REFERAT

PLASENTA AKRETA

Disusun Oleh :
Christine Laurenza Sirait
102015112

Pembimbing :
dr. Eddi Junaidi, Sp.OG
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SARAF
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS dr.Esnawan Antariksa
2016
PENDAHULUAN

Plasenta akreta adalah plasenta yang melekat secara abnormal pada uterus, dimana villi
korionik berhubungan langsung dengan miometrium tanpa desidua diantaranya. Desidua
endometrium merupakan barier atau sawar untuk mencegah invasi villi plasental ke miometrium
uterus. Pada plasenta akreta, tidak terdapat desidua basalis atau perkembangan tidak sempurna
dari lapisan fibrinoid. Jaringan ikat pada endometrium dapat merusak barier desidual, misalnya
skar uterus sebelumnya, kuretase traumatik, riwayat infeksi sebelumnya dan multiparitas.1
Ketika plasenta menginvasi hingga miometrium maka disebut sebagai plasenta inkreta.
Jika plasenta menginvasi melewati miometrium dan serosa dan dapat menginvasi organ terdekat
seperti kandung kemih maka disebut sebagai plasenta perkreta. 1-4
Plasenta akreta merupakan implantasi abnormal plasenta pada dinding uterus, dan
berkomplikasi sekitar 0,9% pada semua kehamilan. Faktor resiko klinis termasuk plasenta previa
dan riwayat pembedahan uterus sebelumnya, termasuk melahirkan secara caesar. Insidensi
plasenta akreta mengalami peningkatan dengan peningkatan jumlah persalinan secara caesar.
Saat ini, diperkirakan insidensi plasenta akreta pada pasien plasenta previa sebesar 25%-50% dan
menjadi prioritas untuk menjalani operasi caesar. Komplikasi plasenta akreta termasuk
perdarahan masif, kerusakan uterus, bladder, ureter, dan usus, dan harus menjalani histerektomi
untuk mengontrol perdarahan. Diagnosis prenatal plasenta akreta dapat membantu mengurangi
laju komplikasi melalui kemampuan ahli bedah untuk merencanakan instrumen tindakan yang
dibutuhkan pada saat persalinan. Instrumen-instrumen ini termasuk anastesi obstetrik, ahli bedah
yang sesuai, persediaan darah, dan teknologi penjaga sel, intervensi radiologi untuk embolisasi
arteri uterus dan perawatan intensif postoperasi.
IMPLANTASI PLASENTA
Plasenta adalah bagian yang penting dari kehamilan. Dimana plasenta memiliki peranan
berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta
berbagai barier.
Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut zygote.
Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan apa yang disebut sebagai
blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-tahap perkermbangan ini, zona pelucida
masih mengelilingi. Sebelum terjadinya implantasi, zona pellucida menghilang sehingga
blastosit menempel pada permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada
permukaan endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi
erosi pada sel epitel endometrium, trofoblas masuk lebih dalam ke dalam emndometrium dan
segera blastokist terkurun di dalam endometrium.`Implantasi ini terjadi pada daerah
endometrium atas terutama pada dinding posterior dari uterus.

Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi peruibahan untuk

menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut
sebagai desidua.
Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi:
1. Desidua basalis
2. Desidua kapsularis
3. Desidua vera

: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium

: desidua yang terletak di antara blastokist dan kavum uteri.
: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist.

Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi fibrinoid
yang terletak di antara desidua dan trofoblast untuk menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam
lagi. Lapisan dengan degenerasi fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch.
Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan terlepas dari
endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.5

