Postpartum Haemorrhage

(PPH)
Perdarahan pasca-salin
• Postpartum Haemorrhage (PPH) atau perdarahan pasca salin secara
umum didefinisikan sebagai kehilangan darah >500 ml setelah
melahirkan pervaginam atau >1000 ml setelah melahirkan secara
seksio sesarea (WHO)

Perdarahan pasca salin sebagai kehilangan darah kumulatif lebih dari

atau sama dengan 1.000 mL atau kehilangan darah disertai dengan
tanda atau gejala hipovolemia dalam waktu 24 jam setelah proses
kelahiran (termasuk kehilangan intrapartum ) terlepas dari jenis
persalinan (ACOG, 2017)
Epidemiologi
• Perdarahan postpartum merupakan Perdarahan post partum (62%)
penyebab utama kematian ibu di seluruh
dunia dengan tingkat prevalensi tertinggi afrika
dan asia
Preklampsia (17,5%)
• Sekitar 529.000 wanita meninggal saat hamil
setiap tahunnya dan hampir semuanya (99%)
terjadi pada negara berkembang. 40% kematian
karena pendarahan post-partum terjadi pada 24 Infeksi(4%)
jam pertama dan 66% terjadi saat minggu
pertama
• Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan
Indonesia (SDKI) Tahun 2016 AKI di Indonesia
Penyebab
sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup. lainya (16,5%)
Penyebab utama kematian ibu yaitu hipertensi
dalam kehamilan dan perdarahan post partum.
Klasifikasi

Primer Sekunder
• perdarahan • perdarahan
postpartum yang postpartum yang
terjadi dalam 24 terjadi setelah 24
jam pertama jam pertama
kelahiran kelahiran.
 Faktor resiko
Faktor Resiko Antenatal Umur
Induksi Persalinan
Obesitas
Durasi Persalinan
Parietas

Faktor Resiko Intrapartum

Analgesia
Polihidroamnion
Metode Persalinan
Penyakit Medis
Episiotomi
Kehamilan Post-term
Korioamnionitis
Persalinan Cepat
Janin Besar
Gamelli
Anomali Uteri
Etiologi “4T”

1. Tonus
2. Tissue
3. Trauma
4. Thrombin
Etiologi “4T”

1. Tonus
2. Tissue
3. Trauma
4. Thrombin
Etiologi “4T”

1. Tonus
2. Tissue
3. Trauma
4. Thrombin
Etiologi “4T”

1. Tonus
2. Tissue
3. Trauma
4. Thrombin
Faktor Resiko dan Tingkatan yang Berhubungan dengan
Resiko Perdarahan Pasca Salin
Tanda dan Gejala
• Penilaian tonus uterus pasca persalinan untuk identifikasi dini atonia
uteri direkomendasikan untuk semua wanita
• Pada pemeriksaan fisik dapat didapatkan perdarahan dari jalan lahir,
uterus berawa (boggy) disertai kontraksi yang lembek ketika dilakukan
pemeriksaan bimanual
• Tanda dan gejala klinis hipovolemik
 Bagaimana dengan tanda dan gejala dari
Perdarahan Post Partum yang massif?

• Perkiraan jumlah perdarahan

yang tepat
• Perubahan Tanda Vital
• Hasil lab px darah

Bamber, Massive obstetric haemorrhage

 “Seeing is not believing” for blood loss
• Not all haemorrhage is visible
• Visual estimation consistently underestimates
• large EBL volumes by 30-50%
• Training can improve visual EBL skill but skill deteriorates within 9
months of training
• Quantification of blood loss (QBL) significantly more accurate than EBL
• QBL reduces risk of underestimation and treatment delay

Bamber J, Massive obstetric haemorrhage

 Klasifikasi Syok Hemoragik
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan darah Sampai 750 750-1500 1500--2000 >2000
(ml)
(%) kehilangan Sampai 15 15-30 30-40 >40

Denyut nadi 90 - 100 >100 >120 >140

Tek.darah Normal Normal/Turun Turun Turun

Tek.Nadi Normal Turun Turun Turun

Respirasi 14-20 20-30 30-40 >40

Urine output >30 20-30 5-15 Tdk berarti

Status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung, lesu

bingung
Martel and Saskatoon, 2002: Cairan Pengganti Kristaloid Kristalod Kristaloid dan Kristaloid
Hemorrhagic shock. SOGC Clinical (3:1) darah dan darah
Practise Guidline.
 Pictogram & Perkiraan Kehilangan Darah

Ganeshan et al. 2012. Management of postpartum hemorrhage

TATALAKSANA
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
Inversi Uterus

Uterine inversion is
defined as ‘the turning
inside out of the fundus
into the uterine cavity’.
Acute inversion is a rare
and serious obstetric
emergency.
DxTx secara
simultan
Johnson manoeuvre
Nonsurgical management
Manual replacement

The inverted uterus is replaced by placing a hand inside the vagina and pushing the fundus along the long axis
of the vagina toward the umbilicus. If a constriction ring is palpable, pressure should be applied to the part of
the fundus nearest the ring to ease it through from bottom to top.
 Hydrostatic method ofreduction
with a silastic ventouse cup.

