PERSALINAN DENGAN LETAK BOKONG

A. Definisi
Presentasi bokong (Sungsang) didefinisikan bila janin dalam posisi membujur
dengan bokong berada di uterus bagian bawah sedangkan kepala di bagian atas. Insidens
antara 3-4% dari seluruh proses persalinan dari seluruh dunia. Prosentase persalinan
sungsang menurun sesuai dengan usia kehamilan dari 22-25% pada usia 28 minggu
menjadi 7-15% pada usia 32 minggu dan 3-4% pada kehamilan aterm.1
Faktor predisposisi terjadinya presentasi bokong adalah antara lain: Prematuritas,
kelainan bentuk uterus, mioma uteri, polihidramnion, anomali janin dan kehamilan
kembar (gemelli). Kematian perinatal meningkat 2-4 kali pada persalinan sungsang tidak
tergantung dari cara persalinan pervaginam maupun seksio sesarea. Kematian paling
sering terjadi berhubungan dengan malformasi, prematuritas dan kematian intra uterine.
Pertolongan persalinan sungsang masih menjadi diskusi yang menarik, karena ada yang
berpendapat bahwa operasi seksio sesarea merupakan cara terbaik untuk melahirkan
sungsang sedangkan pendapat lain percaya bahwa melahirkan pervaginam masih menjadi
pilihan pertama yang dilakukan. Dari beberapa penelitian melaporkan bahwa kematian
perinatal pada persalinan sungsang secara pervaginam lebih tinggi dibanding persalinan
melalui operasi bedah Sesar, namun pada penelitian lain melaporkan bahwa pemilihan
operasi seksio sesarea pada letak sungsang tidak selalu menjamin bahwa bayi yang
dilahirkan akan selalu baik sedangkan di sisi lain risiko dan komplikasi operasi bedah
sesar teradap ibu lebih tinggi dibanding persalinan pervaginam. Sehingga dalam
pemilihan tindakan persalinan pada letak sungsang mesti dipertimbangkan secara
bijaksana. Komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarga dibutuhkan untuk
pengambilan keputusan apakah dilakukan persalinan pervaginam atau seksio sesarea.
Hingga tahun 1950 persalinan pervaginam sangat disarankan untuk semua letak
sungsang. Pada tahun 1959 dan 1960 Wright dan Trolle melaporkan untuk pertama kali
bahwa kematian perinatal 3 -4 kali lebih tinggi dibandingkan persalinan dengan seksio
sesarea tidak termasuk faktor prematuritas dan kelainan kongenital. Sehingga disarankan
semua letak sungsang dilakukan operasi sesar sehingga selama tahun 1960 dan 1970
angka seksio sesarea pada letak sungsang meningkat. Di Denmark dari tahun 1985
hingga 1999 angka kejadian seksio sesarea pada letak sungsang mencapai 80%.4
 Sedangkan di Belanda sejak tahun 2000 – 2002 terjadi peningkatan angka seksio sesarea
dari 57-81%.5 Namun ada penelitian yang menyimpulkan bahwa persalinan pervaginam
yang direncanakan bisa aman dengan syarat dan ketentuan yang cukup ketat dengan
manajemen persalinan yang baik. Sehingga persalinan sungsang tidak harus dilakukan
operasi seksio sesarea.
Sehingga ada 3 kelompok Spesialis Obstetri dan ginekologi tentang cara persalinan
sungsang yaitu
1. Setuju bahwa setiap persalinan sungsang harus dilakukan seksio sesarea
2. Tidak mengerti dengan jelas apakah harus dilakukan seksio sesarea atau persalinan
pervaginam
3. Setuju dengan proses persalinan pervaginam.
2. Etiologi
Faktor –faktor yang berpengaruh terjadinya presentasi bokong
adalah:
-Polihidramnion
-Multiparitas
-Oligohidramnion
-Hidrosefalus
-Anensefali
-Presentasi bokong sebelumnya
-Anomali uterus
-Tumor pelvis
-Plasenta previa
3. Klasifikasi
