Anda di halaman 1dari 13

PLASENTA AKRETA

I.

DEFINISI Plasenta akreta adalah plasenta yang melekat secara abnormal pada uterus,

dimana villi korionik berhubungan langsung dengan miometrium tanpa desidua diantaranya. Desidua endometrium merupakan barier atau sawar untuk mencegah invasi villi plasental ke miometrium uterus. Pada plasenta akreta, tidak terdapat desidua basalis atau perkembangan tidak sempurna dari lapisan fibrinoid. 1 Jaringan ikat pada endometrium dapat merusak barier desidual, misalnya skar uterus sebelumnya, kuretase traumatik, riwayat infeksi sebelumnya dan multiparitas. Ketika plasenta menginvasi hingga miometrium maka disebut sebagai plasenta inkreta. Jika plasenta menginvasi melewati miometrium dan serosa dan dapat menginvasi organ terdekat seperti kandung kemih maka disebut sebagai plasenta perkreta. 1-4

II.

IMPLANTASI PLASENTA Plasenta adalah bagian yang penting dari kehamilan. Dimana plasenta

memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta berbagai barier. Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan apa yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-

tahap perkermbangan ini, zona pelucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya implantasi, zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi erosi pada sel epitel endometrium, trofoblas masuk lebih dalam ke dalam emndometrium dan segera blastokist terkurun di dalam endometrium.`Implantasi ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari uterus. Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi peruibahan untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut sebagai desidua. Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi: 1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium 2. Desidua kapsularis:desidua yang terletak di antara blastokist dan kavum uteri. 3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist. Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi fibrinoid yang terletak di antara desidua dan trofoblast untuk menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch. Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.5

III.

INSIDEN DAN FAKTOR RESIKO Plasenta akreta menimbulkan komplikasi sekitar 0,9% dari seluruh

kehamilan. Miller dkk, melakukan analisa terhadap 155.670 persalinan di Rumah Sakitnya pada tahun 1985 hingga 1994, menemukan adanya 62 persalinan ( satu diantara 2.510) mengalami komplikasi plasenta akreta.1,6 Peningkatan kejadian plasenta akreta meningkat pada riwayat persalinan sectio cesaria. Data terbaru dari California menunjukkan bahwa 31% dari seluruh persalinan dilakukan secara sectio cesar. Resiko terjadinya plasenta akreta meningkat pada baik pada pasien dengan riwayat persalinan cesar dan plasenta previa ( plasenta previa juga meningkat pada riwayat persalinan cesar). Silver,dkk melaporkan peningkatan resiko plasenta akreta sesuai dengan peningkatan jumlah riwayat persalinan cesar pada wanita dengan dan tanpa plasenta previa.7 Lihat tabel 1
Plasenta Previa dan Plasenta Akreta berdasarkan riwayat Persalinan Cesar Persalinan Cesar Plasenta previa Previa* : Akreta Tidak Previa : Akreta N(%) N(%) Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima 6 398 211 72 33 6 3 13(3,3%) 23(11%) 29(40%) 20(61%) 4(67%) 2(67%) 2(0.03%) 26(0.2%) 7(0,1%) 11(0,8%) 2(0,8%) 4(4,7%)

*persentase Akreta pada wanita dengan plasenta previa. resiko meningkat dengan peningkatan jumlah persalinan cesar; P< .001. persentase plasenta akreta pada wanita tanpa plasenta previa. seksio cesar yang pertama.

Telah diduga bahwa abnormalitas permukaan plasenta dan uterus pada wanita dengan plasenta akreta akan memicu pelepasan alpha-fetoprotein fetus kedalam sirkulasi maternal, mengakibatkan peningkatan serum alpha-fetoprotein maternal (MSAFP).1 Kupferminc dkk, menganalisa 44 kasus wanita yang menjalani histerektomi cesarian, menemukan 9 dari 20 (45%) dengan plasenta akreta mengalami peningkatan level MSAFP (antara 2.7 dan 40.3 multiples of the median [MoMs]). Dimana seluruh kontrol memiliki level MSAFP dalam batas normal (2.0 MoMs). Penelitian serupa oleh Zenop dkk menemukan peningkatan level MSAFP pada trimester kedua (antara 2,3 dan 5,5 MoMs) pada 45% dari 11 wanita dengan plasenta akreta, dimana tidak ada satupun kontrol yang mengalami plasenta previa tanpa plasenta akreta yang mengalami peningkatan level MSAFP.1 Walaupun penelitian ini dalam lingkup yang kecil, mereka menyarankan agar wanita yang mengalami peningkatan level MSAFPdengan atau tanpa

penyebab lainnya harus diingatkan akan peningkatan resiko plasenta akreta.1

IV.

