Subscribe to DeepL Pro to edit this document.

Visit www.DeepL.com/profor more information.

Pertimbangan anestesi untuk pembedahan tulang belakang toraks harus mencakup evaluasi pra operasi
yang memusatkan perhatian pada komorbiditas yang akan berdampak pada hasil pembedahan; anestesi
intraoperatif yang memungkinkan neuromonitoring sumsum tulang belakang; teknik untuk konservasi
darah dan menjaga stabilitas hemodinamik; dan rencana untuk analgesia pasca operasi. Anestesi
intravena total yang dirancang khusus akan memungkinkan neuromonitoring multimodal sehingga
cedera sumsum tulang belakang dan akar saraf akan terdeteksi sebelum terjadi kerusakan permanen.
Selain itu, stabilitas hemodinamik dan pencegahan kehilangan darah yang berlebihan diperlukan untuk
mencegah komplikasi yang menghancurkan dari operasi toraks yang kompleks, iskemia sumsum tulang
belakang, dan kehilangan penglihatan perioperatif. Pembedahan toraks sangat menyakitkan, sehingga
memerlukan rencana intraoperatif untuk manajemen nyeri pasca operasi.

Kata kunci: anestesi intravena total, neuromonitoring intraoperatif, kehilangan penglihatan

pascaoperasi, antifibrinolitik, monitor hemodinamik noninvasif, teknik konservasi darah

Mutiara Klinis

-Evaluasi pasien sebelum pembedahan tulang belakang toraks harus memberikan perhatian khusus pada
status jalan napas, paru, kardiovaskular, dan neurologis pasien, karena semuanya berpotensi
dipengaruhi oleh penyakit bedah pasien.

-Disfungsi kardiovaskular dapat disebabkan oleh sejumlah faktor pada populasi pasien ini: akibat
langsung dari patologi yang memerlukan pembedahan tulang belakang korektif, hipertensi pulmonal
dan hipertrofi ventrikel kanan, dan / atau penyakit jantung iskemik terkait usia.

-Semua pasien untuk bedah tulang belakang toraks harus menjalani pemeriksaan neurologis yang
menilai dan mendokumentasikan defisit neurologis yang sudah ada sebelumnya dan dalam keadaan apa
defisit neurologis tersebut diperburuk. Hal ini penting untuk dapat mengidentifikasi defisit neurologis
baru yang muncul pasca operasi.

-Untuk pasien dengan duri serviks yang tidak stabil dan kelainan bentuk cervicothoracic yang signifikan
(artritis reumatoid, achondroplasia, ankylosing spondylitis), intubasi endotrakeal seratoptik yang terjaga
adalah pendekatan paling aman untuk intubasi trakea.

-Anestesi umum untuk prosedur ini sangat menantang karena harus memberikan analgesia, amnesia,
dan stabilitas hemodinamik tanpa mengorbankan neuromonitoring intraoperatif (IONM). Pemantauan
ini meliputi pemantauan somatosensori, potensi motorik yang ditimbulkan, dan elektromiografi.

-Anestesi intravena total adalah anestesi yang lebih disukai untuk prosedur tulang belakang toraks yang
kompleks karena IONM kurang terpengaruh dibandingkan dengan anestesi inhalasi.

Perubahan IONM bisa disebabkan oleh faktor-faktor selain anestesi, termasuk penyebab bedah,
hipotensi, anemia, asidosis metabolik, dan hipotermia.

-Kehilangan darah dan kebutuhan transfusi darah homolog selama operasi tulang belakang yang
kompleks dapat diminimalkan dengan posisi pasien yang tepat untuk mengurangi tekanan intra-
abdominal, hemostasis bedah, anestesi hipotensi terkontrol yang disengaja, reinfusi darah yang
diselamatkan, hemodilusi normovolemik intraoperatif, penggunaan agen farmakologis yang mendorong
pembentukan gumpalan, dan sumbangan darah autologus sebelum operasi.

