PERDARAHAN

ANTEPARTUM
Pendarahan antepartum adalah pendarahan
vagina setelah usia kehamilan >20 minggu.

Insiden
• 2% hingga 5% dari semua kehamilan. Penyebab paling umum yang
dapat diidentifikasi dari perdarahan antepartum yang signifikan
adalah:
• • solusio plasenta (kejadian: 1 dari 100 kelahiran)
• • Plasenta previa (kejadian: sekitar 1 dalam 200-300 kelahiran)
 PLASENTA PREVIA
Definisi
• Plasenta previa: plasenta menyentuh atau menutupi os internal saat aterm
• Plasenta letak rendah: tepi depan plasenta terletak dalam 2 cm dari os
internal saat aterm
• Pada USG trimester kedua (U/S) dari 18 minggu hingga 23 minggu, plasenta
• previa didiagnosis ketika tepi plasenta inferior mencapai atau menutupi os
serviks internal pada ultrasonografi transvaginal.

Insiden
• Angka kejadian plasenta previa aterm berada pada sekitar 1/200.
Faktor Resiko Plasenta Previa:
• Plasenta previa sebelumnya
• Persalinan sesar sebelumnya, terutama ketika jarak antar kehamilan
adalah <12 bulan
• Operasi uterus sebelumnya, termasuk miomektomi serta dilatasi dan
kuretase (D&C)
• Ibu lanjut usia(≥ 35 tahun)
• Multiparitas (≥ 3)
• Merokok dan penggunaan kokain selama kehamilan
• Kehamilan ganda
• fertilisasi in vitro
Pemeriksaan penunjang:
• Transabdominal Sonography (TAS)
Pada trimester kedua akan mendeteksi lebih dari 85% kasus plasenta previa.
Tidak akurat dan hanya sebagai alat skrining karena beberapa alasan termasuk
visualisasi yang buruk dari plasenta posterior yang disebabkan oleh kepala janin
yang mengganggu visualisasi segmen rahim bawah, obesitas, dan kurang atau
terlalu banyak mengisi kandung kemih.
• Sonografi Transvaginal (TVS)  Gold standard
Tingkat akurasi 99%.
Dengan TVS, os serviks internal dilihat sebagai titik diskrit dan jarak dari titik ini
ke tepi utama plasenta dapat diukur secara akurat. Ini harus dilakukan dalam
situasi ketika posisi plasenta terletak rendah di rahim dan jarak dari os tidak
dapat dengan jelas digambarkan secara transabdominal. TVS sangat berguna
untuk plasenta previa posterior dekat atau saat aterm.
Managemen Klinis:
Diagnosis plasenta previa dilakukan dengan USG trimester kedua rutin. Jika
diduga suspek dengan menggunakan TAS, TVS dapat digunakan dengan aman
untuk memverifikasi tepi plasenta dan untuk secara akurat mengukur jarak
terpendek dari os internal. Usia kehamilan ketika plasenta previa didiagnosis
sangat penting untuk manajemen.
"Migrasi" plasenta, melibatkan tepi terdepan plasenta yang "bergerak" menjauh
dari os serviks saat kehamilan berlanjut ke trimester ketiga akhir. Hal ini
disebabkan oleh pertumbuhan dan perkembangan segmen uterus bawah yang
berbeda di trimester ketiga.
Pada usia kehamilan 11 minggu hingga 14 minggu, sekitar 40% dari plasenta
akan menjadi previa, namun pada 18 minggu hingga 23 minggu, hanya 4%
hingga 5% wanita akan memiliki plasenta yang cukup rendah pada TAS untuk
menjamin TVS. Hanya 1% hingga 2% wanita akan memiliki plasenta yang
mencapai atau melewati os internal di TVS pada usia kehamilan 18 minggu
hingga 23 minggu.
Jika plasenta mencapai atau melintasi os serviks internal pada TVS trimester
kedua, maka pemeriksaan lanjutan ultrasound dianjurkan untuk menentukan
lokalisasi plasenta lebih dekat. Pada banyak wanita ini, plasenta previa
sembuh, hanya menyisakan 0,3% hingga 0,4% dengan plasenta previa
persisten pada aterm.
Jika plasenta previa didiagnosis pada trimester kedua pada wanita tanpa
gejala, tidak ada bukti yang mendukung atau menyangkal pembatasan pada
aktivitas ibu.
Ultrasonografi harus diulangi pada trimester ketiga pada 28 minggu hingga 30
minggu untuk menetapkan kembali posisi ujung depan plasenta.
Managemen Ekspektatif:
Rawat inap dan transfusi agresif dan persalinan segera setelah kematangan paru
janin ditunjukkan telah terbukti menurunkan angka kematian perinatal. Namun,
46% wanita dengan diagnosis plasenta previa melahirkan prematur, biasanya
karena adanya perdarahan antenatal.
Masuk rumah sakit dengan tirah baring adalah pilihan, tetapi pada beberapa
wanita dengan pertimbangan yang selective dapat dikelola sebagai pasien rawat
jalan apabila akses intervensi tersedia.
Pemberian kortikosteroid pada pasien tertentu disarankan.
Hampir 75% dari semua wanita dengan plasenta previa mengalami setidaknya
satu episode perdarahan pada usia kehamilan rata-rata 29 minggu. Mayoritas
tetap stabil untuk jangka waktu yang lama dan tidak perlu melakukan persalinan
sampai median usia 36 minggu ke atas.
Persalinan:
SC sampai dengan histerektomi
Kapan?
• Usia janin mencapai 37 minggu
• Jika paru-paru janin sudah matang  34 minggu
• Perdarahan ibu yang berat
• Gawat janin pada usia kehamilan berapapun