Ada 3 klasifikasi utama pada presentasi bokong, yaitu:
1. Frank breech (bokong murni) apabila bagian bawah janin adalah bokong saja
tanpa disertai lutut atau kaki. Terjadi ketika kedua paha janin fleksi dan
ekstremitas bawah ekstensi.
2. Complete breech (bokong-kaki) apabila bagian bawah janin adalah bokong
lengkap disertai kedua paha yang tertekuk atau kedua lutut tertekuk (duduk
dalam posisi jongkok).
 3. Footling (presentasi kaki) apabila bagian bawah janin adalah kaki atau paha.
Bisa satu kaki atau kedua kaki, bisa kaki dan paha atau kedua lutut.Pada saat
aterm 65% adalah Frnk breech, 25% complete breech dan 10% footling.
4. Diagnosis
Pada pemeriksaan luar :
-Pemeriksaan Leopold: Di bagian bawah uterus teraba besar bulat lunak, dan tidak mudah
digerakkan. Di bagian fundus teraba bagian besar, bulat, keras.
-Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit di atas umbilikus.
-Pemeriksaan USG Pada pemeriksaan dalam :
a. Setelah ketuban pecah, dapat diraba adanya bokong yang ditandai adanya sacrum,
kedua tuber ossis iskii, dan anus.
b. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat
tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar
dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak
tangan.
c. Untuk membedakan bokong dan muka, jari yang dimasukkan ke dalam mulut
akan meraba tulang rahang.
d. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping
bokong, sedangkan pada presntasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu
kaki di samping bokong.
5. Prognosis
1. Prognosa terhadap anak
Kematian bayi mencapai 30% karena faktor-faktor sebagai berikut :
-Prematuritas
-Penyebab sungsang sendiri (CPD, panggul sempit, placenta previa)
-Hypoxia (terjadi bila tali pusat tertekan badan dan kepala janin lebih dari 8 menit)
-Perdarahan otak karena kompresi kepala terlalu cepat
-Gangguan dalam persalinan, misal tangan menjungkit, after coming head
-Akibat tindakan penolong, misalnya fraktur humerus, kerusakan saraf leher, plexus
brachialis
 2. Prognosa terhadap ibu
-Laserasi cervix karena pembukaan tak bisa sempurna (terutama letak kaki, lutut)
-Infeksi karena manipulasi tangan penolong yang masuk ke dalam vagina
-Perdarahan post partum karena laserasi jalan lahir
6. Pengelolaan dan manajemen
Dalam memilih metode pertolongan persalinan pada letak sungsang apakah akan
dilakukan operasi seksio sesarea atau akan dilakukan persalinan normal pervaginam
diperlukan beberapa pertimbangan. Tidak semua letak sungsang dilakukan operasi seksio
sesarea karena proses persalinan pervaginam juga masih aman dengan perencanaan yang
baik dan dilakukan oleh petugas yang kompeten dan terlatih. Seorang bidan dan dokter
umum harus mendapatkan pelatihan agar dapat melakukan pertolongan persalinan pada
letak sungsang, terutama bila menghadapai kasus pasien letak sungsang dengan inpartu
kala II yang datang ke IGD sebuah rumah sakit. Pengelolaan pasien dengan letak
sungsang dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Sebelum inpartu
b. Setelah Inpartu
a. Sebelum Inpartu bisa dilakukan Versi luar (ECV/External Cephalic Version)11 Bila
syarat-syarat memenuhi dan tidak ada kontra indikasi maka pada pasien dengan letak
sungsang dilakukan tindakan Versi luar/ECV untuk merubah posisi presentasi bokong
menjadi presentasi kepala, sehingga prognosis persalinan menjadi lebih baik.
VERSI LUAR
Pengertian:
