PENATALAKSANAAN

PERDARAHAN dr. Deyna

Pahlevi, Sp.OG

POSTPARTUM
 PENDAHULUAN

 Salah satu poin dalam milenium development goal

adalah untuk mengurangi angka kematian maternal
hingga 75% pada tahun 2015.
 Salah satu cara dengan mengurangi angka
perdarahan post partum.

WHO Guidelines for the Management of Postpartum

Haemorrhage and Retained Placenta. 2009
 BELUM
TERCAPAI
Target
SDGS
adalah 70
Data
nasional
tidak
akurat
sampai
saat ini ?
PERDARAHAN
POST PARTUM
Masih
mendominasi
p e ny um b a n g
ke m a t i a n .
 PENDAHULAN

 Hingga sekarang AKI di Indonesia masih yang

tertinggi diantara negara-negaran ASEAN, yaitu
sekitar 650/100.00 kelahiran hidup (Depkes
RI,2002)
 AKI di Indonesia,Hasil SUPAS thn 2015: 305/100.000
kelahiran hidup 9 X Malaysia ,5 X Vietnam dan Hampir 2 X
Kamboja
 Sebagian besar kematian maternal (94,4%)
merupakan kematian obstetrik langsung sebagai
akibat dari kehamian, persalnan dan nifas, yang
biasanya disebabkan oleh perdarahan,
infeksi/sepsis, dan PE/eklamsia (Winkjosastro,
2008).
 PENDAHULUAN

 Lebih dari separuh jumlah kematian ibu terjadi

dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian
besar karena obsessive blood loost.
 PENDAHULUAN

 Diberbagai
negara, paling
sedikit ¼ dari
seluruh kemaian
ibu disebabkan
oleh perdarahan
 DEFINISI

 Perdarahan postpartum > kehilangan darah

sebanyak lebih dari 1000ml setelah kelahiran
dengan SC dan >500ml persalinan spontan.
 Perdarahan post partum dibagi menjadi :
 Perdarahan postpartum dini/primer (24 jam
postpartum)
 Perdarahan postpartum lanjut/ sekunder (24 jam-6
minggu postprtum)

Cunningham FG. Wlliams Obstetric. 23 edition.

McGraw-Hill. New York : 2005
 FAKTOR RISIKO

Perdarahan
Riw. perdarahan
Usia kehamilan antepartum/intra Anemia
post partum
partum

Overdistensi
Grande multipara Prolonged labour Presipitate labour
uterus

Penyakit Von
Placenta previa Placenta abrupsi Fibroid
Willebrand

Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. 2009
 ETIOLOGI

Etiologi dari perdarahan postpartum > 4 T :

 Tone : Atonia Uteri
 Trauma : Trauma traktus genitalia, ruptur uteri, inversio uteri
 Tissue : retained products of conception, adherent placenta
 Thrombin : gangguan koagulasi

Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. 2009
Queensland Maternity and Neonatal
Clinical Guideline. 2009
Queensland Maternity and Neonatal
Clinical Guideline. 2009
 PENCEGAHAN PERDARAHAN POSTPARTUM

Pemberian obat Uterotonik bertujuan untuk

 menurunkan resiko perdarahan postpartum
 ibu melahirkan yang memerlukan terapi profilaktik untuk
mencegah terjadinya kejadian perdarahan postpartum
 penatalaksanaan kala III > pemberian oksitosin segera
setelah lahirnya bahu anterior.

Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. 2009

Foley,Michael R. Obstetric Intensive Care Manual. McGraw-Hill. 2011
 PENCEGAHAN PERDARAHAN POSTPARTUM

Teknik manajemen aktif lainnya :

 peregangan tali pusat terkendali dan masase fundus
 manajemen aktif kala tiga > pemberian oksitosin,
peregangan tali pusat terkendali, dan masase fundus
> menurunkan kejadian perdarahan postpartum bila
dibandingkan dengan manajemen ekspektatif atau
hanya dengan pemberian oksitosin.

Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. 2009
 ACTIVE MANAJEMENT OF THIRD STAGE OF
LABOR (AMTSL)

 Oxytosin/ prostaglandin
 CCT : controlled cord traction
 Uterine massage

 Sudden large losses of blood should be replaced promply &

acute hypovolaemia avioidedperdarahan akut koreksi!!!
 Women with pre eclamspsia who have normal hct
hypervolaemia of pregnancy are much less tolerant of blood
loss at delivery PEB cenderung dehidrasi sel.
 A loss of greater than 500ml and/ or that which causes
tachycardia should be taken seriously

Girija Wagh. What Clinician Should

Know. 2012
PENCEGAHAN PERDARAHAN POST PARTUM
KALA III

 WASPADA ( Mereka yang mempunyai risiko HPP )

 Active manajement third stage of labor (AMTSL)

dengan pemberian Preparat uterotonika, dianjurkan
oxytocin, diikuti dengan penegangan tali pusat
terkendali untuk melahirkan plasenta dan Massase
uterus setelah plasenta lahir.
 ETHIOPIA

Survey --> tindakan pada kala III:

 Tekanan pada fundus 35.7%
 Massage pada uterus 37.8%
 Tarikan tali pusat tak terkendali 29.4%
 Tarikan tali pusat terkendali 28.6% (tanpa
uterotonika )
 ETHIOPIA

 Menurut survey AMTSL > tepat pada 29%

persalianan adequat pada 41% persalinan
 Pemberian oksitosin yang adekuat 3 menit setelah
bayi lahir diikutin dengan :
 Tarikan tali pusat terkendali 70%
 Uterine massage 72,4%
 Pemotongan tali pusat dalam 1 menit setelah bayi
lahir 97,6%
 TANZANIA

 Tindakan manajemen aktif kala III (AMTSL) > masih

rendah hanya 9% persalinan
Penggunaan uterotonika :
› Okstitosin : 31% persalinan
› Ergometrin : 67% persalinan

segera diberikan setelah bayi lahir

 TANZANIA

Tindakan pada persalinan :

 Penekanan fundus selama persalinan 45%
 Massage uterus :
 Sebelum plasenta lahir 34%
 Sesudah plasenta lahir 88%
 BUARKINA FASO

24%
Perdarahan
kematian
postpartum
maternal
 GAMBIA & AFRIKA SELATAN

 Study menunjukkan misoprostol menurunkan insiden

perdarahan

35 penelitian random pada kala III :

› misoprostol oral kurang efektif bila dibandingkan
dengan uterotonika injeksi
› tapi lebih efektif dari pada tidak menggunakan
uterotonika sama sekali
 GUINEA-BISSAU

 Misoprostol sublingual terbukti menurunkan

kejadian HPP pada penelitian random & double-
blind.
 Studi penggunaan misoprostol di luar fasilitas
kesehatan diperbolehkan
 LESSONS’ LEARNED: MENGAPA AKI DI
KAMBOJA TURUN?
• AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun
• Apa yg telah dilakukan?
– Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM,
memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya
– Menetapkan standar pelayanan
– Rujukan yg jelas
– Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesment yg besar
dari pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan
Faskes, mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS
nasional
– Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan
reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun
2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per hari.

Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections
to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12,
2015
 Elson Djakaria, 1996

Penelitian di RSUP Manado pada 214 kasus diberikan

Oksitosin 10 IU (IM) setelah pemotongan tali pusat

 Lama Kala III : ± 5 menit

 Perdarahan Kala III : ± 150 cc
 Perdarahan Kala IV : ± 75 cc
OBAT-OBATAN UTEROTONIKA

Foley, Michael R. Obstetric Intensive Care

Manual. McGraw-Hill. 2011
 PENATALAKSANAN PERDARAHAN
POSTPARTUM

 Pengenalan adanya perdarahan postpartum

merupakan faktor yang paling penting > perlu
adanya observasi rutin pada seorang wanita yang
baru melahirkan untuk mengenali tanda adanya
perdarahan postpartum
 PENILAIAN DAN TERAPI AWAL

