Konsiderasi Anestesi pada Plasenta Previa

Plasenta previa terjadi ketika plasenta menutupi serviks. Di masa lalu, klasifikasi dibuat
berdasarkan hubungan antara plasenta dan os serviks, dengan menggunakan istilah total, parsial,
dan marginal. Dengan kemajuan dalam ultrasonografi transvaginal yang memungkinkan
lokalisasi yang tepat dari tepi plasenta relatif terhadap os serviks, istilah-istilah ini digunakan
lebih jarang.

Epidemiologi

Insiden plasenta previa bervariasi di seluruh dunia tetapi diperkirakan 1 dari 200
kehamilan aterm, sesuai dengan prevalensi 4,0 per 1000 kelahiran. Penyebab pasti dari plasenta
previa tidak jelas, tetapi trauma uterus sebelumnya (misalnya, bekas luka dari bekas luka dari
persalinan sesar sebelumnya) adalah temuan umum. Plasenta plasenta dapat berimplantasi di
daerah bekas luka, yang biasanya mencakup segmen rahim bagian bawah.. Kondisi yang terkait
dengan plasenta previa termasuk multiparitas, usia ibu lanjut, merokok, riwayat kehamilan laki-
laki, operasi sesar sebelumnya atau pembedahan rahim lainnya, dan plasenta previa sebelumnya.
Aadanya plasenta previa meningkatkan kemungkinan anomali janin, keterlambatan
perkembangan saraf, sindrom kematian bayi mendadak, dan risiko bahwa ibu akan memerlukan
histerektomi peripartum.

Diagnosis

Ultrasonografi transvaginal adalah "standar emas" untuk diagnosis plasenta previa.

Penilaian rutin hubungan antara plasenta dan serviks hampir menghilangkan kebutuhan untuk
pemeriksaan setup ganda (yaitu, pemeriksaan vagina dengan semua dokter yang siap untuk
persalinan sesar segera). Mengukur jarak dari tepi plasenta ke internal os memprediksi
kemungkinan perdarahan antepartum dan kebutuhan untuk persalinan sesar. Magnetic Resonance
Imaging (MRI) juga berguna untuk diagnosis plasenta previa, tetapi penggunaannya tidak praktis
pada kebanyakan kasus perdarahan antepartum. Tanda klinis klasik plasenta previa adalah
perdarahan vagina tanpa rasa sakit perdarahan vagina selama trimester kedua atau ketiga. Semua
parturien dengan perdarahan vagina tanpa rasa sakit setelah usia kehamilan 20 minggu
kehamilan harus diasumsikan memiliki plasenta previa sampai sampai terbukti sebaliknya.
Pemeriksaan digital atau spekulum harus harus dihindari sampai ultrasonografi menyingkirkan
plasentasi abnormal.

Plasenta previa yang didiagnosis pada pasien tanpa gejala sebelum trimester ketiga sering
kali sembuh saat kehamilan kehamilan berlangsung. Bahkan, 90% plasenta yang diidentifikasi
sebagai letak rendah pada awal kehamilan akan menjadi normal pada trimester ketiga.
Kurangnya nyeri perut dan / atau tidak adanya tonus uterus abnormal membantu membedakan
plasenta previa dari solusio plasenta. Tidak adanya faktor-faktor ini tidak menutup kemungkinan
terjadinya solusio plasenta, dan pasien dengan plasenta previa berisiko untuk terjadinya solusio
plasenta yang terjadi bersamaan.

Manajemen Kebidanan

Penatalaksanaan obstetrik didasarkan pada tingkat keparahan perdarahan vagina dan