Versi luar adalah tindakan untuk merubah letak anak yang dikerjakan dengan dua
tangan dari luar, dan dipergunakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi
presentasi kepala, atau mengubah letak lintang menjadi presentasi bokong atau presentasi
kepala. Bila berhasil melakukan Versi luar maka insidens dilakukan seksio sesarea
menjadi berkurang.
Indikasi:
a. Presentasi bokong pada primigravida dimulai usia kehamilan 36 minggu, sedangkan
pada multigravida dimulai pada kehamilan 37 minggu.
b. Letak lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih. Syarat:
a) Pembukaan 4 cm atau kurang
b) Bagian-bagian janin mudahdiraba
c) Kulit ketuban masih utuh
d) Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul
e) Bayi dapat lahir pervaginam Kontra indikasi:
a. Hipertensi, karena dapat terjadi solusio plasenta
b. Adanya jaringan parut dalam rahim (misalnya pada bekas SC atau
enukleasi/miomektomi dari mioma uteri)
c. Kehamilan ganda
d. Hidramnion, karena sukar dilakukan dan posisi janin mudah kembali ke posisi
semula.
e. Hidrosefalus
f. Perdarahan antepartum
g. Preeklampsia atau Eklampsia Persiapan sebelum dilakukan Versi luar:
1) Pastikan bahwa pasien sudah dilakukan konseling tentang tindakan yang akan
dilakukan tentang risiko, manfaat dan hasil yang diperoleh dari tindakan tersebut.
Formulir persetujuan harus ditandatangani oleh pasien sebelum dilakukan
prosedur Versi luar.
2) Periksa kembali tidak ada kontra indikasi melakukan Versi luar.
3) Diperiksa kembali menggunakan USG untuk konfirmasi dan penilaian presentasi
janin, lokasi plasenta, volume cairan ketuban, ada tidaknya anomali janin.
4) Bila memungkinkan perlu pemeriksaan kardiotokografi (CTG).
5) Periksa tanda-tanda vital ibu.
6) Diberikan tokolitik
7) Kandung kencing haruskosong
8) Ibu tidur terlentang
9) Tungkai dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.
Cara mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala:
 a. Mobilisasi (penolong berdiri di samping kanan ibu dengan menghadap kekaki ibu.
Tangan kiri dan kanan memegang bokong, kemudian dikeluarkan dari rongga
pelvis).
b. Eksenterasi (setelah bokong bebas, bokong dikesampingkan (ke fossa iliaka).
c. Rotasi (penolong menghadap ke muka ibu. Janin diputar hingga kepala terdapat di
bawah. Arah pemutaran ke arah yang mudah, yang sedikit tahanannya ke arah
perut janin supaya tidak terjadi defleksi atau tali pusat menunggang).
d. Fiksasi (setelah kepala berada di bawah,,kepala difiksir).
Komplikasi:
a. Kulit ketuban pecah pada waktu melakukan versi
b. Terjadi tali pusat menumbung
c. Solusio plasenta
d. Lilitan tali pusat
e. Ruptura uteri imminens
f. Gawat janin
g. Terjadi defleksi kepala
Keberhasilan Versi luar
Secara umum dilaporkan keberhasilan tindakan versi luar adalah sekitar 60%
dengan rincian 33%-50% pada nullipara dan 45%-75% pada multipara.Dari penelitian
yang dilakukan oleh Kasam Mahomed dkk. (2014) dari sekitar 147 wanita yang
dilakukan Versi luar sebanyak 79 (53%) berhasil dan dari jumlah tersebut 34% adalah
nullipara dan 69% adalah multipara. Beberapa penelitian lain dilaporkan di banyak
negara keberhasilan Versi luar adalah sekitar 54%
2. Setelah masuk Inpartu:
Cara pertolongan partus sungsang:
a. Spontan Bracht
b. Partial Extraction/Manual Aid:
1) Melahirkan bahu dengan cara/teknik:
-Muller
-Klasik
-Lovseet
 2). Melahirkan kepala dengan cara/teknik:
-Mauriceau

