PERDARAHAN

POST PARTUM

PELATIHAN OBSTETRI EMERGENSI DASAR (POED) KEPANITERAAN KLINIK

DISIPLIN ILMU OBGIN FK UMI / UNISMUH 2015

Complication
Haemorrhage
Postpartum
Antepartum
Ruptured uterus
Eclampsia
Obstructed labour
Infection

Hours

Days

2
12

1
2
3
6

From Maine, D. Prevention of Maternal Deaths in Developing Countries: Program Options

and Practical Considerations, in International Safe Motherhood Conference. 1987.
npublished data: Nairobi
WHO, UNPF, UNICEF, Health MSoP. Monitoring emergency obstetric care: a handbook 2009

Perdarahan dalam kehamilan Trimester I

Abortus, Mola Hidatidosa, & KET

Perdarahan dalam kehamilan Trimester III

Plasenta previa, Solutio plasenta, & Vasa previa

Perdarahan intra partum

Ruptur uteri & Retensio plasenta

Perdarahan post partum

Perdarahan > 500 mL

24 jam
pasca
persalinan

Turunnya
hematokrit > 10%.

Dibutuhkannya
transfusi

Batasan operasional untuk periode

pasca persalinan adalah setelah bayi
lahir.
Sedangkan
tentang
jumlah
perdarahan ( 500 ml )
disebutkan
bahwa sebagai perdarahan yang lebih
dari normal yang telah menyebabkan
perubahan tanda vital (ibu mengeluh
lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik <
90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

PPH on bed only 1000ml

40%
30%
20%
10%
0%
-10%
-20%
-30%
anaesthetist

obstetrician

gynae nurse

midwife

theatre nurse

HCA

PPH on bed and floor 2000ml

20%
10%
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-50%
-60%
-70%
anaesthetist

obstetrician

gynae nurse

midwife

theatre nurse

HCA

BEBERAPA SAAT SSD ANAK LAHIR

UTERUS BERKONTRAKSI
PLASENTA TERLEPAS

PERDRHN DR LUKA BEKAS

INSERSI PLASENTA STOP KRN
1. KONTRAKSI UT. PERDRH TERJEPIT
2. PEMBEKUAN DRH MENUTUP LUKA

BAGAIMANA PLASENTA LEPAS

DAN PERDARAHAN STOP ?

PASOKAN DARAH
UTERUS :
a.uterina - a.iliaka
interna
a.uterina - a.ovarika aorta abdominalis

Arteri2 ini cukup besar

dalam keadaan hamil
memasok darah ke
uterus 500 - 800 ml /mnt
Jika uterus tidak kontraksi
(atonia) stlh plac. lahir
350 - 560 ml / menit
keluar , dalam 10 - 30 mnt
akan kehilangan
darah semua

a. uterina

Belum ada metode yang akurat

Meletakkan penampung darah di bawah

bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak
menjamin pengukuran yang tepat

Pengukuran dengan gelas ukur dapat

terganggu dengan tambahan cairan lain
atau jumlah yang hilang akibat material
penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)

Bila perdarahan menyebabkan terjadinya

perubahan tanda vital (hipotensi) maka
jumlah darah yang keluar telah mencapai
1000-1200 ml

Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah

perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC
PRIMER
PERDARAHAN
< 24 JAM SSD
BAYI LAHIR

SEKUNDER
PERDARAHAN
> 24 JAM SSD
PERSALINAN

SEBAB DARI
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
PRIMER

ATONIA UTERI
RETENSIO PLASENTA
/ SISA PLASENTA
ROBEKAN JLN LAHIR
KEL. PEMBEKUAN DRH
INVERSIO UTERI

SEKUNDER

SISA PLASENTA
ENDOMETRITIS

SUB INVOLUSIO

 TONUS
TISSUE

TRAUMA
THROMBIN

Empat T pengingat penyebab perdarahan

postpartum
Empat T

Kasus

Perkiraan
Kejadian
(%)

Tonus

Atonia uterus

70

Trauma

Laserasi, hematoma, inversio,

ruptura

20

Tissue

Retensio plasenta, Plasenta akreta

perkreta inkreta, rest plasenta

10

Thrombin

Koagulopati

Gejala & Tanda

Penyulit

Diagnosis
Kerja

Darah Segar Setelah Bayi Lahir

Kontraksi Uterus Baik
Plasenta Lengkap

Pucat
Lemah
Menggigil

Laserasi Jalan
Lahir

Kontraksi Uterus (-) / Lembek

Perdarahan Segera Setelah Anak
Lahir

Syok
Bekuan Darah Di Serviks

Atonia

Plasenta Belum Lahir 30 Menit

Perdarahan Segera

Tali Pusat Putus Ok Traksi

>>
(Inversio Uteri)
Perdarahan Lanjut

Retensio dan
Separasi Parsial

Gejala & Tanda

Penyulit

Diagnosis
Kerja

Subinvolusi Uterus
Nyeri Tekan Perut Bawah Dan
Uterus
Perdarahan
Lokhia Mukopurulen Dan
Berbau