The patient is placed in reversed Trendelenburg lithotomy position. A bag of warmed fluid is hung at least one
meter above the patient and allowed to flow by gravity or with light pressure through tubing connected to a silastic
ventouse cup in the vagina; the seal between the perimeter of the cup and the vagina prevents significant leakage.
The resulting intravaginal hydrostatic pressure may force the inverted fundus back to its normal position. Two to 5
liters of fluid may be needed.
 Huntington procedure

In the Huntington procedure, the cup formed by the inversion is located. A clamp, such as an Allis or Babcock
clamp, is placed on each round ligament entering the cup, approximately 2 cm deep in the cup. Gently pulling
on the clamps exerts upward traction on the inverted fundus. Clamping and traction are repeated until the
inversion is corrected. The myometrium can be clamped if the round ligaments cannot be identified.
 Haultain procedure

The Haultain procedure for management of uterine inversion involves making an

incision in the posterior surface of the uterus to bisect the constriction ring in the
myometrium, which is preventing reduction of the inversion.
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
DxTx secara
simultan
PETUNJUK TEKNIS MENGATASI SYOK
PERDARAHAN:
ILUSTRASI ORGANISASI MANPOWER By: Risanto Siswosudarmo, 2013
IGD/MR
SEMUA DIKONTAK,
GUNAKAN SMS A
GATEWAY
ICU
G
SPOG, RESIDEN
KOAS, Bidan, SATPAM
B
KASUS
PERDARAHAN Kamar Operasi
PASCASALIN F
C
LabKlin E
Anestesi
D
PMI/UPTD
PETUNJUK TEKNIS MENGATASI SYOK
PERDARAHAN:
ILUSTRASI ORGANISASI TINDAKAN Pasang double Infus, Oksigen  By: Risanto Siswosudarmo, 2013
RESUSITASI CAIRAN
SIMULTAN
A KAMAR
OPERASiHISTEREKTOMI,
HSITERORAFI, B.LYNCH
G
Tanda
Vital/Pemeriksaan Obs,
Cari sebab perdarahan B KASUS
PERDARAHAN
PASCASALIN Tindakan Sementara:
F KOMPRESI BIMNUAL,
TAMPON KONDOM

Labklin: darah rutin,

C
PTT Aptt, D-Dimer,
Fibrinogen
E
D Usaha Darah: GOL O, uncross-
match, Cross-Match
Konsultasi Anestesi
PETUNJUK TEKNIS MENGATASI SYOK
PERDARAHAN:
1. Minta Tolong (Ask For Help).
By: Risanto Siswosudarmo, 2013

2. Pasang Infus  2 Jalur, Abocath No 18 (16)

3. Ambil Darah untuk Pemeriksaan Lab dan Gol Darah
4. GUYUR 1000 ml (15-20 ml/kgBB) DALAM 15 MENIT ((DIPERAS)
5. Pasang Oksigen 5-10 Liter / Menit
6. Pasang Kateter Tinggal
7. Berikan Cairan (RL/RA) 3x Dari Jumlah Darah Yang Hilang, Sampai Tekanan Darah Kembali Normal (1 – 2 Jam)
8. Dosis Pemeliharaan 40 Tetes Per Menit Sampai Kondisi Stabil
9. Dosis Oksitosin 1 Ampul / Botol. (Maksimal 6 Ampul)
10. Dosis Metergin 1 Ampul / Botol. (Maksimal 5 Ampul).
11. Jika Kondisi Perdarahan Belum Teratasi, Berikan Misoprostol 3 Tablet Secara Rektal (Kontraindikasi Asma Bronkial)
12. Segera Usahakan Darah.
13. Monitor Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Urine Tiap 15 Menit
14. Khusus Urine: 30 sd 60 cc/jam.
 Urgensi Permintaan Darah
Estimated blood loss
(ml) (% blood vol) Degree of urgency Request
for a 60-kg woman
500–1000 (10–20%) Standby Standard cross-match of 2 units
>1000–1500 (20–30%): Urgent (blood needed Urgent cross-match of 6 u
blood loss controlled within 1 h)
>1000–1500 (20–30%): Very urgent (blood 6 units type-specific or uncross-
actively bleeding and needed within matched blood or electronic
1500–2500 (30–40%) 30 ‘) issue of blood where suitable
facilities present
>2500 (>40%) or Emergency (blood 2–4 units Group O RhD negative
above with no response needed within followed by type-specific or
to fluid resuscitation 15 min) electronic issue of blood

