Harus diberitahukan bahwa dengan operator yang kompeten,
angka keberhasilan versi luar pada nullipara mencapai 40%

dan 60% pada multipara.

Angka keberhasilan versi luar ditemukan pada wanita yang
bukan kulit putih dengan uterus yang relaks, bokong belum
masuk pintu atas panggul dan kepala dengan mudah terpalpasi.

Kontraindikasi versi luar:5

- Perdarahan antepartum pada kehamilan saat ini
- Ketuban pecah
- Kehamilan ganda
- Abnormalitas janin yang berat
- Indikasi sectio cesaria untuk keadaan lain
- Riwayat sectio cesaria sebelumnya (kontraindikasi relatif)
- Pertumbuhan janin terhambat
- Hipertensi
- Anomali uterus
- Lilitan tali pusat
- Hasil kardiotokografi abnormal
- Kepala defleksi
Pemberian salbutamol sebagai tokolitik:5
-

Salbutamol obstetrik: 5 ml ampul 5 mg

Gunakan syringe 1 ml, ambil 0,25 ml (250 mcg) salbutamol
Tambahkan pada syringe 10 ml dengan NaCl 0,9 % sampai

menjadi 10 ml (25 mcg/ml)

Berikan salbutamol IV pelan bolus 50 250 mcg
Observasi ketat denyut jantung ibu saat bolus
6

Stop pemberian jika denyut jantung ibu /140x/menit

h. Tatalaksana
Persalinan lama pada presentasi bokong merupakan indikasi
seksio sesaria. Seksio sesaria lebih direkomandasikan pada:
presentasi bokong pada primigravida; double footling breech;
pelvis kecil atau malformasi; makrosomia; CPD; kepala yang
hiperekstensi atau defleksi.1,2,5,6,7
Persalinan pada presentasi kaki sebaiknya dilahirkan dengan
seksio sesaria. Dilahirkan normal jika: pembukaan sudah lengkap;
bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil; bayi kedua pada
kehamilan kembar. Persalinan sungsang sebaiknya sebaiknya
dilakukan di fasilitas kesehatan yang dapat memungkinkan
dilakukan seksio sesaria. 1,2,5,6,7
Bila dilakukan persalinan pervaginam, perlu diperhatikan hal-hal
berikut:1,2
- Tentukan apakah persalinan pervaginam memungkinkan untuk
dilakukan (pelvis adekuat, presentasi bokong murni complete
breech, kepala fleksi, tidak ada riwayat seksio sesaria karena
-

CPD, janin tidak terlalu besar).

Lakukan versi luar bila syarat terpenuhi (pembukaan serviks
<3cm, usia kehamilan 37 minggu, ketubah utuh atau cukup,
tidak ada komplikasi/kontraindikasi PJT, perdarahan, bekas

seksio sesaria, kelainan janin, gemeli, hipertensi).

Perlu diingat bahwa versi luar dapat menyebabkan solusio

plasenta.
Jika versi luar berhasil, lakukan asuhan persalinan normal.
Jika gagal, persalinan pervaginam atau sungsang.
Awasi partograf
Jangan pecahkan ketuban. Jika pecah, periksa apakah ada
prolapsus tali pusat. Jika terjadi prolapsus dan persalinan
pervaginam

tidak

memungkinkan,

lakukan

persalinan

perabdominam.
Kepala janin harus lahir 8 menit sejak lahir sebatas pusat.
Jika denyut jantung janin <100 x/menit atau >180x/menit,
lakukan seksio sesaria.
7

Sediakan cunam piper sebagai antisipasi jika terdapat kesulitan

melahirkan kepala (after coming head).

Mekanisme persalinan:
Kepala merupakan bagian janin yang terbesar dan kurang elastis.
Pada presentasi kepala, setelah lahir kepala bagian janin yang lain
mudah dilahirkan, namun tidak demikian pada persalinan bokong
yang lebih berisiko.2