INSIDEN DAN FAKTOR RESIKO

Plasenta akreta menimbulkan komplikasi sekitar 0,9% dari seluruh kehamilan. Miller
dkk, melakukan analisa terhadap 155.670 persalinan di Rumah Sakitnya pada tahun 1985 hingga
1994, menemukan adanya 62 persalinan ( satu diantara 2.510) mengalami komplikasi plasenta
akreta.1,6
Peningkatan kejadian plasenta akreta meningkat pada riwayat persalinan sectio cesaria.
Data terbaru dari California menunjukkan bahwa 31% dari seluruh persalinan dilakukan secara
sectio cesar.
Resiko terjadinya plasenta akreta meningkat pada baik pada pasien dengan riwayat
persalinan cesar dan plasenta previa ( plasenta previa juga meningkat pada riwayat persalinan
cesar). Silver,dkk melaporkan peningkatan resiko plasenta akreta sesuai dengan peningkatan
jumlah riwayat persalinan cesar pada wanita dengan dan tanpa plasenta previa.7 Lihat tabel 1
Plasenta Previa dan Plasenta Akreta berdasarkan riwayat Persalinan Cesar
Persalinan Cesar
Plasenta previa
Previa* : Akreta
Tidak Previa : Akreta
N(%)
N(%)
Pertama
398
13(3,3%)
2(0.03%)
Kedua
211
23(11%)
26(0.2%)
Ketiga
72
29(40%)
7(0,1%)
Keempat
33
20(61%)
11(0,8%)
Kelima
6
4(67%)
2(0,8%)
6
3
2(67%)
4(4,7%)
*persentase Akreta pada wanita dengan plasenta previa.

resiko meningkat dengan peningkatan jumlah persalinan cesar; P< .001.

persentase plasenta akreta pada wanita tanpa plasenta previa.
seksio cesar yang pertama.

Telah diduga bahwa abnormalitas permukaan plasenta dan uterus pada wanita dengan
plasenta akreta akan memicu pelepasan alpha-fetoprotein fetus kedalam sirkulasi maternal,
mengakibatkan peningkatan serum alpha-fetoprotein maternal (MSAFP).1
Kupferminc dkk, menganalisa 44 kasus wanita yang menjalani histerektomi cesarian,
menemukan 9 dari 20 (45%) dengan plasenta akreta mengalami peningkatan level MSAFP
(antara 2.7 dan 40.3 multiples of the median [MoMs]). Dimana seluruh kontrol memiliki level
MSAFP dalam batas normal (2.0 MoMs). Penelitian serupa oleh Zenop dkk menemukan
peningkatan level MSAFP pada trimester kedua (antara 2,3 dan 5,5 MoMs) pada 45% dari 11
wanita dengan plasenta akreta, dimana tidak ada satupun kontrol yang mengalami plasenta
previa tanpa plasenta akreta yang mengalami peningkatan level MSAFP.1
Walaupun penelitian ini dalam lingkup yang kecil, mereka menyarankan agar wanita
yang mengalami peningkatan level MSAFPdengan atau tanpa penyebab lainnya harus
diingatkan akan peningkatan resiko plasenta akreta.1

GEJALA KLINIK
Pada kala III persalinan plasenta belum lahir setelah 30 menit dan perdarahan banyak,
atau jika dibutuhkan manual plasenta dan terkadang sulit untuk dilakukan. Plasenta akreta dapat
menimbulkan terjadinya perdarahan obsterik yang masif, sehingga dapat menimbulkan
komplikasi seperti dissaminated intravascular coagulopathy, memerlukan tindakan histerektomi,
cedera operasi pada ureter, kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult respiratory distress
syndrome, gagal ginjal, hingga kematian. Jumlah darah yang hilang saat persalinan pada wanita
dengan plasenta akreta rata-rata 3000 5000 ml. Dibeberapa senter, plasenta akreta menjadi
penyebab utama dilakukannya histerektomi cesarian.1,2
Terkadang plasenta akreta dapat menyebabkan ruptura uteri spontan pada trimester kedua
dan ketiga, menyebabkan terjadinya perdarahan intraperitoneal, yang bisa menimbulkan
kematian. Plasenta akreta derajat ringan dapat terjadi dan dapat menimbulkan perdarahan
postpartum hebat, tetapi tidak membutuhkan manajemen yang agresif yang diperlukan pada
plasenta akreta derajat berat.1