perdarahan vagina dan kematangan serta status janin. Persalinan aktif, perdarahan persisten,
janin yang matang (usia kehamilan 36 minggu atau lebih), atau status janin yang tidak
meyakinkan harus dilakukan persalinan lebih awal. Janin berada pada resiko dari dua proses
patofisiologis yang berbeda: (1) pemisahan plasenta progresif atau tiba-tiba yang menyebabkan
insufisiensi uteroplasenta dan (2) persalinan prematur dan gejala lanjutannya. Episode pertama
dari perdarahan secara khas berhenti secara spontan dan jarang menyebabkan syok ibu atau
gangguan janin. Manajemen hamil di rumah sakit telah terbukti memperpanjang kehamilan rata-
rata 4 minggu setelah episode perdarahan awal. Tanda-tanda vital ibu sering dinilai, dan
konsentrasi hemoglobin diperiksa secara berkala. Evaluasi janin sering melibatkan kinerja tes
nonstres atau profil biofisik, dan penilaian ultrasonografi pertumbuhan janin. Perdarahan dapat
dicegah perdarahan dapat dicegah dengan pembatasan aktivitas fisik dan menghindari
pemeriksaan vagina dan senggama, meskipun bukti yang mendukung langkah-langkah ini
terbatas.
 Penatalaksanaan rawat jalan telah menghasilkan hasil yang baik pada pasien yang dipilih
dengan cermat. Penatalaksanaan rawat jalan dicadangkan untuk pasien yang stabil tanpa
perdarahan dalam 48 jam sebelumnya yang memiliki akses telepon dan kemampuan untuk
diangkut dengan cepat ke rumah sakit. Penatalaksanaan yang diharapkan membutuhkan akses
langsung ke pusat medis dengan cakupan obstetri dan anestesi 24 jam dan unit perawatan intensif
neonatal. Pada kebanyakan kasus plasenta previa yang didiagnosis antara usia kehamilan 24 dan
34 minggu, kortikosteroid (misalnya, betametason) diberikan untuk mempercepat diberikan
untuk mempercepat kematangan paru-paru janin. Sejumlah besar pasien dengan plasenta previa
mengalami persalinan prematur, yang dapat memicu perdarahan. Penggunaan tokolisis pada
wanita dengan plasenta previa masih kontroversial. Beberapa dokter kandungan dapat
memberikan terapi tokolitik untuk mengurangi kontraksi uterus prematur dengan tujuan untuk
menstabilkan perdarahan antepartum. Ritodrine telah terbukti memperpanjang kehamilan pada
wanita dengan plasenta previa, tetapi tidak ada penelitian yang mengkonfirmasi adanya
penurunan frekuensi atau keparahan perdarahan pervaginam. Dokter kandungan harus
menyeimbangkan potensi konsekuensi kardiovaskular dari terapi tokolitik jika terjadi perdarahan
ibu terhadap konsekuensi dari persalinan prematur. Terapi tokolitik tidak direkomendasikan
untuk pasien dengan perdarahan yang tidak terkontrol atau mereka yang dicurigai mengalami
solusio plasenta.

Meskipun manajemen hamil mengurangi risiko prematuritas, namun tidak

menghilangkannya dari kejadian prematuritas. Janin dari wanita dengan plasenta previa mungkin
berisiko untuk komplikasi lain, termasuk pembatasan pertumbuhan janin (sebelumnya dikenal
sebagai pembatasan pertumbuhan intrauterin). Beberapa faktor yang mungkin menjelaskan
hubungan antara plasenta previa dan pembatasan pertumbuhan janin. Pertama, segmen uterus
bagian bawah segmen uterus bagian bawah mungkin kurang vaskular daripada situs implantasi
plasenta normal. Kedua, plasenta sering melekat pada area jaringan fibrosis. Ketiga, pasien
dengan plasenta previa memiliki insiden perdarahan trimester pertama yang lebih tinggi, yang
mungkin mempromosikan pemisahan plasenta parsial, mengurangi permukaan area untuk
pertukaran plasenta. Keempat, meskipun kehilangan darah dari plasenta previa hampir
seluruhnya adalah ibu, trauma pada plasenta dengan pemeriksaan vagina atau senggama dapat
mengakibatkan beberapa kehilangan darah janin, yang dapat membatasi pertumbuhan janin.
Selain itu, insiden anomali kongenital yang lebih tinggi pada janin dari wanita dengan plasenta
previa dapat terjadi. Para ahli merekomendasikan bahwa wanita dengan jarak tepi plasenta ke
jarak os internal lebih besar dari 1 cm ditawarkan percobaan persalinan karena risiko perdarahan
antepartum dan kebutuhan untuk persalinan sesar selama persalinan rendah dalam kondisi ini.
Parturien dengan previa total, jarak tepi plasenta ke os internal kurang dari 1 cm, dan/atau
perdarahan yang signifikan akan memerlukan persalinan abdomen, seperti halnya beberapa
pasien dengan status janin yang tidak meyakinkan.