Resiko bahwa plasenta dapat tersayat selama low transvere incision dalam persalinan
sesar  meningkatkan perdarahan pada ibu
Kelahiran bayi yang cepat akan meminimalkan pendarahan.
• Pasien harus
• dikonseling mengenai peningkatan resiko transfusi darah dan histerektomi sesar
karena
• perdarahan tempat implantasi plasenta yang persisten.
Uji coba persalinan pervaginam pada plasenta letak rendah:
• Minimalkan jumlah pemeriksaan vagina
• Hindari membrane stripping
• Hindari metode mekanis untuk pematangan serviks
• Akses intravena selama persalinan dan melahirkan
• Persiapan untuk kemungkinan Tindakan bedah segera
Kesimpulan:
1. Plasenta previa didiagnosis terutama dengan USG pada trimester kedua (TVUS
lebih dipilih).
2. Plasenta previa didiagnosis ketika:
a) margin inferior plasenta mencapai atau melintasi os serviks internal pada
pemindaian ultrasound trimester kedua
b)  jika margin inferior kurang dari 2 cm dari os internal pada ultrasound dan
tidak mencapai os internal, terminologi yang digunakan adalah plasenta letak
rendah
3. Plasenta previa yang diidentifikasi pada trimester kedua dinilai kembali pada
trimester ketiga.
4. Sebagian besar plasenta letak rendah yang didiagnosis pada awal kehamilan
diakhiri dengan pada aterm.
5. Kelahiran prematur adalah komplikasi janin utama dari plasenta previa.
6. Wanita tertentu dengan plasenta previa simptomatik yang jauh dari aterm dapat
dipantau dalam pengaturan rawat jalan.
PLASENTA AKRETA
• Plasenta akreta adalah kelainan implantasi plasenta dengan
perlekatan vili pada miometrium yang kehilangan cleavage plane yang
normal.
• Plasenta inkreta mengacu pada invasi trofoblas ke miometrium.
• Plasenta perkreta adalah invasi plasenta di seluruh dinding rahim dan
di luar serosa miometrium, di mana ia dapat menyerang kandung
kemih dan organ panggul lainnya.
• Insiden plasenta akreta telah meningkat secara dramatis dan dikaitkan dengan
peningkatan tingkat kelahiran sesar. American College of Obstetricians and
Gynecologists memperkirakan bahwa komplikasi plasenta akreta adalah 1 dari
2500 persalinan, peningkatan 10 kali lipat selama 50 tahun terakhir. Namun,
plasenta akreta sebagai indikasi telah meningkat 10 kali lipat, seiring dengan
peningkatan angka SC.Plasenta akreta paling sering dikaitkan dengan plasenta
previa dan CS sebelumnya. Insiden plasenta akreta dalam kaitannya dengan
plasenta previa (uterus yang tidak rusak) adalah sekitar 3%.
• Plasenta akreta seharusnya dipertimbangkan pada setiap wanita dengan
plasenta previa. Ultrasound transabdominal dan transvaginal dapat
mendeteksi hingga 85% adanya plasenta akreta.
Faktor Resiko:
• Plasenta previa dengan atau tanpa operasi rahim sebelumnya
• Riwayat operasi sesar sebelumnya
• Riwayat miomektomi
• Sindrom Asherman
• Leiomyomata submukosa (fibroid)
• Usia ibu lebih dari 35 tahun
Pemeriksaan  USG Doppler dan MRI
Suspek plasenta akreta pada pemeriksaan sonografi di trimester kedua dijumpai
temuan sebagai berikut:
1. Hilangnya "clear space " atau ruang hipoekogenik antara plasenta dan
miometrium. Gambaran Ini sensitif tetapi tidak spesifik.
2. Kelainan pada permukaan kandung kemih. Permukaan antara uterus dan
kandung kemih , dengan sonografi grayscale ditampilkan sebagai gambaran
garis putih” continuous. Kehilangannya gambaran tersebut terlihat paling
baik dengan USG transvaginal dengan kandung kemih yang terisi sebagian;