-Peran ahli anestesi selama operasi tulang belakang yang kompleks adalah untuk mempertahankan
perfusi organ akhir meskipun kehilangan darah yang besar dalam upaya untuk mencegah komplikasi
yang menghancurkan seperti iskemia sumsum tulang belakang, kehilangan penglihatan pasca operasi,
gagal ginjal, iskemia miokard, dan stroke.

-Pasien tulang belakang toraks akan mengalami rasa sakit pasca operasi yang cukup besar yang paling
baik ditangani dengan pendekatan multimodalitas.

3.1 Pendahuluan
Operasi tulang belakang toraks adalah prosedur umum yang dilakukan untuk berbagai patologi yang
berbeda. Ini dapat berkisar dari dekompresi bedah untuk stenosis tulang belakang, prosedur mendesak
untuk trauma atau infeksi, teknik bedah mikro untuk mengeluarkan tumor sumsum tulang belakang,
dan prosedur korektif besar untuk kelainan bentuk seperti skoliosis. Prosedurnya bisa sederhana atau
melibatkan fusi posterior pada beberapa tingkat, serta torakotomi anterior yang mengakibatkan
kehilangan darah yang cukup banyak. Ulasan ini akan berkonsentrasi pada manajemen anestesi
perioperatif orang dewasa yang menjalani prosedur tulang belakang toraks.

3.2 Evaluasi Praoperasi

Terlepas dari indikasinya, semua pasien yang datang untuk pembedahan tulang belakang toraks harus
menerima evaluasi praoperasi secara menyeluruh dengan perhatian khusus pada patologi bedah pasien
dan urgensi prosedur yang direncanakan. Komplikasi setelah pembedahan tulang belakang dikaitkan
dengan kompleksitas pembedahan, usia pasien, dan komorbiditas yang sudah ada sebelumnya.1,2,3 Ada
beberapa jenis pasien tertentu yang lebih mungkin menjalani pembedahan tulang belakang dan lebih
mungkin mengalami komplikasi perioperatif. Trauma yang melibatkan tulang belakang sering kali
melibatkan organ vital lainnya yang juga harus dievaluasi sebelum operasi. Tumor tulang belakang
mungkin merupakan kanker metastasis sehingga mengganggu fungsi organ lain atau termasuk agen
kemoterapi yang akan berdampak pada rencana anestesi. Osteoartritis, penyakit penuaan, merupakan
faktor risiko yang signifikan untuk penyakit diskus degeneratif dan stenosis tulang belakang. Oleh karena
itu, pasien yang lebih tua dengan beberapa komorbiditas lebih mungkin untuk menjalani operasi tulang
belakang.

Pasien dengan penyakit ortopedi yang melibatkan kerangka aksial, seperti achondroplasia dan
ankylosing spondylitis, umumnya menjalani operasi tulang belakang dada dan memiliki segudang
komorbiditas medis.