Gambar 1. Spesimen histerektomi yang menunjukkan

plasenta akreta. Diagnosis plasenta akreta ini ditegakkan
saat antenatal. Plasenta (p) telah menginvasi
myometrium (tanda panah) dan setelah histerektomi
tidak dapat dipisahkan dari uterus. Tidak ada batas antara
plasenta dan myometrium. Cx, serviks,; f, fundus uteri; c,
tali pusat. Oyelese, plasenta Previa, Akreta, dan Vasa
Previa. Obstet Gynecol 2006

DIAGNOSIS
Diagnosis pasti dari plasenta akreta, inkreta dan perkreta hanya didapatkan dari hasil
pemeriksaan histopatologi, dengan demikian dapat terlihat sedalam apa invasi dari jonjot korion.
1

Namun diagnosis prenatal dari plasenta akreta dapat membantu meminimalkan derajat
komplikasi dimana dokter dapat merencanakan penanganan dan alat yang dibutuhkan pada saat
persalinan. Persiapannya meliputi penanganan anastesi, alat pembedahan yang sesuai,
ketersediaan darah untuk transfusi, dan teknologi yang dibutuhkan, kemungkinan intervensi
radiologi untuk embolisasi arteri uterina, dan perawatan intensif pascabedah. 6
Diagnosis plasenta akreta biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi atau magnetic
resonance imaging (MRI). Kejadian plasenta akreta perlu dicurigai pada wanita dengan plasenta
previa dan riwayat persalinan cesar atau operasi uterus lainnya.1
Akurasi diagnosis plasenta akreta dengan menggunakan Ultrasonografi dibandingkan
dengan MRI masih diperdebatkan. Akurasi Ultrasonografi menggunakan teknik gray scale dan
color Doppler untuk diagnosis prenatal plasenta akreta memiliki variasi yang sangat luas untuk
tiap penelitian. Sensitivitasnya dilaporkan berkisar 33% dan 100% dan spesifitasnya juga
memiliki variasi yang luas. Saat ini, MRI dengan dan tanpa gadolinium, telah diteliti sebagai
modalitas untuk meningkatkan diagnosis prenatal dari plasenta previa.
Penemuan pada ultrasonografi yang menunjukkan adanya plasenta akreta jika didapatkan
hilangnya zona hipoekoik pada retroplasenta, hilangnya batas antara dinding kandung kemih dan
uterus, didapatkanya lakuna plasenta (vascular space), dan adanya hipervaskularisasi pada batas
antara lapisan serosa uterus dan dinding kandung kemih pada pemeriksaan dopler.6

Gambar 2. Sonogram grayscale dari plasenta perkreta. Menunjukkan plasenta lakuna ( tanda
panah) memberi gambaran moth-eaten appearance. Diagnosis dikonfirmasi setelah
persalinan. p, plasenta; h, kepala fetus; b, kandung kemih. Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and
Vasa Previa. ObstetGynecol 2006.

Penemuan pada MRI yang menunjukkan kecurigaan adanya plasenta akreta meliputi
penipisan lokal atau absennya miometrium pada tempat implantasi plasenta, adanya nodul pada
permukaan antara plasenta dan uterus, adanya mass effect dari plasenta pada uterus yang
menyebabkan rahim tampak menonjol keluar, adanya intensitas signal yang heterogen didalam
plasenta, adanya daerah kegelapan intraplasenta pada gambar T2-weighted, dan hilangnya batas
jaringan antara plasenta dan dinding kandung kemih.
Dwyer BK et all menemukan bahwa pemeriksaan USG dan MRI prenatal untuk
mendiagnosis plasenta akreta dengan USG sensitivitasnya 93% sedangkan spesifisitasnya 71%
sedangkan dengan MRI sensitivitasnya 80% sedangkan spesifitasnya 65%. Tidak ada perbedaan
bermakna sensitivitas dan spesifitas antara USG dan MRI.
Jika pada kedua pemeriksaan baik dengan menggunakan ultrasonografi dan MRI tidak
didapatkan atau memiliki kemungkinan yang rendah akan adanya plasenta akreta, maka diyakini
hasilnya negatif.6