GEJALA KLINIK Pada kala III persalinan plasenta belum lahir setelah 30 menit dan

perdarahan banyak, atau jika dibutuhkan manual plasenta dan terkadang sulit untuk dilakukan.Plasenta akreta dapat menimbulkan terjadinya perdarahan obsterik yang masif, sehingga dapat menimbulkan komplikasi seperti

dissaminated intravascular coagulopathy, memerlukan tindakan histerektomi, cedera operasi pada ureter, kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult

respiratory distress syndrome, gagal ginjal, hingga kematian. Jumlah darah yang hilang saat persalinan pada wanita dengan plasenta akreta rata-rata 3000 5000 ml. Dibeberapa senter, plasenta akreta menjadi penyebab utama dilakukannya histerektomi cesarian.1,2 Terkadang plasenta akreta dapat menyebabkan ruptura uteri spontan pada trimester kedua dan ketiga, menyebabkan terjadinya perdarahan intraperitoneal, yang bisa menimbulkan kematian. Plasenta akreta derajat ringan dapat terjadi dan dapat menimbulkan perdarahan postpartum hebat, tetapi tidak membutuhkan manajemen yang agresif yang diperlukan pada plasenta akreta derajat berat.1

Gambar 1. Spesimen histerektomi yang menunjukkan plasenta akreta. Diagnosis plasenta akreta ini ditegakkan saat antenatal. Plasenta (p) telah menginvasi myometrium (tanda panah) dan setelah histerektomi tidak dapat dipisahkan dari uterus. Tidak ada batas antara plasenta dan myometrium. Cx, serviks,; f, fundus uteri; c, tali pusat Oyelese, plasenta Previa, Akreta, dan Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006

V.

DIAGNOSIS Diagnosis pasti dari plasenta akreta, inkreta dan perkreta hanya didapatkan

dari hasil pemeriksaan histopatologi, dengan demikian dapat terlihat sedalam apa invasi dari jonjot korion. 1

Namun diagnosis prenatal dari plasenta akreta dapat membantu meminimalkan derajat komplikasi dimana dokter dapat merencanakan

penanganan dan alat yang dibutuhkan pada saat persalinan. Persiapannya meliputi penanganan anastesi, alat pembedahan yang sesuai, ketersediaan darah untuk transfusi, dan teknologi yang dibutuhkan, kemungkinan intervensi radiologi untuk embolisasi arteri uterina, dan perawatan intensif pascabedah. 6 Diagnosis plasenta akreta biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi atau magnetic resonance imaging (MRI). Kejadian plasenta akreta perlu dicurigai pada wanita dengan plasenta previa dan riwayat persalinan cesar atau operasi uterus lainnya.1 Akurasi diagnosis plasenta akreta dengan menggunakan Ultrasonografi dibandingkan dengan MRI masih diperdebatkan. Akurasi Ultrasonografi menggunakan teknik gray scale dan color Doppler untuk diagnosis prenatal plasenta akreta memiliki variasi yang sangat luas untuk tiap penelitian. Sensitivitasnya dilaporkan berkisar 33% dan 100% dan spesifitasnya juga memiliki variasi yang luas. Saat ini, MRI dengan dan tanpa gadolinium, telah diteliti sebagai modalitas untuk meningkatkan diagnosis prenatal dari plasenta previa. Penemuan pada ultrasonografi yang menunjukkan adanya plasenta akreta jika didapatkan hilangnya zona hipoekoik pada retroplasenta, hilangnya batas antara dinding kandung kemih dan uterus, didapatkanya lakuna plasenta (vascular space), dan adanya hipervaskularisasi pada batas antara lapisan serosa uterus dan dinding kandung kemih pada pemeriksaan dopler.6

Gambar 2. Sonogram grayscale dari plasenta perkreta. Menunjukkan plasenta lakuna ( tanda panah) memberi gambaran moth-eaten appearance. Diagnosis dikonfirmasi setelah persalinan. p, plasenta; h, kepala fetus; b, kandung kemih. Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. ObstetGynecol 2006.