Anemia
Demam

Metritis

Uterus Tak Teraba

Lumen Vagina Terisi Massa
Tampak Tali Pusat

Syok Neurogenik
Pucat & Limbung

Inversio

Plasenta / Sebagian Kulit

Ketuban Tidak Lengkap
Perdarahan Segera

Uterus Kontraksi Tinggi

Fundus Tetap

Sisa Plasenta

 Selalu

siapkan
tindakan gawat
darurat
Manajemen aktif kala
III
Minta pertolongan
pada petugas lain utk
membantu bila
dimungkinkan

Bila

syok , lakukan
segera penanganan
Periksa kandung
kemih -> kosongkan
Cari penyebab
perdarahan
Sambil melakukan
tindakan secara
cepat

25

BERTERIAK MINTA TOLONG - orang yg ada

disekitar kita dimintai bantuan
Mulailah resusitasi
Membuat akses intravena

Management of Shock

AIRWAY

26

Management of Shock

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral

27

Management of Shock

28

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang
Penilaian status pembekuan darah dengan tes
pembekuan di tempat tidur.
Penatalaksanaan penyebab khusus
Pantau:
Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15
menit
Cairan yg masuk & urin yg keluar tiap jam

Management of Shock

29

Mulailah infus intravena dengan menggunakan

dua jarum berlubang besar
Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 1520 menit
Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada
jam pertama
Apabila syok disebabkan oleh perdarahan,
diperlukan tetesan infus yang lebih cepat
Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan
infus, lakukan vena seksi

Management of Shock

GANGGUAN PERFUSI PERIFER

NADI MENINGKAT

TEKANAN DARAH MENURUN

Raba telapak tangan

Hangat, Kering, Merah : NORMAL

Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan

Merah kembali < 2 detik : NORMAL /
> 2 detik : SHOCK
Bandingkan dengan tangan
pemeriksa
Raba nadi radialis
nadi < 100 : NORMAL / nadi > 100 :
SHOCK
Sistolik
> 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK

30

Management of Shock

 Anti

shock
Garments
Medical
Management:
Misoprostol

 MENGENAL

IBU DGN KONDISI BERISIKO

TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PASANG INFUS BERIKAN UTEROTONIKA
PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP
BILA PERLU TRANFUSI DARAH
UJI PEMBEKUAN DARAH

 Polihidramnion

Persalinan

Kehamilan

induksi
Infeksi intrapartum
Paritas tinggi

kembar
Makrosomia
Persalinan lama
Persalinan terlalu
cepat

dengan

LAKUKAN
KOMPRESI

TINDAKAN SPESIFIK

BIMANUAL EKSTERNAL
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
TAMPON KONDOM KATETER

 Kondom

: + 200-

300 ml
Foley kateter :

 DI

RUMAH SAKIT

COBA TAMPON KONDOM KATETER

LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA
METODA B-LYNCH
LIGASI A.HIPOGASTRIKA
HISTEREKTOMI

Masase fundus uteri

Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)
ya

Uterus kontraksi?
tidak

Evaluasi rutin

Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban

KBI maksimal 5 menit
Uterus kontraksi?

ya

tidak
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Pertahankan KBI 1 2 mnt

Keluarkan tangan secara hati2
Lakukan pengawasan kala IV

Ajarkan keluarga KBE

Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ?

ya

Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan

Obat

Dosis

Frekue
nsi

Efek
samping

Kontra
Indikasi

IV
IM

Infus
kontinyu
s, 250
ml/jam

Mual Muntah
Keracunan
air

Hipersensiti
f thd obat

Suhu kamar

Kulkas
Hindari UV

Rute

Simpan

Oxytocin
10
units/ml

20-40

Methyler
gonovine
0.2
mg/ml

0.2 mg

IV
IM

Q 10 min
x2
Q24
hrs

Mual Muntah
Hypertensi,
terutama pd
PEE/Hyperte
nsi

Hypertensi
Preeclampsi
a
Hipersensiti
f thd obat

Misoprost
ol
100 and
200 mcg
tabs

6001200
mcg

PR

Single
dose

Mual
Muntah
Mengigil
Demam
Diarrhea

Hipersensiti Suhu kamar

f thd obat

units
dlm 1 L
NaCl
10 IU IM

Jenis dan Cara

Dosis dan cara

Oksitosin
IV: 20 IU dalam 1 L

pemberian

larutan garam fisiologis

awal

dengan tetesan cepat

Ergometrin
IM atau IV (lambat):

