Melka 2017 Twin Delivery Review Indo

Machine Translated by Google
Labo r dan Pengiriman Kembar

Kehamilan
Stephanie Melka, MD, James Miller, MD, Nathan S. Fox, MD*
KATA KUNCI
Kembar Melahirkan Persalinan Ekstraksi sungsang Penatalaksanaan aktif Cesar
POIN PENTING
Pada kehamilan kembar, persalinan pervaginam terencana tidak berhubungan dengan hasil ibu atau bayi
yang merugikan, dibandingkan dengan persalinan sesar terencana, dengan asumsi dokter kandungan
berpengalaman dalam persalinan kembar.
Manajemen aktif kala dua persalinan terdiri dari ekstraksi sungsang dari kembar kedua non vertex dan
versi podalik internal dan ekstraksi sungsang dari kembar kedua vertex yang tidak terlibat.
Manajemen aktif kala dua persalinan mencapai angka persalinan pervaginam yang tinggi dan angka
persalinan pervaginam-sesar yang sangat rendah.
PENGANTAR
Insiden kehamilan kembar di Amerika Serikat telah meningkat selama beberapa dekade
terakhir, dan kembar sekarang mewakili 3,4% dari semua kelahiran hidup AS.1 Di
Amerika Serikat, sekitar 75% bayi kembar dilahirkan melalui operasi caesar (CD).2
Alasan tingkat CD yang tinggi di Amerika Serikat termasuk malpresentasi kembar
pertama atau kedua, prematuritas, komorbiditas ibu, dan preferensi pasien. Namun,
literatur terbaru menunjukkan bahwa, bagi banyak wanita dengan kehamilan kembar,
persalinan pervaginam dapat dilakukan tanpa meningkatkan morbiditas ibu atau bayi.
Artikel ini mengulas manajemen persalinan pada kehamilan kembar.
LATAR BELAKANG
Cara Pengiriman dan Tingkat Keberhasilan Pengiriman Vagina Kembar
Secara keseluruhan, tujuan persalinan kembar adalah memberikan persalinan yang

aman bagi ibu dan kedua bayinya. Berkenaan dengan cara pengiriman, ada 3 hasil
potensial:
Pengungkapan: Penulis tidak memiliki apa pun untuk diungkapkan.

Maternal Fetal Medicine Associates, PLLC, dan Departemen Kebidanan, Ginekologi, dan Ilmu Reproduksi, Fakultas Kedokteran
Icahn di Mount Sinai, 70 East 90th Street, New York, NY 10128, USA * Penulis koresponden.
Alamat email: nfox@mfmnyc.com
Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) 645–654 http://

dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2017.08.004 0889-8545/17/ª 2017 obgyn.theclinics.com
Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Diunduh untuk Pengguna Anonim (n/a) di Universitas New York dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 28 Oktober 2017.
Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta ©2017. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
646 Melka dkk
Persalinan pervaginam dari kedua bayi kembar

CD dari kedua kembar
Persalinan kembar A pervaginam diikuti oleh CD kembar B (gabungan vagina-CD)
Secara umum, persalinan pervaginam dari kedua bayi kembar adalah hasil yang paling diinginkan (dibahas
nanti) karena hasil neonatal serupa terlepas dari cara persalinan dan karena menghindari morbiditas ibu terkait
dengan CD untuk kehamilan saat ini dan kehamilan berikutnya. CD dari kedua kembar adalah hasil yang
diinginkan berikutnya. Hasil yang paling tidak diinginkan adalah gabungan vagina-CD. Persalinan jenis ini
menambah angka morbiditas persalinan, persalinan pervaginam, dan CD. Ini juga sering dikaitkan dengan
komplikasi antara kelahiran kembar pertama dan kedua.
Tarif untuk 3 mode pengiriman bervariasi dalam literatur. Di Amerika Serikat, tingkat keseluruhan CD untuk
kembar adalah sekitar 75%2 dan hingga 10% wanita yang melahirkan kembar pertama secara pervaginam
memiliki CD yang tidak direncanakan dari kembar kedua.3 Di Irlandia, tingkat CD untuk kembar adalah 65 %
(23% untuk wanita yang melahirkan) dengan tingkat 3% dari kombinasi CD vagina.4 Sebuah penelitian dari
Prancis terhadap 657 wanita dengan kehamilan kembar yang mencoba melahirkan menunjukkan tingkat CD
sebesar 21,1% dengan tingkat CD vagina gabungan hanya 0,5%.5 Perbedaan laju CD dan perbedaan laju CD
vagina gabungan sebagian besar disebabkan oleh perbedaan dalam pengelolaan kembar kedua nonvertex. Di
Amerika Serikat, malpresentasi kembar kedua sering menjadi penyebab CD karena sebagian besar dokter
kandungan terlatih kurang memiliki pengetahuan dan pengalaman untuk melakukan persalinan sungsang. Namun,
di Prancis, di mana tingkat keberhasilannya paling baik, dokter kandungan merasa nyaman dengan persalinan
kembar kedua terlepas dari presentasi karena mereka secara rutin menggunakan manajemen aktif kala dua
persalinan, yang terdiri dari 2 alat penting: ekstraksi sungsang. kembar kedua nonvertex dan versi podalic internal
dan ekstraksi sungsang dari kembar kedua ver tex yang tidak terlibat. Studi di Amerika Serikat konsisten dengan
pendekatan ini.
Sebagai contoh, di antara 130 wanita dengan kehamilan kembar yang mencoba melahirkan, angka CD adalah
15,4% dengan 0% memiliki kombinasi CD-vagina.6 Dalam studi lanjutan dari 286 wanita dengan kehamilan
kembar yang mencoba melahirkan melalui vagina, angka ini adalah 17,8% dan 0%, berturut- turut.7 Manajemen
aktif kala dua pada kehamilan kembar digunakan untuk melahirkan kembar kedua dengan ekstraksi sungsang
dalam semua kasus kecuali ketika kembar kedua berada dalam presentasi vertex yang terlibat. Jika tidak ada
kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, pasien dengan kehamilan kembar yang melahirkan dan memiliki
manajemen aktif kala dua harus mengharapkan tingkat persalinan pervaginam yang tinggi dan tingkat kombinasi
CD-vagina yang sangat rendah.5,6 Kedua studi retrospektif menunjukkan waktu singkat yang sama . hasil
neonatal jangka panjang untuk bayi kembar, terlepas dari cara persalinan yang direncanakan.5,6
Cara Persalinan: Keselamatan Persalinan Kembar Vagina