Evaluasi pasien sebelum pembedahan tulang belakang toraks harus memberikan perhatian khusus pada
status jalan napas, paru, kardiovaskular, dan neurologis pasien, karena semuanya berpotensi
dipengaruhi oleh penyakit bedah pasien. Potensi intubasi trakea yang sulit terutama terlihat pada pasien
dengan penyakit tulang belakang serviks dan toraks bagian atas. Catatan anestesi pasien sebelumnya
juga harus ditinjau untuk mengetahui riwayat jalan napas yang sulit. Evaluasi jalan napas pra operasi
melibatkan penilaian umum mobilitas serviks, pemeriksaan massa, deviasi trakea, pembukaan mulut,
keadaan gigi, dan jarak tiromental. Evaluasi kemampuan pasien untuk melenturkan dan memperpanjang
leher juga dilakukan. Kondisi komorbid yang dapat membatasi pembukaan mulut, membatasi rentang
gerak serviks, dan mengubah anatomi jalan napas termasuk osteoartritis, artritis reumatoid,
achondroplasia, ankylosing spondylitis, cerebral palsy, dan gangguan neuromuskuler lainnya.4 Artritis
pada tulang belakang servikal yang dapat mengakibatkan subluksasi anterior C1 pada C2 (subluksasi
atlantoaksial) dapat terjadi hingga 40% pasien dengan artritis reumatoid, dengan gejala nyeri leher
progresif, sakit kepala, dan mielopati. Yang kurang umum adalah migrasi posterior dan vertikal dari
proses odontoid. Fleksi kepala dengan adanya ketidakstabilan atlantoaksial dapat mengakibatkan
perpindahan proses odontoid ke dalam tulang belakang leher dan medula dengan kompresi arteri
vertebralis secara bersamaan. Hal ini dapat memicu quadriparesis, syok tulang belakang, dan kematian.
Pada pasien yang berisiko, radiografi fleksi-ekstensi serviks pra operasi harus dievaluasi dan jika jarak
dari lengkungan anterior atlas ke proses odontoid melebihi 3 mm, pasien harus menjalani intubasi
trakea seratoptik terjaga dan tulang belakang leher dilindungi dengan kerah serviks selama prosedur.
Ankylosing spondylitis adalah penyakit artritis inflamasi kronis yang melibatkan pengerasan ligamen
aksial yang berkembang dari daerah lumbal sakral ke arah kranial, yang mengakibatkan hilangnya
mobilitas tulang belakang secara signifikan. Pasien-pasien ini merupakan tantangan yang signifikan bagi
ahli anestesi sehubungan dengan manajemen jalan napas karena berkurangnya pergerakan tulang
belakang leher dan sendi temporomandibular. Penilaian tulang belakang servikal juga penting pada
pasien trauma. Pasien-pasien ini harus dievaluasi secara hati-hati untuk tanda-tanda dan gejala
kompresi korda servikal, seperti nyeri dan defisit neurologis.5

Komplikasi paru tetap umum terjadi setelah prosedur tulang belakang.6 Pasien yang datang untuk
operasi tulang belakang toraks sering kali datang dengan kondisi yang memengaruhi fungsi paru
mereka. Pasien dengan kelainan bentuk tulang belakang toraks akan memiliki rongga dada yang
berkurang dengan kepatuhan dinding dada yang menurun dan penyakit paru restriktif. Meskipun
toleransi latihan merupakan penentu penting dari efek keparahan kurva pada fungsi pernapasan, studi
fungsi paru formal akan memandu keputusan mengenai tingkat pembedahan yang diizinkan dan
persyaratan untuk dukungan ventilatori pasca operasi. Kapasitas vital kurang dari 40% dari kisaran
normal adalah prediktif untuk ventilasi pasca operasi. Hipoksemia adalah temuan umum, sekunder
akibat ketidaksetaraan ventilasi-perfusi yang disebabkan oleh hipoventilasi alveolar. Hal ini dapat
berkembang menjadi resistensi pembuluh darah paru yang meningkat dan akhirnya cor pulmonale.
Ekokardiogram harus dievaluasi untuk hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan (RVH). Pasien
dengan hipertensi pulmonal yang berat mungkin bukan kandidat untuk koreksi bedah kelainan bentuk
tulang belakang.7

Merokok tidak hanya meningkatkan risiko komplikasi paru pasca operasi, tetapi juga memiliki dampak
negatif pada keberhasilan fusi tulang belakang.8 Pasien harus didorong untuk berhenti merokok
setidaknya 6 sampai 8 minggu sebelum operasi untuk mengurangi risiko komplikasi paru seperti pada
pasien yang bukan perokok.9