Gambar 3. Penemuan positif adanya plasenta akreta dengan menggunakan ultrasonografi dan
MRI pada pasien yang sama. A, sonogram grayscale. Menunjukkan hilangnya batas permukaan
kandung kemih dan penonjolan plasenta kedalam kandung kemih. B. sonogram color Doppler.
Menunjukkan hipervaskularisasi pada batas permukaan antara lapisan serosa uterus dan dinding
kandung kemih. Juga terlihat adanya plasenta lakuna. C, T2-weighted MRI. Menunjukkan
hilangnya myometrium pada tempat implantasi plasenta, permukaan noduler antara plasenta dan
uterus. Dan gambaran gelap pada bantalan plasenta.
PENATALAKSANAAN
Plasenta akreta idealnya diterapi dengan histerektomi total perabdominal. Sebagai
tambahan, sebagai konsensus universal beranggapan bahwa plasenta sebaiknya dibiarkan pada
tempatnya, usaha untuk melepaskan plasenta sering mengakibatkan perdarahan masif. Akan
tetapi, dokter harus menyadari bahwa plasenta akreta yang bersifat fokal dapat terjadi dan tidak
membutuhkan terapi yang agresif. Operasi plasenta akreta lebih baik dilakukan secara elektif
dengan persiapan yang baik dibandingkan dengan operasi darurat. Terminasi kehamilan
direncanakan pada usia kehamilan 36-37 minggu, setalah dilakukan pemeriksaan kematangan
paru dengan amniosintesis. 1
Jika amniosintesis gagal menunjukkan paru-paru telah matang, jika pasien stabil bisa
dilakukan persalinan pada usia kehamilan 38 minggu, atau lebih cepat, jika pasien perdarahan
atau sudah dalam proses persalinan.
Penelitian yang membandingkan histerektomi peripartum yang emergensi dan elektif
menemukan bahwa wanita dengan histerektomi emergensi memiliki angka perdarahan
intraoperatif yang lebih tinggi, yang menyebabkan terjadinya hipotensi intraoperatif, dan lebih
membutuhkan transfusi dibandingkan wanita yang melakukan histerektomi obstetrik elektif.

Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan pendekatan multidisipliner. Pasien

sebaiknya dikonsul sebelum operasi dan disediakan darah untuk persiapan transfusi.
Walaupun persalinan yang direncanakan merupakan pilihan terbaik, namun harus dibuat
perencanaan akan kemungkinana adanya persalinan emergensi jika dibutuhkan. Hal yang penting
bahwa persalinan dilakukan oleh dokter kandungan yang berpengalaman dengan spesialis bedah
lainnya seperti urolog, dan spesialis onkologi ginekologi jika tersedia.
Penting untuk meminimalkan jumlah perdarahan dan yakin bahwa perdarahan yang
terjadi diganti secara benar dan adekuat. Karena perdarahan yang terjadi sering dalam jumlah
yang banyak, penggantian dengan packed red blood cells, beresiko menimbulkan disseminated
intravascular coagulopathy. Oleh karenanya faktor koagulasi harus diberikan secara adekuat dan
cepat. Transfusi darah segar dan penggunaan sel darah yang disimpan sebelumnya dapat
mengurangi kebutuhan transfusi dengan menggunakan donor lainnya.

Beberapa senter melakukan hemodilusi normovolemik akut untuk mengurangi kebutuhan