Sebagian besar penelitian yang lebih tua yang meneliti cara persalinan teraman untuk anak kembar adalah
retrospektif dan membandingkan baik kembar yang lahir pervaginam dengan kembar yang lahir dengan CD, atau
membandingkan kembar dengan persalinan pervaginam yang direncanakan dengan kembar dengan CD yang
direncanakan. Kesimpulan dari studi tersebut dicampur, 5,6,8-11 dengan beberapa menemukan manfaat untuk
CD dan yang lainnya tidak menemukan perbedaan dalam hasil. Namun, semua studi retrospektif mengandung
bias seleksi yang signifikan, dan sulit untuk membuat kesimpulan definitif dari jenis analisis ini.
Studi Kelahiran Kembar adalah uji coba acak prospektif dari persalinan pervaginam yang direncanakan versus
CD yang direncanakan untuk kehamilan kembar, dan hasilnya diterbitkan pada tahun 2013.12
Persalinan dan Melahirkan Anak Kembar 647
Studi multisenter ini dari tahun 2003 hingga 2011 di 106 pusat di 25 negara termasuk 2804
wanita dengan kehamilan kembar 32 0/7 hingga 38 6/7 minggu yang diacak untuk persalinan
pervaginam terencana versus CD terencana. Kriteria inklusi termasuk estimasi berat janin
1500g sampai 4000g; kembar pertama harus dalam presentasi puncak; kedua kembar harus
hidup, dan tidak ada kontraindikasi lain untuk melahirkan. Kembar dikorionik dan monokorionik
dimasukkan, tetapi kembar monoamniotik dikeluarkan. Hasil utama adalah gabungan kematian
janin dan neonatal atau morbiditas neonatal serius pada 28 hari kehidupan, dan tidak berbeda
secara signifikan antara kedua kelompok (2,2% pada kelompok CD terencana vs 1,9% pada
kelompok persalinan pervaginam terencana; P 5 ,49). Tidak ada perbedaan dalam hasil
sekunder antara kelompok, termasuk hasil janin atau neonatal individu, dan morbiditas komposit
ibu.
Juga, hasil primer tidak dipengaruhi oleh posisi kembar kedua, usia kehamilan, korionisitas,
usia ibu, atau kematian perinatal di negara tempat tinggal.
Pemeriksaan tindak lanjut anak-anak pada usia 2 tahun tidak menunjukkan perbedaan hasil
perkembangan saraf antar kelompok.13 Hasil ibu juga tidak berbeda pada 3 bulan setelah
melahirkan.14 Berdasarkan hasil uji coba acak ini, untuk wanita dengan kehamilan kembar
lebih dari 32 minggu dengan kembar pertama dalam presentasi verteks, CD yang direncanakan
tidak terkait dengan perbaikan yang diketahui pada morbiditas atau mortalitas ibu atau bayi.
Dalam Studi Kelahiran Kembar, di antara 1.393 wanita dalam kelompok persalinan
pervaginam yang direncanakan, tingkat CD adalah 39,6% dan tingkat CD vagina gabungan
adalah 4,2%. Setelah menghapus 196 wanita yang memiliki CD mereka sebelum persalinan,
untuk wanita yang mencoba persalinan, tingkat CD adalah 34,4% (412 dari 1197) dan tingkat
CD vagina gabungan adalah 4,9% (57 dari 1197). Semua dokter kandungan dilaporkan
berpengalaman dalam persalinan pervaginam kembar, tetapi tidak ada rincian spesifik yang
dilaporkan mengenai keahlian dalam ekstraksi sungsang atau versi podalik internal.
Cara Pengiriman: Kesimpulan