Gambar 4. Bokong lahir dengan trochanter anterior terlebih dahulu

dan diameter bitrochanter posisi oblik8

Awalnya bokong akan memasuki pintu atas panggul (engagement

dan descent) dengan diameter bitrochanter dalam posisi oblik.
Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan lebih
cepat dibanding pinggul belakang (posterior). Dengan demikian,
pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih
dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan
yang mendorong ke kaudal akan menghasilkan putaran paksi
dalam yang membawa sakrum ke arah transversal (jam 3 atau 9),
sehingga diameter bitrochanter di pintu bawah panggul menjadi
anteroposterior.2
Terjadi penurunan bokong berlangsung terus hingga terjadi
putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka,
dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu (gambar 4).
Bersamaan dengan itu terjadi putaran paksi dalam dan penurunan
sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan
demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrochanter

anteroposterior, diikuti putaran paksi dalam. putaran paksi luar

akan membuat posisi diameter bitrochanter dari anteroposterior
menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi
kemudian baik secara spontan maupun bantuan (manual aid).2
Prosedur melahirkan bokong dan kaki
1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya sampai
2.
3.
4.
5.

lahir bokong
Pastikan pembukaan lengkap sebelum ibu mengejan
Perhatikan hingga bokong membuka vulva
Lakukan episiotomi bila perlu
Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan.
Perhatikan hingga tampak skapula janin di vulva. Jangan

lakukan intervensi apa pun.

6. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panggul sedang jari yang lain
memegang belakang pinggul janin (gambar 5).

Gambar 5. Cara memegang bokong dengan traksi ke bawah perlahan

sampai terlihat skapula8

7. Tanpa tarikan, angkat kaki, bokong, dan badan janin dengan

kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul
ibu (melengkung ventrokranial ke arah perut ibu) sehingga
berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut
dan seluruh kepala.
8. Bila tungkai tidak lahir spontan, lahirkan kaki sapu per satu:
dengan jari telunjuk dan jari tengah di belakang paha sebagai
bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai akhir.

9. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan

dada, di atas kepala, atau di belakang leher.
10. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dengan
kepala secara spontan.
Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada2
1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara
bokong ditarik ke arah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa
lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan
atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai
bidai (gambar 6). Hati-hati fraktur lengan atas.

Gambar 6. Cara melahirkan lengan8

2. Angkat bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu

dan lengan posterior. Teknik yang serupa denga melahirkan
bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan
posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan
dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka lahirkan
dahulu bahu dan lengan posterior.
Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang
Leher (Manuver Lovset gambar 7)2

10

Gambar 7. Maneuver Lovset8

1. Pegang janin pada pinggulnya

2. Putar badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran
mengupayakan punggung yang berada di anterior
3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah
hingga lengan posterior menjadi lengan anterior, dan
melahirkannya menggunakan dua jari penolong di lengan atas
bayi
4. Putar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung
tetap di anterior) sambil melkakukan traksi ke bawah. Dengan
demikian, lengan yang awalnya anterior kembali lagi ke posisi
anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.
Prosedur Melahirkan Kepala (Manuvear Mauriceau-Smellie-Veit
gambar 8)
Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali
pusat dipotong dulu di dekat umbilikus janin.2
1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan
tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin
berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum
dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap
wajah janin)

11

Gambar 8. Maneuver Mauriceu8

2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin

3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah
punggung dan dipergunakan untuk melakukan traksi.
4. Fleksikan kepala janin dengan menekan tulang pipi janin ke
arah dadanya.
5. Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan
putaran paksi dengan tetap menjaga kepala fleksi dan traksi
pada bahu mengikuti arah sumbu panggul.
6. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi ke
bawah dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan
mintalah asisten untuk menekan daerah suprasimfisis.
7. Setelah suboksiput lahir di bawah simfisis, badan janin sedikit
demi sedikit dielevasi ke atas (anterior) dengan suboksiput
sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut,
dan seluruh kepala.2
3.5. LETAK LINTANG
a. Diagnosis
Pemeriksaan abdomen: situs melintang, tidak teraba bagian janin
pada pelvis inlet sehingga teraba kosong.
Pemeriksaan vagina: sebelum inpartu tidak ada bagian terendah
yang teraba di pelvis, sedang saat inpartu yang teraba adalah
bahu, siku dan tangan.
b. Tatalaksana

12

Lakukan versi luar bila masih awal inpartu dan ketuban intak.
Jika ada kontraindikasi versi luar, lakukan seksio sesaria. Lakukan
pengawasan adanya prolapsus tali pusat. Dapat terjadi ruptur uteri
jika ibu tidak diawasi.

13