darah. Anastesi regional menunjukkan lebih aman didalam manajemen plasenta akreta.
Oklusi balon kateter dan embolisasi oklusi balon kateter atau embolisasi pembuluh darah
pelvik menurunkan aliran darah ke rahim dan berpotensi mengurangi perdarahan dan
memungkinkan melakukan operasi lebih mudah, lebih terkontrol, dan mengurangi perdarahan
masif.
Dua cara yang berbeda telah dideskripsikan. Cara pertama, preoperatif dilakukan
pemasangan balon kateter untuk menyumbat arteri iliaka interna. Kateter ini diinflasi setelah
bayi lahir, dan dikontrol selama opersi berlangsung, dan dideflasikan setelah operasi selesai.
Cara lainnya kateter dengan atau tanpa balon diletakkan preoperasi pada arteri iliaka interna, dan
embolisasi pembuluh darah dilakukan setelah bayi lahir dan sebelum dilakukannya histerektomi.1
Penanganan tanpa Histerektomi
Histerektomi menyebabkan hilangnya fertilitas seseorang, dan dihubungkan dengan morbiditas
dan kemungkinan mortalitas, termasuk cedera operasi, menyebabkan distorsi jaringan dan
terkadang membutuhkan transfusi darah. Untuk meminimalkan komplikasi ini dan manjaga
fertilitas seseorang, saat ini beberapa orang lebih senang untuk mempertahankan unterus dan
mencegah histerektomi.1,8
Umumnya pada kasus ini, plasenta dibiarkan in situ dan tidak diambil pada saat dilepas.
Prosedur tambahan meliputi embolisasi pembuluh darah iliaka interna. Terapi dengan
methotreksat, reseksi segmen utrus yang terlibat, penggunaan jahitan kompresi uterus, dan
penjahitan plasental bed.

Wanita yang akan memilih penanganan konservatif harus diberi penjelasan secara intensif
bahwa hasil akhirnya tidak dapat diprediksi dan memiliki resiko komplikasi yang cukup tinggi
termasuk kematian. Hal ini memungkinkan dimasa mendatang pananganan konservatif
memegang peranan penting didalam penanganan plasenta akreta. Akan tetapi, pada saat ini
pilihan ini tidak direkomendasikan sebagai terapi utama. 1
Terapi Methotreksat
Methotreksat, antagonis folat, telah direkomendasikan untuk pananganan plasenta akreta.
Methotreksat bekerja terutama dalam memcegah secara cepat dalam pembelahan sel dan efektif
mencegah proliferasi trofoblas. Akan tetapi pada saat ini beberapa berpendapat bahwa setelah
bayi lahir, plasenta tidak lagi membelah dan pemberian methotreksat tidak berguna.1
Invasi ke Kandung kemih
Kandung kemih merupakan organ ekstrauterin yang paling sering terinvasi pada plasenta
perkreta. Invasi pada kandung kemih berhubungan dengan peningkatan morbiditas. Washecka
dan Behling melakukan metaanalisis pada 54 kasus plasenta perkreta dengan invasi ke kandung
kemih. Mereka menemukan gejala hematuria sebelum persalinan hanya terjadi pada 17 kasus
(31%).
Walaupun sistoskopi telah dilakukan pada 12 pasien, tetapi tidak membantu didalam
menegakkan diagnosis. Dalam 33% kasus, diagnosis telah ditegakkan prenatal denga
ultrasonografi atau MRI. Morbiditas maternal sangat tinggi, dengan 39 komplikasi urologik.
Meliputi laserasi kandung kemih (26%), fistula traktus urinarius (13%), gross hematuria (9%),
ureteral transaction (6%), dan mengecilnya kapasitas kandung kemih (4%). Parsial sistektomi
dilakukan pada 24 kasus (44%). Dimana terjadi tiga kematian ibu (5,6%) dan 14 kematian bayi
(25,9%). Penanganan pasien dengan invasi ke kandung kemih membutuhkan perencanaan
perioperative dan sebaiknya melibatkan ahli uroginekologik, urolog, dan onkolog ginekologik.
Sistoskopi preoperative dan penempatan stent ureter dapat dijadikan alat untuk mengidentifikasi
ureter, sehingga mengurangi resiko kerusakan atau cedera ureter. Invasi pada kandung kemih
kadang membutuhkan reseksi kandung kemih dan terkadang uretere. Sistostomi intensif dapat
membantu untuk mengidentifikasi seberapa jauh invasi ke kandung kemih dan lokasi dari ureter.

Gambar 4. Color Doppler plasenta perkreta . menunjukkan vaskularisasi dinding kandung kemih
(b). pada saat operasi, kandung kemih terinvasi. P, plasenta; f, fetus.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.