Pasien dengan kehamilan kembar lebih dari 32 minggu dengan kembar pertama dalam
presentasi vertex harus dikonseling bahwa persalinan per vaginam yang direncanakan tidak
terkait dengan hasil ibu atau bayi yang merugikan, dibandingkan dengan CD yang direncanakan,
dengan asumsi dokter kandungan berpengalaman dalam persalinan kembar. Jika ibu melakukan
upaya persalinan, kemungkinan persalinan pervaginam adalah sekitar 65% sampai 75% dan
kemungkinan kombinasi CD vagina adalah sekitar 3% sampai 10%. Namun, jika dokter
kandungan nyaman dengan manajemen aktif tahap kedua, termasuk ekstraksi sungsang dan
versi podalic internal, kemungkinan persalinan pervaginam bisa setinggi 85% dan tingkat CD
vagina gabungan bisa kurang dari 1% . Merencanakan kelahiran vagina kembar saat ini
dianjurkan pada pasien yang dipilih dengan baik.15
PROTOKOL PENGIRIMAN ANAK KEMBAR
Pendekatan persalinan pervaginam pada bayi kembar biasanya melibatkan pedoman

kelembagaan tentang seleksi dan manajemen. Tidak ada pendekatan khusus yang telah
dipelajari dengan baik dibandingkan dengan yang lain. Dengan demikian, artikel ini menyajikan
contoh protokol khusus untuk melahirkan kehamilan kembar. Protokol ini memiliki beberapa
komponen.
Seleksi Pasien
Tidak semua wanita dengan kehamilan kembar harus mencoba persalinan percobaan. Pertama,
pasien harus menginginkan persalinan pervaginam dan tidak boleh ada kontraindikasi lain untuk
persalinan pervaginam. Selain itu, berikut ini diperlukan:
648 Melka dkk
Kembar A harus dalam presentasi simpul.

Taksiran berat janin kembar B harus lebih besar dari 1500g.a Jika taksiran
berat janin kembar B lebih besar dari kembar A, selisihnya harus kurang dari 20%.a
Konseling Trimester Ketiga

Semua pasien dengan kehamilan kembar yang mempertimbangkan persalinan pervaginam dikonseling
pada trimester ketiga, termasuk:
Sesi konseling khusus dengan dokter kandungan

Kesempatan untuk menerima atau menolak upaya persalinan pervaginam
Dokumentasi terperinci dalam catatan prenatal
Waktu Pengiriman
Karena peningkatan risiko kematian janin intrauterin pada kehamilan kembar, kehamilan kembar tanpa
komplikasi dilahirkan lebih awal daripada kehamilan tunggal. Persalinan umumnya direkomendasikan
untuk kehamilan kembar pada usia kehamilan berikutnya, atau lebih cepat jika ada indikasi lain16
Kembar diamniotik dikorionik: 38 minggu