Disfungsi kardiovaskular dapat disebabkan oleh sejumlah faktor pada populasi pasien ini: akibat
langsung dari patologi yang memerlukan operasi tulang belakang korektif, hipertensi pulmonal dan RVH,
dan/atau penyakit jantung iskemik terkait usia.7,10 Selain itu, beberapa penelitian telah menetapkan
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan penyakit rematik dan
ikat.11 Karena terdapat insiden komplikasi jantung pasca operasi yang signifikan setelah operasi tulang
belakang dan sulit untuk menilai status fungsional pasien ini karena keterbatasan yang disebabkan oleh
penyakit mereka, banyak dari pasien ini akan memerlukan tes stres farmakologis pra operasi.12 Namun,
ada data terbatas yang tersedia bahwa stratifikasi risiko pra operasi dan/atau revaskularisasi koroner
memiliki efek pada hasil. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan β-blocker
perioperatif dapat mengurangi iskemia miokard.13,14
Laporan terbaru menunjukkan bahwa meskipun pemberian β-blocker perioperatif dapat mencegah
iskemia miokard, mereka dapat meningkatkan kejadian stroke dan kematian dengan mencegah
komplikasi jantung pasca operasi, terutama pada pasien dengan risiko menengah. Namun, β-blocker
harus dilanjutkan perioperatif pada pasien-pasien yang menggunakan β-blocker kronis dan dimulai pada
mereka yang berisiko tertinggi dengan target denyut jantung di bawah 80.15

Pasien dengan diabetes tidak hanya berisiko lebih tinggi untuk komplikasi perioperatif dari komorbiditas
terkait (iskemia miokard, penyakit pembuluh darah), tetapi juga memiliki insiden infeksi pasca operasi
yang lebih tinggi.16 Pasien-pasien ini harus memiliki HbA1c pra operasi kurang dari 8% dan kadar
glukosa darah perioperatif mereka harus dipertahankan antara 150 dan 200 mg / dL.17,18

Semua pasien untuk bedah tulang belakang toraks harus menjalani pemeriksaan neurologis yang menilai
dan mendokumentasikan defisit neurologis yang sudah ada sebelumnya dan dalam keadaan apa defisit
tersebut diperburuk. Hal ini penting untuk dapat mengidentifikasi defisit neurologis baru yang muncul
pasca operasi. Informasi ini juga berharga dalam memposisikan pasien untuk pembedahan.

3.3 Manajemen Intraoperatif

Perawatan bedah untuk kelainan bentuk tulang belakang orang dewasa menghadirkan banyak
tantangan untuk manajemen intraoperatif, termasuk ventilasi, stabilitas hemodinamik, neuromonitoring
intraoperatif (IONM), manajemen kehilangan darah, dan rencana untuk analgesia pasca operasi.
Keberhasilan membutuhkan kolaborasi antara ahli anestesi, ahli bedah, dan tim IONM.

Anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan ventilasi terkontrol adalah persyaratan untuk operasi
tulang belakang toraks dewasa. Oleh karena itu, prosedur awal, intubasi trakea, mungkin menjadi
tantangan pada populasi dengan kondisi rematik yang sudah ada sebelumnya atau kelainan bentuk
serviks. Bagi banyak pasien ini, intubasi trakea dapat dicapai dengan bantuan laringoskopi berbantuan
video. Namun, untuk pasien dengan duri serviks yang tidak stabil dan kelainan bentuk servikotoraks
yang signifikan (artritis reumatoid, achondroplasia, ankylosing spondylitis) intubasi endotrakeal serat
optik yang terjaga adalah pendekatan yang paling aman. Pada pasien artritis reumatoid, sinovitis sendi
temporomandibular dapat secara signifikan membatasi gerak mandibula dan pembukaan mulut.
Kerusakan artritis pada sendi cricoarytenoid dapat mengakibatkan berkurangnya pergerakan pita suara,
sehingga mengakibatkan pembukaan glotis yang menyempit yang dimanifestasikan pra operasi sebagai
suara serak dan stridor. Selama laringoskopi, pita suara mungkin tampak eritematosa dan edematosa,
dan pembukaan glotis yang berkurang dapat mengganggu jalannya tabung endotrakeal (ETT). Ada juga
peningkatan risiko dislokasi cricoarytenoid dengan intubasi endotrakeal traumatis.