 Segera menentukan penyebab perdarahan dan pada saat yang

bersamaan dilakukan resusitasi  pertolongan dari orang
lain
 Eksplorasi uterus s/d organ genitalia bawah
 Penilaian Airway, Breathing dan Circulation (ABC) pasien,
monitor tanda vital
 Laboratorium dasar
 Terapi awal  akses intravena dengan jarum nomor besar,
pemasangan kateter urin, dan pemberian oksigen

Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. 2009

KERJASAMA
TIM
Dengan tim
kita bias
membagi tugas
dan
p e n g aw a s a n
lebih baik.
PENEMUAN KLINIS PERDARAHAN
POSTPARTUM

Po s t p a r t um H a e m o r rh a g e . J O G C . N o v e m b e r. 2 0 0 6
 PENATALAKSANAAN LANGSUNG
BERDASARKAN ETIOLOGI PENYEBAB

 Atonia uterus  masase uterus dan kompresi bimanual serta

bila perlu penambahan obat uterotonika
 Retensio jaringan konsepsi (plasenta)  manual plasenta --
masase, kompresi
 bimanual dan pemberian uterotonika
 Laserasi jalan lahir  divisualisasi dan dilakukan penjahitan.
Bila terdapat rupture uteri maka laparotomi harus dilakukan.
 Abnormalitas pembekuan darah  tekanan langsung pada
tempat perdarahan sehingga dapat meminimalisasikan
perdarahan yang hilang

WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained

Placenta. 2009
 TAMPONADE UTERUS

Tamponade uterus memiliki nilai keberhasilan

dalam mengatasi perdarahan.
Dapat menekan perdarahan dari sinusoid
uterus.
Fasilitasi drainase darah dari cavum uteri

Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. 2009

WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009
 TEKNIK TAMPONADE

Penggunaan:
 Sengstaken-Blakemore Tube
 Rusch Hydrostatic Urological Balloon
 Bakri Balloon
 Kateter Foley
 Kondom kateter hidrostatik
 Ataupun dengan cara klasik menggunakan kassa
tampon intrauterin
Arulkumaran, 2007 (46 penelitian), keberhasilan:
 Embolisasi arteri  90,7%
 Balon tamponade  84%
 Kompresi uterus dengan penjahitan  91,7%
 Ligasi arteri iliaka interna atau devaskularisasi
uterus  84,6%

Arulkumaran, Essentials of Obstetric, 2007

SENGSTAKEN-BLAKEMORE TUBE
RUSCH HYDROSTATIC : UROLOGIC
BALLON
BAKRI BALLON
Profesor Sayeba Akhter (1997), Bangladesh:
Penggunaan kondom kateter hidrostatik intrauterin untuk
penanganan perdarahan pasca persalinan.

Bahan yang digunakan :

 Kateter Folley no.24
 Kondom,
 Blood set / infuse set
 Cairan garam fisiologis
 Benang chromic atau silk
 Tampon bola untuk fiksasi
Teknik :
 Posisi litotomi.
 Alat-alat telah disiapkan
 Set infus/set transfusi yang sudah
disambungkan dengan cairan
NaCl/RL
 Ujungnya dimasukkan ke dalam
kondom
 Kondom diikat pada ujung set
infus/set tranfusi dengan benang
chromic/silk atau benang tali pusat.
 Aseptik dan antiseptik genitalia
eksterna dan sekitarnya.
 Kandung kemih dikosongkan
 Introduksi kondom
menggunakan spekulum
 Bibir serviks bagian
anterior dan posterior
dijepit dengan ring forsep
 Kondom yang sudah
diikat pada ujung set
infus/set transfuse
dimasukkan intra kavum
uteri dengan
menggunakan tampon
tang
 Kondom digembungkan dengan
mengalirkan cairan dari selang
infus
 Hingga ada tahanan atau
perdarahan berhenti, kemudian
cairan infus ditutup kembali.
 Cairan yang dimasukkan antara
250-500 cc
 Maksimal bisa mencapai 2000 cc
 PRINSIP