Kembar diamniotik monokorionik: 37 minggu
Rekomendasi ini dibuat untuk menyeimbangkan peningkatan risiko lahir mati dan penurunan risiko
prematuritas saat kehamilan berlanjut, serta risiko kecil persalinan dini.
Induksi Persalinan
Ketika seorang wanita dengan kehamilan kembar memiliki indikasi untuk melahirkan, atau dia telah
mencapai usia kehamilan yang direkomendasikan untuk melahirkan, induksi persalinan ditawarkan
sebagai pilihan.
Kehamilan kembar dapat menggunakan pendekatan yang sama dengan kehamilan tunggal; Misalnya,
pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter balon Foley transervikal.
Induksi persalinan memiliki keberhasilan yang sama pada kehamilan kembar seperti pada kehamilan
tunggal, dan faktor risiko induksi yang gagal adalah sama (nuliparitas, usia ibu lanjut, skor Bishop
rendah).17 Sebagai contoh, dalam satu penelitian, untuk wanita dengan anak kembar yang menjalani
induksi persalinan, wanita nulipara memiliki kemungkinan CD sebesar 27,9%, sedangkan wanita multipara
memiliki kemungkinan CD sebesar 5,1%.17
Anestesi Daerah
Untuk semua wanita dengan kehamilan kembar yang mencoba melahirkan, anestesi regional (epidural)
direkomendasikan karena beberapa alasan:
Dalam hal CD yang tidak direncanakan dalam persalinan. Mencoba menempatkan epidural dalam
pengaturan ini mungkin sulit dilakukan pada wanita dengan anak kembar dan anestesi umum
membawa peningkatan risiko aspirasi.
a Jika kembar B dalam presentasi verteks, maka perkiraan kriteria berat janin untuk kembar B yang
tercantum sebelumnya tidak berlaku. Kriteria tersebut dimaksudkan untuk mengurangi risiko kepala terjepit.
Kepala yang terjepit di serviks diperkirakan lebih sering terjadi pada bayi prematur dengan lingkar kepala
lebih besar dari lingkar perut atau pada persalinan dengan kembar B secara signifikan lebih besar dari
kembar A. Namun, data yang mendukung kekhawatiran ini terbatas. Pasien dalam skenario ini harus diberi
konseling bahwa mereka berisiko tinggi untuk kombinasi CD vagina karena mereka tidak akan menjadi
kandidat untuk ekstraksi sungsang.
Kenyamanan ibu dapat memudahkan pemantauan janin pada kedua bayi kembar.
Yang terpenting, untuk memungkinkan ekstraksi sungsang dari kembar kedua. Ekstraksi sungsang tidak
dapat dengan mudah dilakukan tanpa anestesi.
Manajemen Tenaga Kerja

Sebagian besar manajemen persalinan untuk bayi kembar serupa dengan kehamilan tunggal. Pasien diberi
diet cairan bening, dan cairan intravena diberikan dengan kecepatan pemeliharaan (biasanya 125 mL/jam).
Pemantauan denyut jantung janin eksternal secara terus menerus dilakukan untuk kedua bayi kembar sampai
melahirkan. Karena memantau kedua kembaran secara eksternal dapat menjadi tantangan teknis, penempatan
elektroda kulit kepala internal untuk kembaran A dapat dilakukan sesuai kebutuhan, hanya menyisakan
kembaran B dengan pemantauan eksternal. Jika pemantauan denyut jantung janin terus menerus tidak dapat
dicapai, CD direkomendasikan.
Penilaian kurva persalinan dan kemajuan persalinan yang sesuai tidak berbeda untuk kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Intervensi kebidanan dalam persalinan dan keputusan untuk
melakukan CD untuk menghentikan persalinan atau detak jantung janin yang tidak meyakinkan sesuai dengan
indikasi yang sama seperti pada kehamilan tunggal.
Selama persalinan, pasien tetap berada di ruang bersalin standar sampai serviks melebar sepenuhnya,
pada saat itu dia dipindahkan ke ruang operasi untuk melahirkan. Pertimbangan harus diberikan untuk
melahirkan semua bayi kembar di ruang operasi karena beberapa alasan:
Ruang operasi adalah ruangan terbesar untuk persalinan dan persalinan, yang memungkinkan ruang
untuk semua personel yang hadir untuk persalinan.
Pencahayaan overhead memungkinkan visualisasi yang lebih baik.
Penurunan waktu pengiriman jika CD yang muncul diperlukan.
Untuk semua persalinan kembar, personel berikut hadir di ruang operasi:
Dua dokter kandungan (idealnya salah satunya adalah pelajar, seperti residen atau junior yang hadir).
Dua tim pediatrik, 1 untuk setiap kembar.

Tiga perawat: – 1 untuk pasien dan 1 untuk setiap kembar.
Seorang teknisi bedah, dalam hal CD, atau untuk membantu instrumen yang diperlukan untuk persalinan
pervaginam.
Seorang ahli anestesi.
Pasien mendorong pada tahap kedua di ruang operasi menggunakan sandaran kaki yang menempel di meja
ruang operasi dan menggunakan baji busa besar di belakangnya agar dia bisa duduk dengan sudut 45.
Pasangannya didorong untuk bersamanya, mirip dengan persalinan pervaginam tunggal. Pemantauan denyut
jantung janin terus-menerus dilakukan untuk kedua bayi kembar selama tahap kedua persalinan.
Semua personel di ruang operasi memakai scrub bedah, masker, dan penutup kepala,
tetapi tidak ada seorang pun selain teknisi bedah yang digosok saat ini.
Pengiriman: Manajemen Aktif Tahap Kedua