c. Full Extraction (dilakukan hanya bila ada indikasi mengakhiri persalinan atau
memperingan kala II) :
1). Ekstraksi bokong
2). Ekstraksi kaki
Perasat Brach

-Setelah bokong lahir, bokong dan paha janin dicekam dengan kedua tangan,
sedemikian hingga kedua ibu jari + sejajar pada pangkal paha dan 4 jari lainnya
menggenggam bokong; disertai ekspressi Kristeller oleh asisten.

-Setelah ujung tulang scapula lahir, bokong diarahkan ke atas perut itu untuk
menambah lordose. Tidak boleh melakukan tarikan pada janin karena lengan
dapat menjungkit ke atas. Ekspressi dari luar tetap.
-Bokong tetap diarahkan ke perut ibu, hingga kedua lengan lahir.
-Ekspresi dari luar tetap, hingga mulut dan hidung bayi tampak dari vulva. Sisa
kepala dilahirkan dengan mengarahkan punggung bayi ke perut ibu.
Cara melahirkan bahu
1. Perasat Mueller
2. Perasat Lovset
3. Perasat Klasik/Deventer
Di makalah ini akan dijelaskan hanya tentang Perasat Lovset, karena cara ini yang
mudah dilakukan dan penulis sering menggunakan perasat ini untuk melahirkan
bahu dan cukup berhasil.
Cara Lovset
•Setelah bokong dan kaki bayi lahir, pegang pinggul bayi dengan kedua tangan
•Putar bayi 180° sambil tarik ke bawah dengan lengan bayi yang terjungkit ke
arah penunjuk jari tangan yang menjungkit, sehingga lengan posterior berada di
bawah simfisis (depan).
 •Bantu lahirkan dengan memasukkan satu atau dua jari pada lengan atas serta
menarik tangan ke bawah melalui dada sehingga siku dalam keadaan fleksi dan
lengan depan lahir.
•Untuk melahirkan lengan kedua, putar kembali 180° ke arah yang berlawanan ke
kiri/ke kanan sambil ditarik sehingga lengan belakang menjadi lengan depan dan
lahir di depan
Melahirkan kepala (dengan cara Mauriceau Smellie Veit)
-Masukkan tangan kiri penolong ke dalam vagina.
-Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah- oleh
menunggang kuda (untuk penolong kidal letakkan badan bayi di atas tangan
kanan).
-Letakkan jari telunjuk dan jari manis kiri pada maksila bayi dan jari tengah di
dalam mulut bayi.
-Tangan kanan memegang/mencengkam tengkuk bahu bayi, dan jari tengah
mendorong oksipital sehingga kepala menjadi fleksi.
-Dengan koordinasi tangan kiri dan kanan secara hati-hati tariklah kepala dengan
gerakan memutar sesuai dengan jalan lahir.
Bila kemacetan pada kelahiran kepala (After coming head), perlu dilakukan
tindakan atau manuver-manuver sebagai berikut :
a. Forceps Piper
b. Noujok: Bila kepala masih tinggi
c. Wigand Martin wingkel

Kedua kaki janin dipegang oleh seorang pembantu dan diangkat keatas.
Kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul.
Setelah dengan tarikan pada cunam batas rambut kepala janin tampak di bawah simfisis,
dengan batas tersebut sebagai titik pemutaran, lambat laun muka bayi dilahirkan melalui
perineum, disusul oleh bagian kepala yang berambut.

Indikasi dilakukan Seksio Sesarea:

-Primigravida dengan disertai salah satu faktor X (Ketuban pecah dini, Serotinus,
riwayat infertilitas, usia tua dll)
 -Gemelli anak pertama letak sungsang
-Bayi prematur < 34 minggu
-Presentasi kaki
-Riwayat Obstetri jelek
-Taksiran berat janin > 3500 gr Kriteria dilakukan persalinan pervaginam :
Kriteria Janin:
-Frank breech presentation (diutamakan)
-Berat janin 2000 – 3500 gr
-Usia kehamilan ≥ 34 minggu
-Kepala fleksi
Kriteria ibu
-Panggul normal
-Tidak ada indikasi dilakukan seksiosesarea
-Tidak ada kontra indikasi
Bila direncanakan dilakukan persalinan pervaginam, ada skoring untuk
memprediksi keberhasilan pada persalinan sungsang yaitu dengan Zatuchni Andros score.