50
Tabel penggunaan obat oksitosika

OKSITOSIN METIL ERGONOVIN MISOPROSTOL

Dosis awal IV: 10U/ 500 ml infus IM/IV : 0,2 mg (pelan2) Oral 600 µg atau rektal
elektrolit (60 tpm), 2
plabot

Dosis Pemeliharaan IV: 10U dlm 500 ml infus Ulangi 0,2mg (1 amp) setelah 400µg 2-4 jam setelah
(40 tts/m) 15 menit dosis awal

Dosis Maksimum Tidak lebih dari 6 plabot 5 dosis ( 5 amp, 1mg) 1200 µg (6 tablet)
infus

Kontraindikasi / Tidak boleh bolus IV Preeklamsia, hipertensi, peny Asma

Perhatian jantung Nyeri

Larutan elektrolit 15-20 ml/kg BB, dalam 15 menit pertama

(BB 70 kg  1400 ml)
51
Asam Traneksamat

Tranexamic acid for treatment of primary postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a systematic review and meta-analysis of

randomized controlled trials. TheJ Maternal anf Fetal Medicine 2018.e

The Simple Solution
for Postpartum Hemorrhage

Slide by dr.Risanto, SpOG(K)

Illustration by Lisa Clark

Tampon Kondom Sayeba Pasien dalam posisi litotomi.
1. Buka kondom, masukkan dalam selang infus, ikat dengan
benang sutera atau benang tali pusat steril.
2. Masukkan ujung selang infus dengan tangan sampai ke dalam
kavum uteri.
3. Alirkan segera larutan NaCl kalau perlu dengan diperas.
4. Sambil dialirkan, tahan kondom dengan tangan agar tidak
terlepas.
5. Alirkan antara 500 sampai 1000 ml cairan atau sampai aliran
berhenti (Penulis pernah mengsisi balon kondom dengan 1500
ml).
6. Sumbat dengan jegul supaya kondom tidak lepas.
7. Pasang kateter tinggal untuk monitor urine.
8. Tampon kondom dikatakan berhasil bila dalam 30 menit
sampai 1 jam darah yang keluar tidak lebih dari 25 sampai 50
ml.
9. Berikan antibiotika sebagai profilaksi sebagaimana
seharusnya.
10. Pastikan bahwa infus, transfusi (bila ada) berjalan lancar.
11. Lakukan monitoring tanda vital dan observasi jumlah urin
yang keluar.
Dilepas minimal setelah 24 jam
1. Turunkan botol infus sampai ke lantai
2. Buka klem
3. Alirkan segera cairan 100 ml dan tutup kembali klem, tunggu 2-3-menit.
4. Perhatikan ada tidaknya perdarahan baru.
5. Lakukan masase fundus uterus
6. Bila semua baik lakukan pengeluaran tiap 100 ml lagi dalam4-5 menit
berikutnya sampai semua cairan habis
7. Ambil jegul maka kondom akan terlepas dengan sendirinya.
8. Monitor pasien untuk perdarahan, kontraksi dan tanda vital.
Persiapan Tampon Kondom
Kondom diikat di ujung selang infus
(Pelatihan di Bajawa)
Kondom dalam uterus
Kalau perlu, diperas
Teknik B Lynch

15
cm
25
cm
 PRINSIP TATALAKSANA
• H = Ask for HELP
• A = Assess (vital parameter, blood loss) and resuscitate
• E = Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Uterotonic
• M = Massage the uterus
• O = Oxytocin infusion/ prostaglandins
• S = Shift to theatre – exclude retained products and trauma/ bimanual compression
• T = Tamponade balloon/ uterine packing
• A = Apply compression sutures – B-Lynch/ modified
• S = Systematic pelvic devascularization
• I = Interventional radiologis
• S = Subtotal/ total abdominal hysterectomy
Referensi
• Slide dr. Risanto SpOG(K) pada Pelatihan PONEK
• Slide “In ALARM Internasional-Perdarahan Post Partum”
• ACOG, 2017
TERIMA KASIH