Pelahiran bayi kembar A berlangsung sebagai pelahiran vertex tunggal standar, dengan penggunaan pelahiran
operatif dan episiotomi sesuai indikasi. Setelah kembar pertama lahir, tali pusat dijepit dua kali dengan klem tali
plastik kecil dan dipotong dan kembar A diserahkan kepada ibu atau dokter anak yang menunggu. Penjepit
tunggal dibiarkan pada tali kembar A (untuk membantu membedakan 2 plasenta setelah lahir).
Setelah kelahiran kembar pertama selesai, dilakukan pemeriksaan vagina untuk mencegah
tambang bagian presentasi dari kembar B dan cara persalinan untuk kembar kedua.
650 Melka dkk
Kembar B: cephalic dan bergerak Jika

kembar B cephalic dan terlibat dalam panggul ibu, pemantauan terus menerus denyut jantung janin dilanjutkan
sampai melahirkan dan ibu mulai mengejan lagi.
Seringkali, oksitosin perlu diberikan (atau tingkatnya ditingkatkan) untuk mempertahankan
pola kontraksi yang teratur. Saat kontraksi ibu membawa kepala janin lebih jauh ke dalam
panggul, pecah ketuban buatan dilakukan dengan upaya ekspulsi ibu untuk memfasilitasi
persalinan. Pengiriman operatif dan episiotomi dilakukan untuk indikasi biasa.
Kembar B: sungsang atau melintang

Jika kembar B dalam presentasi sungsang atau melintang, ekstraksi sungsang total dilakukan.
Pencabutan ini harus terjadi dalam beberapa menit setelah persalinan untuk kembar A.
Melahirkan kembar B sebelum serviks berkontraksi mengurangi kemungkinan terjepitnya
kepala di saluran serviks.
Untuk melakukan ekstraksi sungsang, kaki janin digenggam di pergelangan kaki dan ditarik
ke arah kaudal, mempertahankan pegangan yang baik karena ketuban biasanya pecah pada
saat ini. Jika tidak, dilakukan pemecahan ketuban buatan. Jika kedua kaki tidak dapat
digenggam, sebaiknya tarik 1 kaki sampai kaki melewati introitus, di mana kaki dan kaki kedua
biasanya dapat diidentifikasi dan dilahirkan.
Saat sungsang melewati introitus, tali pusat diperpanjang dan bayi digenggam dengan 1
tangan di setiap pinggul. Ibu jari operator harus diletakkan di atas sakrum dan tangan
melingkari sisi dan menggenggam bagian depan bayi dengan jari telunjuk di spina iliaka
anterior superior. Tekanan yang lebih tinggi atau lebih ke samping pada punggung dapat
menyebabkan trauma pada ginjal atau kelenjar adrenal. Menarik ke arah kaudal melahirkan
perut dan dada janin, dengan rotasi 180 searah jarum jam dan berlawanan arah jarum jam
bersamaan untuk melepaskan kemungkinan lengan nuchal, sesuai kebutuhan. Saat skapula
janin mulai terlihat, lengan kemudian dilahirkan. Jika skapula kanan terlihat, tangan kanan
penyedia digunakan dan ibu jari kanan diletakkan di skapula kanan, dan jari-jari digunakan
untuk menyapu lengan kanan dengan cara turun-turun. Bayi kemudian diputar searah jarum
jam, dan lengan kiri dilahirkan dengan cara yang sama dengan tangan kiri operator.
Kepala dilahirkan dengan melakukan manuver Mauriceau-Smellie-Veit. Jari pertama dan