Penemuan pada MRI yang menunjukkan kecurigaan adanya plasenta akreta meliputi penipisan lokal atau absennya miometrium pada tempat implantasi plasenta, adanya nodul pada permukaan antara plasenta dan uterus, adanya mass effect dari plasenta pada uterus yang menyebabkan rahim tampak menonjol keluar, adanya intensitas signal yang heterogen didalam plasenta, adanya daerah kegelapan intraplasenta pada gambar T2-weighted, dan hilangnya batas jaringan antara plasenta dan dinding kandung kemih. Dwyer BK et all menemukan bahwa pemeriksaan USG dan MRI prenatal untuk mendiagnosis plasenta akreta dengan USG sensitivitasnya 93% sedangkan spesifisitasnya 71% sedangkan dengan MRI sensitivitasnya 80% sedangkan spesifitasnya 65%. Tidak ada perbedaan bermakna sensitivitas dan spesifitas antara USG dan MRI.

Jika pada kedua pemeriksaan baik dengan menggunakan ultrasonografi dan MRI tidak didapatkan atau memiliki kemungkinan yang rendah akan adanya plasenta akreta, maka diyakini hasilnya negatif.6

Gambar 3. Penemuan positif adanya plasenta akreta dengan menggunakan ultrasonografi dan MRI pada pasien yang sama. A, sonogram grayscale. Menunjukkan hilangnya batas permukaan kandung kemih dan penonjolan plasenta kedalam kandung kemih. B. sonogram color Doppler. Menunjukkan hipervaskularisasi pada batas permukaan antara lapisan serosa uterus dan dinding kandung kemih. Juga terlihat adanya plasenta lakuna. C, T2-weighted MRI. Menunjukkan hilangnya myometrium pada tempat implantasi plasenta, permukaan noduler antara plasenta dan uterus. Dan gambaran gelap pada bantalan plasenta.

VI.

PENATALAKSANAAN Plasenta akreta idealnya diterapi dengan histerektomi total perabdominal.

Sebagai tambahan, sebagai konsensus universal beranggapan bahwa plasenta sebaiknya dibiarkan pada tempatnya, usaha untuk melepaskan plasenta sering mengakibatkan perdarahan masif. Akan tetapi, dokter harus menyadari bahwa plasenta akreta yang bersifat fokal dapat terjadi dan tidak membutuhkan terapi yang agresif. Operasi plasenta akreta lebih baik dilakukan secara elektif dengan

persiapan yang baik dibandingkan dengan operasi darurat. Terminasi kehamilan direncanakan pada usia kehamilan 36-37 minggu, setalah dilakukan pemeriksaan kematangan paru dengan amniosintesis. 1

Jika amniosintesis gagal menunjukkan paru-paru telah matang, jika pasien stabil bisa dilakukan persalinan pada usia kehamilan 38 minggu, atau lebih cepat, jika pasien perdarahan atau sudah dalam proses persalinan. Penelitian yang membandingkan histerektomi peripartum yang emergensi dan elektif menemukan bahwa wanita dengan histerektomi emergensi memiliki angka perdarahan intraoperatif yang lebih tinggi, yang menyebabkan terjadinya hipotensi intraoperatif, dan lebih membutuhkan transfusi dibandingkan wanita yang melakukan histerektomi obstetrik elektif. Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan pendekatan

multidisipliner. Pasien sebaiknya dikonsul sebelum operasi dan disediakan darah untuk persiapan transfusi. Walaupun persalinan yang direncanakan merupakan pilihan terbaik, namun harus dibuat perencanaan akan kemungkinana adanya persalinan emergensi jika dibutuhkan. Hal yang penting bahwa persalinan dilakukan oleh dokter kandungan yang berpengalaman dengan spesialis bedah lainnya seperti urolog, dan spesialis onkologi ginekologi jika tersedia. Penting untuk meminimalkan jumlah perdarahan dan yakin bahwa perdarahan yang terjadi diganti secara benar dan adekuat. Karena perdarahan yang terjadi sering dalam jumlah yang banyak, penggantian dengan packed red blood

cells, beresiko menimbulkan disseminated intravascular coagulopathy. Oleh karenanya faktor koagulasi harus diberikan secara adekuat dan cepat. Transfusi darah segar dan penggunaan sel darah yang disimpan sebelumnya dapat mengurangi kebutuhan transfusi dengan menggunakan donor lainnya.