Bedah koreksi tulang belakang yang melibatkan tingkat toraks anterior yang tinggi atau bedah
torakoskopi berbantuan video akan memerlukan isolasi ventilasi satu paru (OLV). OLV secara tradisional
telah dicapai dengan ETT lumen ganda. Pada fusi tulang belakang anterior dan posterior satu tahap,
sebelum prosedur pasca operasi, ETT lumen ganda harus diganti dengan ETT lumen tunggal, untuk
menghindari trauma pada laring dari ETT lumen ganda yang lebih besar. Sebagai alternatif, ETT lumen
tunggal dengan pemblokir bronkial tertutup juga dapat memberikan OLV dan memiliki keuntungan
dibiarkan di tempat sebagai ETT lumen tunggal dengan pemblokir dikempiskan pada akhir prosedur
anterior.19 Pada pasien dengan penyakit paru restriktif, oksigenasi yang memadai mungkin sulit selama
OLV dan mungkin memerlukan tekanan jalan napas positif terus menerus ke paru yang tidak berventilasi
dan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) ke paru yang berventilasi. Namun, ini hanya dapat dicapai
dengan ETT lumen ganda.
Setelah jalan napas diamankan, ventilasi dapat mewakili tantangan anestesi sekunder untuk penyakit
paru restriktif dan hipertensi pulmonal. Pasien-pasien ini harus diventilasi dengan ventilasi bersiklus
tekanan, lebih rendah dari volume tidal konvensional (6-8 mL/kg) dan PEEP. Ventilasi mekanis dengan
volume tidal konvensional yang lebih tinggi telah terbukti berkontribusi terhadap perkembangan cedera
paru akut (ALI).20 Namun, baru-baru ini pendekatan ini telah dipertanyakan dalam uji coba terkontrol
secara acak pada pasien dalam posisi tengkurap yang menjalani operasi tulang belakang.21 PEEP
digunakan untuk mencegah runtuhnya alveoli yang direkrut; namun tingkat PEEP yang tinggi dapat
memiliki konsekuensi buruk pada hemodinamika dan menginduksi stres dinding alveolar. Oleh karena
itu, tingkat PEEP 5 hingga 7,5 mm Hg digunakan dengan penilaian oksigenasi dan ventilasi yang sering
dengan gas darah arteri. Baik hiperkarbia maupun hipoksia dapat meningkatkan resistensi pembuluh
darah paru dan memperburuk hipertensi paru yang ada. Selain itu, perhatian yang cermat terhadap
manajemen cairan sangat penting untuk mempertahankan preload ventrikel kanan dan curah jantung.
Nitrous oxide harus dihindari pada pasien-pasien ini karena akan meningkatkan resistensi vaskular paru
pada pasien dengan hipertensi paru yang sudah ada sebelumnya.

Anestesi umum untuk prosedur ini sangat menantang karena harus memberikan analgesia, amnesia,
dan stabilitas hemodinamik tanpa mengorbankan IONM. Pemantauan intraoperatif multimodal telah
menjadi standar perawatan untuk bedah tulang belakang rekonstruksi yang kompleks.22,23,24,25
Pemantauan ini mencakup pemantauan somatosensori (SSEP), motorik (MEP) yang ditimbulkan potensi,
dan elektromiografi (EMG). Ahli anestesi menentukan kualitas neuromonitoring selama pembedahan.
Neuromonitoring yang sukses yang penting untuk hasil yang menguntungkan setelah operasi tulang
belakang toraks tergantung pada pemilihan agen anestesi yang cermat, kontrol variabel sistemik yang
kritis, dan kerja sama yang erat antara ahli anestesi, ahli bedah, dan tim neuromonitoring.26