tengah tangan dominan dokter kandungan diletakkan pada mandibula janin di setiap sisi mulut
janin dengan telapak tangan di dada bayi. Tangan yang tidak dominan diletakkan di sepanjang
punggung atas dengan jari tengah di oksiput. Dengan menarik maksila ke bawah dan menekan
oksiput ke bawah, ini mempertahankan fleksi kepala janin. Seorang asisten juga dapat
memberikan tekanan suprapubik untuk membantu fleksi kepala. Saat tubuh diangkat, kepala
kemudian dilahirkan melalui vagina. Jika diperlukan fleksi kepala janin lebih lanjut, forsep Piper
dapat digunakan.
Kembar B: Tidak
Berhubungan Jika kembar B adalah verteks atau miring, tetapi tidak terlibat, ada opsi untuk versi podalik
internal dari kembar B. Untuk melakukan manuver ini, satu tangan diletakkan di vagina dan tangan lainnya di
perut ibu. Tangan di dalam vagina harus berlawanan dengan punggung janin. Jadi, jika punggung janin berada
di sebelah kanan ibu, tangan kanan operator diletakkan di dalam vagina dan tangan kiri di atas perut ibu.
Tangan bagian dalam operator pertama-tama mengangkat verteks lebih tinggi ke dalam rongga rahim dan
kemudian meraih kaki janin. Tangan luar kemudian terus mengangkat vertex, sedangkan tangan dalam menarik
kaki ke arah kaudal, memutar bayi untuk melengkapi presentasi bokong. Pengiriman kemudian dilanjutkan
sebagai ekstraksi sungsang, seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Setelah melahirkan anak kembar kedua, tali pusar dijepit dan dipotong kemudian diberi tanda
kembar B dengan 2 klem. Bayi itu diserahkan kepada ibu atau tim dokter anak kedua. Gas darah
tali pusat diperoleh dan plasenta kemudian dikirim. Oksitosin diberikan, serta uterotonika tambahan
yang diperlukan. Setiap laserasi diperbaiki dan pasien dikembalikan ke posisi terlentang.
PENGIRIMAN TWIN: KOMPLIKASI DAN MANAJEMEN
Kehamilan kembar berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi persalinan dibandingkan dengan
kehamilan tunggal. Ada peningkatan risiko atonia uteri, perdarahan postpartum, dan ekstraksi
yang sulit. Ada juga potensi komplikasi yang terkait dengan manajemen aktif kala dua, seperti
prolaps tali pusat, presentasi tangan, lengan nuchal, dan kepala terjepit. Dengan pemilihan pasien
dan pelatihan penyedia yang tepat, sebagian besar komplikasi ini dapat dicegah atau dikurangi
untuk mencapai persalinan yang aman. Beberapa komplikasi yang paling umum dan
penatalaksanaannya tercantum di sini.
Atonia Uteri
Rahim yang membesar (terlalu besar pada bayi kembar) merupakan faktor risiko atonia uteri dan
perdarahan postpartum. Saat masuk ke rumah sakit, sampel darah harus dikirim ke bank darah untuk
mencocokkan setidaknya 2 unit sel darah merah untuk semua persalinan kembar. Setelah persalinan,
penatalaksanaan aktif kala tiga persalinan (pijat uterus dan oksitosin intravena) harus digunakan dan
harus ada ambang batas yang rendah untuk pemberian agen uterotonika tambahan.
Ekstraksi Sulit
Terlepas dari cara persalinan, ekstraksi anak kembar terkadang bisa menjadi tantangan tersendiri.
Kadang-kadang, sulit selama CD untuk mengirimkan kembar A dalam presentasi verteks. Jika
verteks tidak bergerak (mengambang) dicatat pada saat CD, kembar B dapat dilahirkan terlebih
dahulu, persalinan instrumental dengan vakum atau forsep dapat digunakan untuk kembar A, atau
upaya dapat dilakukan untuk melahirkan kembar A sebagai presentasi sungsang. Tim pediatrik
hadir di ruang bersalin untuk semua persalinan kembar jika diperlukan dukungan atau resusitasi
neonatal.
Simpul Kembar B yang tidak terikat

Jika kembar B tidak terikat dan verteks dan diberi waktu untuk turun, ada risiko tali pusat atau
tangan janin dapat turun di bawah verteks saat tidak terhubung. CD diperlukan dalam pengaturan
ini karena tidak aman untuk melakukan persalinan operatif dengan vertex yang tidak terlibat dan
tidak aman untuk melakukan ekstraksi sungsang karena risiko kepala terjepit jika terlalu banyak
waktu berlalu setelah melahirkan kembar A.
Komplikasi Penatalaksanaan Aktif Selama Tahap Kedua Hipertonisitas

Uterus Setelah melahirkan kembar A, rahim dapat berkontraksi dengan cepat
pada kembar B. Dalam kasus malpresentasi, akan sulit untuk melakukan manuver yang diperlukan
untuk memutar dan melahirkan kembar kedua dalam keadaan ini. . Dosis tunggal nitrogliserin (100 mg
intravena diberikan oleh ahli anestesi) atau dosis terbutalin (250 mg diberikan secara subkutan) dapat
digunakan untuk mengendurkan rahim hipertonik.
Malpresentasi Di
tangan yang berpengalaman, versi podalik internal dan ekstraksi bokong digunakan.
652 Melka dkk
Ekstraksi sungsang gagal

Jika dilakukan ekstraksi sungsang kembar B dan terbukti sulit, dokter kandungan harus
mengetahui kapan harus meninggalkan prosedur dan melanjutkan dengan CD untuk kembar
B (kombinasi CD vagina). Secara umum, sebagian besar versi podalik internal dan ekstraksi
sungsang dilakukan dalam beberapa menit setelah kelahiran kembar A. Jika ekstraksi
sungsang kembar B belum tercapai setelah 5 menit, staf harus diberitahu untuk
mempersiapkan CD dan asisten harus mulai menggosok . Manuver untuk mencapai
ekstraksi sungsang harus dilanjutkan saat persiapan akhir dilakukan. Selain itu, CD harus
dimulai setelah 8 sampai 10 menit berlalu sejak kelahiran kembar A. Penyedia harus
mempertimbangkan apakah akan tepat menggunakan midtransverse atau insisi klasik
daripada insisi transversal rendah tergantung pada kondisi klinis. pengaturan dan anatomi
ibu (berbaring janin, kandung kemih buncit, panjang tahap kedua, dan sebagainya).
Prolaps tali pusat/presentasi tangan/presentasi funik Masing-masing