itu adalah hasil dari peningkatan vaskularisasi di daerah tersebut.
Spesifisitasnya adalah 96%hingga 100%.
3. Lakuna. Lakuna memiliki arus darah dengan cepatan tinggi dan aliran
resistansi yang rendah dan tidak teratur , yang dinilai grayescale ultrasound.
4. Ketebalan miometrium kurang dari 1 mm ler.
Managemen:
1. Histerektomi sesar diperlukan pada 72% kasus.
2. Periode antara 34 minggu dan 35 minggu adalah optimal.
3. Memerlukan pendekatan tim multidisiplin yang melibatkan anestesiologi,
bank darah, dan layanan lain yang mungkin termasuk radiologi intervensi,
urologi, dan bedah vaskular. Ketika keberadaan plasenta akreta diketahui
atau diduga pada antenatal, persalinan harus dilakukan di fasilitas dengan
sumber daya yang diperlukan untuk menangani potensi komplikasi
4. Ketika keputusan untuk melakukan histerektomi sesar dilakukan sebelum
kelahiran, sayatan uterus dibuat dari insersi plasenta, biasanya di fundus
uterus. Setelah melahirkan bayi, tali pusat dijepit, plasenta dibiarkan tidak
tersentuh untuk menghindari perdarahan berlebihan, dan dilakukan
histerektomi.
• Kesimpulan
1. Insiden plasenta akreta telah meningkat secara signifikan, terutama
karena peningkatan CS.
2. Plasenta akreta harus dicurigai dengan adanya plasenta previa,
terutama ketika ada riwayat operasi rahim sebelumnya.
3. Tujuannya adalah untuk mendiagnosis plasenta akreta selama periode
antenatal.
4. Ultrasonografi sangat diagnostik dan MRI dapat digunakan dalam kasus-
kasus tertentu.
5. Persalinan harus dilakukan di pusat dengan sumber daya manusia dan
fasilitas yang memadai untuk mengelola potensi komplikasi.
6. Manajemen membutuhkan tim multidisiplin.
7. Pendekatan konservatif dapat dilakukan pada pasien tertentu.
8. Terapi definitif adalah histerektomi sesar dan tidak boleh ditunda.
 SOLUSIO PLASENTA
• Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum persalinan, baik
sebagian atau seluruhnya, dari tempat implantasi yang normal.
• Pendarahan pada desidua basalis menyebabkan terjadinya pemisahan
plasenta. Penyebab perdarahan yang paling mungkin adalah proses yang
melibatkan pemisahan antara desidua dan plasenta. Pembentukan
hematoma selanjutnya dapat memisahkan plasenta dari dinding uterus dan
mengurangi permukaan vili plasenta yang tersedia untuk pertukaran gas dan
metabolisme. Jika kondisinya tidak dapat dibatasi dengan sendirinya oleh
tubuh, perdarahan akan berlanjut dan dapat meluas melalui miometrium ke
serosa, menyebabkan uterus Couvelaire. Pendarahan dapat menyebar antara
desidua dan selaput janin dan melewati serviks atau mungkin ekstravasasi
melalui selaput ketuban ke dalam cairan ketuban.
• Jumlah darah yang terlihat melalui vagina seringkali tidak berkorelasi dengan
tingkat keparahan solusio
Faktor Resiko
• Penyakit hipertensi pada kehamilan
• Riwayat abrupsio sebelumnya meningkatkan kemungkinan abrupsi
berulang pada kehamilan berikutnya menjadi 5,5% hingga 16,6%

Insiden
• Solusio plasenta terjadi pada 0.5% hingga 1% kehamilan di Amerika
Utara
Faktor Predisposisi dan Resiko Relatif:
• Riwayat solusio plasenta sebelumnya
• Thrombofilia bawaan
• PPROM
• Hipertensi
• Defisiensi zat besi
• Kehamilan multiple
• Hidramnion
• Hipertensi kronis
• Usia ibu dan paritas
• Merokok
• Trauma
• Penyalahgunaan kokain
• Riwayat operasi sesar terutama bila interval kehamilan < 12 bulan