EMG digunakan untuk memantau cedera akar saraf selama penempatan sekrup pedikel dan dekompresi
saraf. MEP menilai integritas anterior, motorik, sumsum tulang belakang. Ada beberapa efek samping
potensial dari pemantauan MEP, termasuk defisit kognitif, kejang, cedera gigitan, kesadaran
intraoperatif, luka bakar kulit kepala, dan aritmia jantung. Dianjurkan untuk menggunakan blok gigitan
lunak selama pemantauan MEP untuk mencegah lidah menggigit dan kerusakan gigi. Pemantauan MEP
harus dihindari pada pasien dengan kejang aktif, klip vaskular di otak, dan implan koklea. Bagian
sensorik posterior dari sumsum tulang belakang dievaluasi menggunakan pemantauan SSEP. Dalam
SSEP, impuls dikirim dari saraf perifer dan diukur secara terpusat. Dalam MEPs, impuls dipicu di otak dan
dipantau sebagai gerakan kelompok otot tertentu. SSEP dan MEP dievaluasi sehubungan dengan
amplitudo dan kekuatan sinyal dan latensi, waktu yang dibutuhkan sinyal untuk melakukan perjalanan
melalui sumsum tulang belakang, dibandingkan dengan nilai kontrol nonsurgical pasien. Meskipun
pemantauan SSEP bersifat kontinu, penilaian memerlukan penjumlahan temporal dari sinyal yang
mungkin memerlukan waktu beberapa menit untuk berubah. Penembakan otot pasien secara spontan
akan menghasilkan SSEP yang sulit untuk ditafsirkan (berisik), oleh karena itu lingkungan yang ideal
untuk menilai SSEP tetapi bukan MEP adalah pada pasien yang diobati dengan relaksan otot. MEPs
dinilai sebentar-sebentar tetapi temuannya real time. Sejumlah faktor fisiologis akan melemahkan
pemantauan SSEP dan MEP, termasuk hipotensi, hipotermia, hipokarbia, hipoksemia, anemia, dan
anestesi.

Agen inhalasi yang kuat menghasilkan atenuasi yang bergantung pada dosis dari pemantauan SSEP dan
MEP. Efek ini, bagaimanapun, bersifat nonlinier; karenanya untuk pasien tertentu 0,5% isoflurane
mungkin memiliki efek minimal pada IONM, sedangkan pada 0,7% dapat menghapuskan sinyal. Berbagai
agen terhalogenasi memiliki aksi yang serupa, tetapi agen inhalasi yang kurang larut tampaknya lebih
kuat dalam hal penekanan IONM. Selain itu, agen inhalasi yang kuat mengurangi resistensi vaskular
sistemik dan bertindak sebagai inotrop negatif, yang dapat berkontribusi terhadap hipotensi dan
mengurangi perfusi jaringan. Oleh karena itu, untuk prosedur ini, yang terbaik adalah menghilangkan
agen inhalasi kuat dari anestesi atau menggunakannya pada konsentrasi rendah yang dipertahankan
pada konsentrasi darah konstan selama prosedur.

Nitrous oxide adalah anestesi yang umum digunakan dan gas pembawa untuk agen inhalasi yang lebih
kuat dalam anestesi umum, karena memungkinkan kemunculan yang cepat dan memiliki sifat ansiolitik
dan analgesik. Nitrous oxide melemahkan MEPs dan komponen kortikal SSEPs. Pada basis setara dosis
efektif (konsentrasi alveolar minimum [MAC]) nitrous oxide memiliki efek penekan yang lebih besar
pada IONM daripada agen volatil. Selain itu, nitrous oxide bertindak secara sinergis dengan agen inhalasi
yang kuat untuk menekan IONM. Paparan nitrous oxide yang berkepanjangan juga dapat meningkatkan
mual dan muntah pasca operasi, meningkatkan morbiditas kardiovaskular, dan memiliki efek merusak
pada kognisi.