kondisi ini dapat didiagnosis setelah kembar A melahirkan. Versi podalik internal dan ekstraksi sungsang
kembar B dapat dilakukan segera, menghindari kebutuhan akan CD.
lengan Nuchal
Kondisi ini terjadi bila lengan janin berada di belakang kepala dan leher janin saat dilakukan
ekstraksi sungsang. Ini lega dengan rotasi tubuh janin. Misalnya, saat kembar B melahirkan,
sakrum diorientasikan ke depan. Jika lengan kiri menjulur ke atas dan memutar di belakang
kepala janin ke arah bahu kanan janin (yaitu lengan kiri berada di antara kepala janin dan
kandung kemih ibu/dinding rahim anterior), badan janin harus diputar searah jarum jam
sampai lengan melewati di depan kepala, dan kemudian disampaikan dengan cara standar.
Lengan nuchal kanan lega dengan rotasi tubuh janin berlawanan arah jarum jam.
Cara lain untuk mengingat ini adalah lengan mana pun yang nuchal, bahu itu harus diputar
ke arah jam 12 (seperti wiper kaca depan).
Jebakan kepala
Jebakan kepala mengacu pada ketidakmampuan untuk melahirkan kepala janin selama ekstraksi sungsang
karena tidak dapat melewati serviks yang berkontraksi. Situasi ini kemungkinan besar akan terjadi
terjadi:
1. Ketika kembar B secara signifikan lebih besar dari

kembar A 2. Dalam kasus prematuritas tertentu (disebabkan oleh rasio kepala ke perut yang lebih besar
lingkar)
3. Saat persalinan sungsang tidak dilakukan dengan cepat
Serviks berkontraksi, abdomen dan toraks janin dapat melewatinya, tetapi serviks
mencegah lahirnya kepala janin. Ada beberapa manuver untuk membantu penjebakan
kepala janin. Ahli anestesi harus memastikan pasien mendapatkan pereda nyeri yang baik
dan memberikan relaksan uterus kerja cepat. Asisten harus memberikan tekanan suprapubic,
yang melenturkan kepala janin dan dapat membantu pelahiran. Insisi Duhrssen dapat
dilakukan pada serviks dengan menggunakan gunting perban, insisi pada pukul 2, 6, dan 10.
Teknik ini meningkatkan diameter serviks, memungkinkan kepala janin melewatinya. Jika
tidak berhasil, CD diperlukan.
RINGKASAN
Dokter kandungan yang merawat kehamilan kembar harus menyadari tantangan yang
mungkin timbul selama persalinan dan persalinan. Dengan pengakuan atas masalah ini dan tepat
pelatihan, penyedia harus dapat membantu wanita dengan kehamilan kembar mencapai persalinan
yang aman bagi mereka dan bayi mereka. Dengan penggunaan ekstraksi sungsang pada kembar
kedua dan manajemen aktif kala dua persalinan, wanita dengan kehamilan kembar juga dapat
mencapai tingkat persalinan pervaginam yang tinggi dari kedua kembar.
REFERENSI
1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, dkk. Kelahiran: data akhir 2015. Natl Vital Stat Rep
2017;66(1):1.
2. Bateni ZH, Clark SL, Sangi-Haghpeykar H, dkk. Tren rute persalinan kehamilan kembar di
Amerika Serikat, 2006-2013. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;205:120–6.
3. Wen SW, Fung KF, Oppenheimer L, dkk. Kejadian dan prediktor persalinan sesar untuk kembar
kedua setelah persalinan pervaginam dari kembar pertama. Obstet Gynecol 2004;103(3):413–
9.
4. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, dkk, Konsorsium Riset Perinatal Irlandia. Prediksi
kelahiran kembar pervaginam yang aman dan sukses. Am J Obstet Gynecol
2011;205(3):237.e1-7.
5. Schmitz T, Carnavalet Cde C, Azria E, dkk. Hasil neonatal kehamilan kembar sesuai dengan
cara persalinan yang direncanakan. Obstet Gynecol 2008;111(3): 695–703.
6. Fox NS, Silverstein M, Bender S, dkk. Manajemen aktif tahap kedua pada kehamilan kembar
yang menjalani persalinan pervaginam terencana pada populasi AS. Obstet Gynecol
2010;115(2 Pt 1):229–33.
7. Fox NS, Gupta S, Melka S, dkk. Faktor risiko persalinan sesar pada kehamilan kembar yang
mencoba persalinan pervaginam. Am J Obstet Gynecol 2015;212(1):106.e1-5.
8. Smith GC, Shah I, IR Putih, dkk. Cara persalinan dan risiko kematian perinatal terkait persalinan
di antara bayi kembar cukup bulan: studi kohort retrospektif terhadap 8073 kelahiran.
BJOG 2005;112(8):1139–44.
9. Armson BA, O'Connell C, Persad V, dkk. Penentu kematian perinatal dan morbiditas neonatal
serius pada kembar kedua. Obstet Gynecol 2006;108(3 Bagian 1): 556–64.
10. Yang Q, Wen SW, Chen Y, dkk. Mortalitas dan morbiditas neonatus pada kembar kedua
verteks-verteks menurut cara persalinan dan berat lahir. J Perinatol 2006; 26(1):3–10.
11.Haest KM, Roumen FJ, Nijhuis JG. Outcome neonatal dan maternal pada kehamilan kembar
> atau 532 minggu menurut cara persalinan yang direncanakan. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2005;123(1):17–21.
12. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, dkk, Kelompok Kolaborasi Studi Kelahiran Kembar.
Percobaan acak dari persalinan sesar atau pervaginam terencana untuk kehamilan kembar.
N Engl J Med 2013;369(14):1295–305.
13. Asztalos EV, Hannah ME, Hutton EK, dkk. Studi kelahiran kembar: 2 tahun neurodevelop
mental follow-up dari uji coba acak dari sesar terencana atau persalinan pervaginam terencana
untuk kehamilan kembar. Am J Obstet Gynecol 2016;214(3):371.e1-19.
14. Hutton EK, Hannah ME, Ross S, dkk, Kelompok Kolaborasi Studi Kelahiran Kembar.
Hasil ibu pada 3 bulan setelah operasi caesar yang direncanakan versus kelahiran vagina
yang direncanakan untuk kehamilan kembar dalam studi kelahiran kembar: uji coba terkontrol
secara acak. BJOG 2015;122(12):1653–62.
15. Spons CY, Berghella V, Wenstrom KD, dkk. Mencegah kelahiran sesar pertama : ringkasan
gabungan Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development,
Society for Maternal-Fetal Medicine, dan American
654 Melka dkk
Lokakarya Kolese Obstetri dan Ginekologi. Obstet Ginekol 2012; 120(5):1181–93.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pendapat komite ACOG no. 560:
secara medis diindikasikan persalinan prematur dan prematur. Obstet Gyne col
2013;121(4):908–10.
17. Taylor M, Rebarber A, Saltzman DH, dkk. Induksi persalinan pada kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Obstet Gynecol 2012;120(2 Pt 1):297–301.