Manajemen Anestesi

Semua pasien yang dirawat dengan perdarahan pervaginam harus dievaluasi oleh
penyedia anestesi pada saat kedatangan. Pertimbangan khusus harus diberikan pada pemeriksaan
jalan napas, penilaian volume intravaskular , dan riwayat persalinan sesar sebelumnya atau
prosedur lain yang menimbulkan bekas luka uterus. Resusitasi volume harus dimulai dengan
menggunakan larutan garam seimbang yang tidak mengandung dekstrosa (misalnya, Ringer
Laktat, normal saline). Wanita dengan plasenta previa mungkin tetap dirawat di rumah sakit
untuk beberapa waktu sebelum persalinan, dan setidaknya beberapa waktu sebelum persalinan,
dan setidaknya satu kateter intravena harus dipertahankan jika perdarahan berulang atau tanda
persalinan diantisipasi. Pengukuran konsentrasi hemoglobin dapat diindikasikan setelah episode
perdarahan. Ketersediaan darah yang cocok harus dipastikan. The American Association of
Blood Banks (AABB) merekomendasikan untuk mengulangi tes tersebut setiap 3 hari pada
wanita hamil karena risiko kecil tetapi terbatas untuk mengembangkan alloantibodi baru selama
kehamilan. Penggunaan alat kompresi sekuensial ekstremitas bawah dapat mengurangi risiko
tromboemboli vena pada pasien yang beristirahat di tempat tidur. Profilaksis farmakologis dapat
dapat ditahan karena risiko perdarahan.

Pilihan teknik anestesi tergantung pada indikasi dan urgensi persalinan, tingkat keparahan
hipovolemia ibu, dan riwayat obstetrik (misalnya, persalinan sesar sebelumnya, dan risiko
plasenta akreta). Hanya sedikit data yang dapat diandalkan untuk memandu pilihan anestesi
dalam konteks plasentasi abnormal. Data survei mengungkapkan bahwa penyedia anestesi
kebidanan lebih memilih anestesi neuraksial pada pasien dengan plasenta previa tanpa
perdarahan aktif atau defisit volume intravaskular. Sebuah uji coba terkontrol secara acak
membandingkan epidural dengan anestesi umum untuk persalinan sesar pada wanita dengan
plasenta previa tanpa adanya perdarahan aktif menunjukkan bahwa anestesi epidural dikaitkan
dengan (1) tekanan darah yang lebih stabil setelah persalinan dan (2) tingkat transfusi yang lebih
rendah dan volume transfusi yang lebih rendah dengan pengukuran hematokrit yang setelah
operasi.Waktu operasi, estimasi kehilangan darah, output urin, dan skor Apgar serupa pada
kedua kelompok. Anestesi spinal-epidural gabungan, atau bahkan satu kali suntikan anestesi
spinal, dianggap dapat diterima untuk pasien tanpa perdarahan aktif. Pasien yang memiliki
plasenta previa, bahkan tanpa perdarahan aktif pra operasi, tetap berisiko mengalami
peningkatan kehilangan darah intraoperatif setidaknya karena tiga alasan. Pertama, dokter
kandungan dapat melukai plasenta yang terletak di anterior selama insisi uterus. Kedua, setelah
persalinan, segmen uterus bagian bawah, kekurangan otot uterus dibandingkan dengan fundus,
tidak berkontraksi sebaik fundus normal. Ketiga, pasien dengan plasenta previa meningkatkan
risiko untuk plasenta akreta, terutama jika ada riwayat persalinan sesar sebelumnya.

Untuk alasan ini, mungkin disarankan untuk menempatkan dua kateter intravena lubang
besar sebelum dimulainya persalinan sesar elektif atau emergensi. Tidak ada konsensus tentang
kebutuhan ketersediaan produk darah pada pasien ini, tetapi tampaknya bijaksana untuk
memesan golongan darah dan menyaring dan memastikan ketersediaan produk darah. Jika
pencitraan pra operasi menunjukkan kemungkinan adanya plasenta akreta, persiapan untuk
kehilangan darah besar harus dilakukan.Pasien dengan plasenta previa dan perdarahan aktif pra
operasi merupakan tantangan yang signifikan bagi tim perawatan anestesi. Seringkali, pasien
tersebut baru saja datang ke rumah sakit dan hanya ada sedikit waktu untuk evaluasi. Dalam
kasus ini kasus ini, evaluasi pasien, resusitasi, dan persiapan untuk operasi persalinan semuanya
berjalan secara bersamaan. Karena lokasi plasenta adalah sumber perdarahan, perdarahan dapat
terus berlanjut sampai plasenta dikeluarkan dan uterus berkontraksi. Evaluasi pra operasi
memerlukan penilaian yang cermat terhadap jalan napas dan volume intravascular. Dua kateter
intravena lubang besar harus dipasang dan produk darah harus dipesan seperlunya. Set infus
darah, penghangat cairan, dan peralatan untuk pemantauan invasif harus segera tersedia.
Awalnya, kristaloid atau koloid yang tidak mengandung dekstrosa diinfuskan dengan cepat.
Dalam beberapa kasus, pasien memerlukan transfusi sebelum darah yang cocok silang tersedia,
dan darah spesifik tipe atau tipe O, darah Rh-negatif harus diberikan.