Hal ini membuat anestesi intravena total (TIVA; gambar Tabel 3.1) sebagai anestesi yang lebih disukai
untuk prosedur tulang belakang toraks yang kompleks. IONM paling tidak terpengaruh oleh narkotika
dan benzodiazepin, tetapi propofol akan menekan MEPs dengan cara yang tergantung dosis. Karena
propofol terakumulasi dalam jaringan lemak, laju infus harus diturunkan selama prosedur yang panjang.
Ketamin, antagonis reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA), pada dosis subanestetik, akan mengurangi
efek negatif MEP dari propofol. Selain itu, ketamin akan mengurangi kebutuhan narkotika dan
mencegah hiperalgesia yang diinduksi opioid.27 Hal ini menjadi pertimbangan penting saat
menggunakan remifentanil, yang karena waktu paruh yang sangat singkat (dimetabolisme oleh esterase
plasma) dan kurangnya penekanan MEP pada 20 kali dosis biasa, telah menjadi opioid pilihan untuk
prosedur spinal yang kompleks. Namun, pemberian remifentanil telah sangat terkait dengan
hiperalgesia yang diinduksi opioid dan karena eliminasinya yang cepat, remifentanil harus dilengkapi
dengan opioid lain untuk memberikan analgesia saat muncul. Metadon, yang diberikan pada awal
prosedur memiliki keuntungan dari durasi kerja yang panjang dan memiliki sifat opioid dan NMDA.
Pemberian metadon intraoperatif telah terbukti mengurangi konsumsi opioid pasca operasi dan skor
nyeri.28 Analgesia pasca operasi juga dapat dicapai dengan pemberian morfin intratekal intraoperatif.29

Baru-baru ini, anestesi TIVA untuk koreksi tulang belakang yang kompleks juga telah memasukkan dua
agen intravena lainnya: lidokain dan deksmedetomidin. Infus lidokain intravena pada 1 hingga 2
mg/kg/jam selama operasi tulang belakang telah terbukti mengurangi kebutuhan opioid pasca operasi
dan kejadian mual dan muntah, serta kembalinya fungsi usus yang lebih cepat.30 Dexmedetomidine
adalah agonis α2 selektif dengan sifat ansiolitik, sedatif, dan analgesik. Ketika diinfuskan pada 0,5
mcg/kg/jam, obat ini memiliki efek minimal pada SSEP kortikal atau MEP. Selama operasi tulang
belakang, bila dibandingkan dengan infus TIVA propofol dan fentanil, penambahan deksmedetomidin
meningkatkan kualitas pemulihan dan menurunkan pelepasan sitokin yang terlibat dalam sindrom
respons imun sistemik.31