Melka 2017 Twin Delivery Review Indo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Melka 2017 Twin Delivery Review Indo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Machine Translated by Google

Labo r dan Pengiriman Kembar

Kembar Melahirkan Persalinan Ekstraksi sungsang Penatalaksanaan aktif Cesar

Secara keseluruhan, tujuan persalinan kembar adalah memberikan persalinan yang

Pengungkapan: Penulis tidak memiliki apa pun untuk diungkapkan.

Alamat email: nfox@mfmnyc.com

Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) 645–654 http://

Persalinan pervaginam dari kedua bayi kembar

Cara Persalinan: Keselamatan Persalinan Kembar Vagina

Cara Pengiriman: Kesimpulan

PROTOKOL PENGIRIMAN ANAK KEMBAR

Pendekatan persalinan pervaginam pada bayi kembar biasanya melibatkan pedoman

Kembar A harus dalam presentasi simpul.

Konseling Trimester Ketiga

Sesi konseling khusus dengan dokter kandungan

Kembar diamniotik dikorionik: 38 minggu

Manajemen Tenaga Kerja

Untuk semua persalinan kembar, personel berikut hadir di ruang operasi:

Dua tim pediatrik, 1 untuk setiap kembar.

Pengiriman: Manajemen Aktif Tahap Kedua

Kembar B: cephalic dan bergerak Jika

Kembar B: sungsang atau melintang

Kepala dilahirkan dengan melakukan manuver Mauriceau-Smellie-Veit. Jari pertama dan

PENGIRIMAN TWIN: KOMPLIKASI DAN MANAJEMEN

Simpul Kembar B yang tidak terikat

Komplikasi Penatalaksanaan Aktif Selama Tahap Kedua Hipertonisitas

Ekstraksi sungsang gagal

Prolaps tali pusat/presentasi tangan/presentasi funik Masing-masing

1. Ketika kembar B secara signifikan lebih besar dari

Lokakarya Kolese Obstetri dan Ginekologi. Obstet Ginekol 2012; 120(5):1181–93.

Anda mungkin juga menyukai