Beberapa senter melakukan hemodilusi normovolemik akut untuk mengurangi kebutuhan darah. Anastesi regional menunjukkan lebih aman didalam manajemen plasenta akreta. Oklusi balon kateter dan embolisasi oklusi balon kateter atau embolisasi pembuluh darah pelvik menurunkan aliran darah ke rahim dan berpotensi mengurangi perdarahan dan memungkinkan melakukan operasi lebih mudah, lebih terkontrol, dan mengurangi perdarahan masif. Dua cara yang berbeda telah dideskripsikan. Cara pertama, preoperatif dilakukan pemasangan balon kateter untuk menyumbat arteri iliaka interna. Kateter ini diinflasi setelah bayi lahir, dan dikontrol selama opersi berlangsung, dan dideflasikan setelah operasi selesai. Cara lainnya kateter dengan atau tanpa balon diletakkan preoperasi pada arteri iliaka interna, dan embolisasi pembuluh darah dilakukan setelah bayi lahir dan sebelum dilakukannya histerektomi.1 Penanganan tanpa Histerektomi Histerektomi menyebabkan hilangnya fertilitas seseorang, dan dihubungkan dengan morbiditas dan kemungkinan mortalitas, termasuk cedera operasi, menyebabkan distorsi jaringan dan terkadang membutuhkan transfusi darah. Untuk meminimalkan komplikasi ini dan manjaga fertilitas seseorang, saat ini

10

beberapa orang lebih senang untuk mempertahankan unterus dan mencegah histerektomi.1,8 Umumnya pada kasus ini, plasenta dibiarkan in situ dan tidak diambil pada saat dilepas. Prosedur tambahan meliputi embolisasi pembuluh darah iliaka interna. Terapi dengan methotreksat, reseksi segmen utrus yang terlibat, penggunaan jahitan kompresi uterus, dan penjahitan plasental bed. Wanita yang akan memilih penanganan konservatif harus diberi penjelasan secara intensif bahwa hasil akhirnya tidak dapat diprediksi dan memiliki resiko komplikasi yang cukup tinggi termasuk kematian. Hal ini memungkinkan dimasa mendatang pananganan konservatif memegang peranan penting didalam penanganan plasenta akreta. Akan tetapi, pada saat direkomendasikan sebagai terapi utama. 1 Terapi Methotreksat Methotreksat, antagonis folat, telah direkomendasikan untuk pananganan plasenta akreta. Methotreksat bekerja terutama dalam memcegah secara cepat dalam pembelahan sel dan efektif mencegah proliferasi trofoblas. Akan tetapi pada saat ini beberapa berpendapat bahwa setelah bayi lahir, plasenta tidak lagi membelah dan pemberian methotreksat tidak berguna.1 Invasi ke Kandung kemih Kandung kemih merupakan organ ekstrauterin yang paling sering terinvasi pada plasenta perkreta. Invasi pada kandung kemih berhubungan dengan peningkatan morbiditas. Washecka dan Behling melakukan metaanalisis pada 54 ini pilihan ini tidak

11

kasus plasenta perkreta dengan invasi ke kandung kemih. Mereka menemukan gejala hematuria sebelum persalinan hanya terjadi pada 17 kasus (31%). Walaupun sistoskopi telah dilakukan pada 12 pasien, tetapi tidak membantu didalam menegakkan diagnosis. Dalam 33% kasus, diagnosis telah ditegakkan prenatal denga ultrasonografi atau MRI. Morbiditas maternal sangat tinggi, dengan 39 komplikasi urologik. Meliputi laserasi kandung kemih (26%), fistula traktus urinarius (13%), gross hematuria (9%), ureteral transaction (6%), dan mengecilnya kapasitas kandung kemih (4%). Parsial sistektomi dilakukan pada 24 kasus (44%). Dimana terjadi tiga kematian ibu (5,6%) dan 14 kematian bayi (25,9%). Penanganan pasien dengan invasi ke kandung kemih membutuhkan perencanaan perioperative dan sebaiknya melibatkan ahli uroginekologik, urolog, dan onkolog ginekologik. Sistoskopi preoperative dan penempatan stent ureter dapat dijadikan alat untuk mengidentifikasi ureter, sehingga mengurangi resiko kerusakan atau cedera ureter. Invasi pada kandung kemih kadang membutuhkan reseksi kandung kemih dan terkadang uretere. Sistostomi intensif dapat membantu untuk mengidentifikasi seberapa jauh invasi ke kandung kemih dan lokasi dari ureter.

12

Gambar 4. Color Doppler plasenta perkreta . menunjukkan vaskularisasi dinding kandung kemih (b). pada saat operasi, kandung kemih terinvasi. P, plasenta; f, fetus. Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

13