Audit Proyek Nasional ke-5 di Britania Raya (NAP5) menentukan bahwa penggunaan tunggal anestesi
TIVA dikaitkan dengan kesadaran yang tidak disengaja di bawah anestesi umum (AAGA).32 Karena
konsentrasi otak anestesi yang diperlukan untuk menghasilkan hilangnya kesadaran tidak dapat
diprediksi dan karena prosedur tulang belakang yang kompleks berlangsung, dosis anestesi sering
dikurangi untuk mengakomodasi IONM, dilema ahli anestesi adalah bagaimana mendeteksi kesadaran.
Beberapa penelitian telah merekomendasikan penggunaan monitor kedalaman anestesi selama anestesi
TIVA. Pemberian benzodiazepin juga dapat mengurangi risiko AAGA.
Jika ahli anestesi mampu menyediakan lingkungan fisiologis yang stabil di mana IONM dapat ditafsirkan
dengan pengaruh minimal dari anestesi, maka perubahan baik SSEP atau MEP dapat digunakan untuk
menilai cedera neurologis yang diinduksi pembedahan. Contoh perubahan MEP selama koreksi skoliosis
toraks disajikan pada gambar Gambar 3.1, gambar Gambar 3.2, gambar Gambar 3.3, gambar Gambar
3.4. Dalam kasus yang disajikan, seorang pasien sedang menjalani koreksi skoliosis toraks dengan
anestesi TIVA. Sembilan menit setelah batang dipasang dan kurva dikoreksi, terdapat kehilangan sinyal
MEP pada kelompok otot sisi kiri tertentu. Langkah-langkah selanjutnya yang dilakukan oleh semua
peserta sangat penting untuk hasil yang baik (gambar Tabel 3.2). Jika anestesi TIVA yang stabil telah
digunakan selama prosedur, maka penyebab lain diselidiki sebagai penyebab perubahan IONM,
termasuk hipotensi, anemia, asidosis metabolik, dan hipotermia. Setelah penyebab non-bedah telah
dieliminasi, koreksi kelengkungan dilepaskan oleh ahli bedah dan tingkat di mana kelainan bentuk dapat
dikoreksi kembali tanpa cedera neurologis dievaluasi kembali. Dalam contoh ini, batang diganti dengan
koreksi deformitas yang lebih sedikit dan prosedur dilanjutkan tanpa perubahan lebih lanjut dalam
IONM. Jika defisit IONM tetap ada, anestesi TIVA akan dihilangkan (kecuali mungkin dexmedetomidine)
dan tes "bangun" dilakukan. Tes "wake-up" melibatkan pasien untuk menggerakkan tangan dan kaki
mereka sesuai perintah selama prosedur pembedahan. Hal ini hanya dapat dilakukan dalam keadaan di
mana anestesi telah dirancang untuk memberikan kemunculan yang cepat dengan peluang minimal
untuk AAGA. Sebelum operasi, potensi untuk tes "bangun" harus didiskusikan dengan pasien. Validitas
neurologisnya terbatas, karena mewakili satu titik waktu dan hanya gerakan kasar. Selain itu, komplikasi
yang terkait dengan tes ini termasuk AAGA, ekstubasi trakea, embolisasi udara dari manuver Valsava,
dan gerakan kasar yang menyebabkan cedera neurologis.33

Pembedahan tulang belakang yang kompleks, khususnya pembedahan deformitas toraks korektif, sering
dikaitkan dengan kehilangan darah yang besar. Beberapa faktor telah disarankan untuk mempengaruhi
besarnya kehilangan darah ini, termasuk teknik bedah, waktu operasi, jumlah level vertebra yang
menyatu, anestesi, tekanan darah arteri rata-rata, kelainan trombosit, koagulopati dilusional, dan
fibrinolisis primer.34 Beberapa teknik telah digunakan untuk mengurangi kehilangan darah ini dan
membatasi kebutuhan transfusi darah homolog (gambar Tabel 3.3): posisi pasien yang tepat untuk
mengurangi tekanan intra-abdominal; hemostasis bedah; anestesi hipotensi terkendali yang disengaja;
reinfusi darah yang diselamatkan; hemodilusi normovolemik intraoperatif; penggunaan agen
farmakologis yang mendorong pembentukan gumpalan; dan sumbangan darah autologus sebelum
operasi. Predonasi darah autologus untuk prosedur-prosedur ini memiliki beberapa kelemahan: pasien
sering mengalami anemia pada hari pembedahan; predonasi dan penyimpanan darah autologus mahal;
tidak menghilangkan risiko pasien menerima unit darah yang "salah"; darah disimpan dalam bentuk sel
darah merah (RBC) yang dikemas, yang menghilangkan faktor koagulasi; dan jika pembedahan dijadwal
ulang, unit yang disimpan dapat kedaluwarsa. Pada pasien dengan hematokrit praoperasi normal, darah
utuh dapat dikeluarkan di ruang operasi sebelum operasi dan diganti dengan koloid atau kristaloid
sehingga pasien tetap normovolemik.35 Teknik ini memungkinkan pengurangan massa sel darah merah
intraoperatif dan darah yang telah dikeluarkan mengandung trombosit dan faktor koagulasi yang tidak
ada dalam RBC kemasan yang disimpan.