Tekanan intrauterin yang cukup untuk menghentikan

perdarahan :
 Balon memberikan tekanan intrauterin lebih besar dari
tekanan sistemik arteri
 Kassa gulung sebagai tampon ke dalam uterus menekan
pembuluh darah, sehingga perdarahan akan berhenti

Q u e e n s l a n d M a te r n i t y a n d N e o n a t a l C l i n i ca l G u i d e l i n e . 2 0 0 9
TAMPONADE
UTERUS
 PENATALAKSANAAN OPERATIF

Tindakan operatif dalam penatalaksanaan perdarahan

postpartum adalah laparotomi dengan ligasi arteri
uterine atau arteri iliaka interna, atau bahkan
histerektomi.

WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage

Retained Placenta. 2009
 B –LYNCH UTURE TECHNIQUE

 Prosedur B-Lynch 
penjahitan kompresi fundus
 Keuntungan dari prosedur
ini adalah mudah dikerjakan
dan dapat mempertahankan
fertilitas.
 Kerugian adalah masih
kurangnya data mengenai
efektivitasnya dan
keamanan.

Foley,Michael R. Obstetric Intensive Care Manual.

McGraw-Hill. 2011
DEFINISI TEKNIK B-LYNCH

 Teknik B-Lynch : teknik

penanganan perdarahan
pasca persalinan secara
operatif, dengan kompresi
terus menerus pada uterus
seperti halnya kompresi
bimanual, dengan
menggunakan teknik
jahitan vertikal pada
uterus dan horisontal pada
segmen bawah
uterus,dengan kriteria yg
harus dipenuhi
sebelumnya.

Fo l ey, M i c h a e l R . O b s tet r i c I n te n s i v e
C a r e M a n u a l . M c G r a w - H i ll . 2 01 1
 LIGASI ARTERI UTERINE

 Ligasi arteri uterine

merupakan cara untuk
mengatasi perdarahan
dengan ligasi arteri uterine
bilateral
 Keberhasilan dalam
mengatasi perdarahan
terbatas pada kasus
dengan mioma uteri,
laserasi intraluminal
servikal, dan plasenta
akreta.
 LIGASI ARTERI ILIAKA INTERNA
(HIPOGASTRIKA)

 Ligasi arteri hipogastrika lebih sulit dibandingkan dengan

ligasi arteri uterina, sehingga harus dikerjakan oleh seorang
yang berpengalaman.
 Komplikasi dari tindakan ligasi arteri iliaka interna adalah :
(1) dapat menimbulkan gangguan aliran darah pada otot
gluteus
(2) Arteri iliaka eksterna ikut di ligase sehingga menimbulkan
iskemi daerah pelvis
(3) cedera pada vena iliaka dan ureter.

WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009
F o l e y, M i c h a e l R . O b s t e t r i c I n t e n s i v e C a r e M a n u a l . M c G r a w - H i l l . 2 0 1 1
 EMBOLISASI ARTERIAL

 Pembuluh darah (arteri iliaka interna, uterine atau ovarika)

dicapai dengan cara kateter melalui arteri femoralis
 Keberhasilan dalam mengatasi perdarahan postpartum
dengan embolisasi arterial ini mencapai 85-95%.
 Menghindari tindakan operatif dan mempertahankan
fertilitas.
 Komplikasi tindakan adalah perforasi pembuluh darah,
hematoma, infeksi dan nekrosis jaringan.

F o l e y, M i c h a e l R . O b s t e t r i c I n t e n s i v e C a r e M a n u a l . M c G r a w - H i l l . 2 0 1 1
 HISTEREKTOMI

 Indikasi histerektomi adalah atonia uteri, plasenta akreta,

rupture uteri, robekan pada seksio sesarea dan miom uteri.
 Histerektomi dapat dilakukan total atau subtotal tergantung
pada situasi klinis.
 Pilihan terakhir  histerektomi segera pada kondisi
hemodinamik yang tidak stabil dan pada perdarahan yang
tidak teratasi setelah dicoba dengan pemberian obat
uterotonika dan teknik operatif lainnya

WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009
F o l e y, M i c h a e l R . O b s t e t r i c I n t e n s i v e C a r e M a n u a l . M c G r a w - H i l l . 2 0 1 1
 PELVIC PRESSURE PACK (KANTUNG
PENEKAN PELVIC)

 Bila perdarahan masih terus

terjadi setelah dilakukan
histerektomi  pelvic
pressure pack
 Cara ini memiliki tingkat
keberhasilan yang tinggi
dalam mengatasi
perdarahan, namun jumlah
penelitiannya masih
terbatas.
PELVIC PRESSURE PACK (KANTUNG
PENEKAN PELVIC)
FLOWCHART Manajemen awal:
PERDARAHAN -Call for help/minta pertolongan
POSTPARTUM -Universal precautions
-Berikan oksigen lewat masker
DINI -Bilateral akses vena (14 or 16 gr)
-Pemeriksaan darah lengkap, crossmatch
-Penggantian cairan yang hilang
-Obtain vital sign
-Keep woman warm

Placenta - Pastikan manajemen

Yes No aktif kala III sudah
lahir terlaksana
- Pemberian IV oxytocin 5-
10 units
- Kateterisasi
Uterus - Bila plasenta belum lahir
well atau incomplete :
contractes manual plasenta, bisa
dilanjutkan dg kuretase
 Massage uterus

Pastikan manajrmrn
aktif kala II
terlaksana

Pemberian IV
ergometrin 250 mcg
atau IV oksitosin 5-
10 unit
No Tone

Check plasental
complete

Pemberian infus
Uterus well oksitosin 2 line
contracted

Katerisasi urin

cek ada laserasi

Yes Genital tract trauma jalan lahir? Repair
bila perlu
 If uterine tone
not improving

Intramyometrial
PR Misoprostol Bimanual
Prostaglandin
800-1600 mcg compression
F2α 500 mcg
Bila perdarahan tetap berlanjut dan tidak respon
terhap pengobatan yang sudah diberikan, dappat
dilakukan :

 Kirim ke ruang operasi untuk penanganan lebih

lanjut atau rujuk ke Rumah Sakit yang memiliki
fasilitas penanganan yang lebih lengkap.
 Intra-uterine ballon tamponade
 Angiographic embolisation
 Laparatomy
 TAKE HOME MASSAGE

 Waspada pada setiap perdarahan pervaginam pasca

persalinan yang menyebabkan gangguan
hemodinamik sehingga membahayakan nyawa ibu

 Penyebab dari perdarahan postpartum dapat dikenal

dengan 4 T : Tone, Tissue, Trauma dan Thrombin
 TAKE HOME MASSAGE

 Pengenalan dini terhadap adanya perdarahan

postpartum merupakan faktor yang paling penting
dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum.

 Penatalaksan perdarahan postpartum --> penilaian

dan terapi awal, pemberian obat uterotonika,
pemasangan tampon uterus, tindakan operatif,
embolisasi arteri hingga pelvic pressure pack

 Namun penatalaksanaan yang dipilih pada akhirnya

akan tergantung pada keadaan hemodinamik pasien,
kemampuan klinisi, dan sarana yang tersedia.
 TAKE HOME MASSAGE

 Waspada
 Praktek pencegahan
 Nilai kehilangan darah
 Nilai status maternal
 Resusitasi aktif
 Diagnosis penyebab
 Tatalaksana penyebab
 DIAGNOSIS – APAKAH PENYEBABNYA ?

 Lakukan pemeriksaan fundus

 Inspeksi traktus genital bawah
 Eksplorasi uterus
 sisa plasenta
 ruptura uteri
 inversi uteri
 Lakukan pemeriksaan koagulasi
PENATALAKSANAAN PERDARAHAN
POSTPARTUM
 MANAJEMENT - EVOLUTION

Panic
Panic
Hiserektomi

Pitocin
Prostaglandin
happiness
 AnteHemorrhage
Jauhkan jari anda dari
serviks!
 Terima
TERIMA KASIH Kasih