Rapid sequence induction dari anestesi umum adalah teknik yang lebih disukai untuk
pasien yang mengalami perdarahan. Pilihan agen induksi intravena agen tergantung pada tingkat
ketidakstabilan kardiovaskular. Pada pasien dengan syok hipovolemik berat, intubasi trakea
dapat dilakukan tanpa agen induksi, meskipun situasi ini jarang terjadi Ketamin dan etomidat
adalah alternatif yang berguna alternatif yang berguna untuk pasien yang tidak stabil secara
hemodinamik. Ketamin 0,5 hingga 1,0 mg / kg memiliki catatan keamanan yang sangat baik dan
kemanjuran dalam praktik anestesi kebidanan. Fenomena kemunculan seperti halusinasi dan
mimpi buruk jarang terjadi ketika dosis tidak melebihi 1 mg / kg. Ketamine mungkin
menyebabkan depresi miokard langsung, yang dapat mengakibatkan hipotensi pada pasien
dengan hipovolemia berat. Etomidate 0,3 mg/kg menyebabkan depresi jantung minimal dan
aman untuk digunakan pada pasien kebidanan. Dosis rendah sesuai untuk pasien dengan
perdarahan berat. Kerugian dari etomidate termasuk rasa sakit saat pemberian, mioklonus, dan
kemungkinan penekanan adrenokortikal. Agen yang dipilih untuk pemeliharaan anestesi
tergantung pada stabilitas kardiovaskular ibu. Pada pasien dengan perdarahan sederhana dan
tidak ada gangguan janin, 50% nitrous oxide dalam oksigen dapat diberikan dengan konsentrasi
rendah dari agen halogenasi volatil sebelum persalinan untuk mencegah kesadaran ibu.
Konsentrasi nitrous oxide atau agen terhalogenasi dapat dikurangi atau dihilangkan dalam kasus
perdarahan ibu yang parah atau gangguan janin. Dalam kasus-kasus ini, benzodiazepine seperti
midazolam dapat diberikan untuk memberikan amnesia. Oksitosin harus diberikan melalui infus
intravena segera setelah bayi dilahirkan. Lokasi implantasi segmen uterus yang lebih rendah,
relatif amuskular tidak berkontraksi seefisien fundus uteri. Jika perdarahan terus berlanjut,
mungkin yang terbaik adalah menghentikan agen halogenasi yang mudah menguap sepenuhnya
setelah persalinan dan untuk menggantikan 70% nitrous oxide dan opioid intravena atau ketamin.
Obat-obatan ini, bersama dengan dosis kecil midazolam, dapat diberikan tanpa menyebabkan
relaksasi uterus yang signifikan atau depresi kardiovaskular. Infus propofol dan/atau ketamin
dosis rendah dapat dipertimbangkan, dengan hati-hati bahwa propofol menyebabkan penurunan
kontraktilitas uterus dengan cara yang bergantung pada dosis.

Jika plasenta tidak terpisah dengan mudah, plasenta akreta mungkin ada. Dalam kasus
seperti itu, kehilangan banyak darah dan kebutuhan untuk sesarean histerektomi harus
diantisipasi Kebutuhan untuk pemantauan hemodinamik invasif bervariasi di antara pasien.
Kateter arteri yang menetap berguna untuk pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik atau
bagi mereka yang memerlukan penentuan hematokrit dan pengukuran gas darah yang sering.

Sumber :

Chestnut's Obstetric Anesthesia 6th ed: Principles and Practice. Elsevier; 2020

Obstetric Anesthesia : A Cade-Based and Visual Approach. Springer; 2020