Misoprostol
Oral 600mcg atau rektal

0,2 mg

400 mcg

IM: 10 IU

Dosis lanjutan

IV: 20 U dalam 1 L

Ulangi 0,2 mg IM

larutan garam fisiologis

setelah 15 menit,

dengan 40 tetes/menit

Bila masih

400 mcg 2-4 jam setelah

dosis awal

diperlukan, beri
IM/IV setiap 2-4
jam
Dosis maksimal per
hari

Tidak lebih dari 3 L

Total 1 mg (5 dosis)

Total 1200 mg atau 3

larutan dengan

dosis

oksitosin
Kontraindikasi atau
hati-hati

Tidak boleh memberi

IV secara cepat
atau bolus

Preeklampsia, vitium
kordis, hipertensi

Nyeri kontraksi
Asma

Menit
10

20

30

40

50

60

 Robekan

perineum
Robekan Vulva
Robekan dinding
vagina
Robekan serviks
Ruptura Uteri

Hematom

Vulva
Robekan Perineum Tk
I , II , III , IV

 PASANG

KATETER
PILIH BENANG JAHIT TERBAIK
RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA
JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM
APROKSIMASI
ATASI PERDARAHAN
TIDAK ADA DEAD SPACE
LAPIS DEMI LAPIS

mucosal closure
running suture tied behind hymenal ring

closure of deep space

running suture

running
SUBCUTICULAR skin
closure

Predisposisi
Vaginitis kronis
Pencegahan:
Hygiene vagina
Keterampilan
Episiotomi
Pada saat repair:
Manajemen nyeri
Pencahayaan
adekuat
Rileks

GEJALA

SEPARASI /
AKRETA
PARSIAL

KONSISTENSI
KENYAL
UTERUS
PUSAT
TFU
BENTUK UTERUS DISKOID
PERDARAHAN
TALI PUSAT
OSTIUM UTERI
SEPARASI
PLASENTA
SYOK

SDG-BANYAK
TERJULUR
SBGTERBUKA
LEPAS
SEBAGIAN
SERING

PLASENTA
INKARSERATA

PLASENTA
AKRETA

KERAS

CUKUP

2 JARI < PUSAT

AGAK
GLOBULER
SEDANG
TERJULUR
KONSTRIKSI
SUDAH LEPAS

PUSAT
DISKOID

JARANG

SDKT-TDK ADA
# TERJULUR
TERBUKA
MELEKAT
SELURUHNYA
JARANG

 PEREGANGAN

TALI PUSAT TERKENDALI

INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40
TETES/MEN
BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL 400 MG
PLASENTA MANUAL
RESTORASI CAIRAN

 TRANFUSI

BILA PERLU
ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
SEGERA ATASI KOMPLIKASI

PERDARAHAN
INFEKSI
SYOK NEUROGENIK

 TEGAKKAN

DIAGNOSIS KERJA

PERDARAHAN
SUBINVOLUSI UTERUS

ANTIBIOTIKA

PROFILAKSI
EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN BEKUAN
DARAH / SISA JARINGAN
SERVIKS TERTUTUP ASPIRASI VAKUM
MANUAL
BILA PERLU TRANFUSI DARAH

 TEGAKKAN

DIAGNOSIS KERJA
STABILISASI PASIEN
RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT

HISTEREKTOMI

Tarikan kuat pd tali

pusat, tanpa perasat
Brand Andrew.
Reparasi segera.
Cervix
Fundus of uterus
Vagina

 Proses

persalinan Kala III bisa berjalan

sendiri / fisiologis
Mengingat Kematian Ibu Bersalin perdarahan Pasca Persalinan -- atonia uteri
- retentio placenta
Upaya terbaik - pencegahan PENATALAKSANAN AKTIF KALA III

 Pemberian

uterotonika sebelum plasenta

lahir
early cord clamping(klem tl pusat segera )
Peregangan Talipusat Terkendali
( Controlled Cord Traction )
Masase uterus setelah placenta lahir

 Kala

III lebih singkat

Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus
Jumlah perdarahan lebih sedikit
Angka kejadian Retentio Plasenta menurun

Oxytocin segera setelah bayi lahir

Tarikan tali pusat terkendali
Masase rahim pasca kelahiran plasenta
Risiko perdarahan
TD turun
Nadi meningkat

Infus
Tridex
atau
KaEnMg3

Resisutasi
Lajur IV besar
Berikan oksigen
Monitor TD, Nadi,
jumlah urin
Team

Perdarahan > 500 ml

Bimanual kompresi
Oksitosin 20 IU per L NaCl
9%
Infus 500 ml dlm 10 menit

Eksplorasi jalan
lahir
Pertimbangkan
eksplorasi uterus

Periksa plasenta

Perhatikan bekuan
darah
Siapkan transfusi dan
periksa sistem
pembekuan

Pengingat empat T
Uterus lembek
TONUS
Oksitosin 20 IU
Ergotamin 0.4 mg IV
Misoprostol 1000 mcg rectal

Laserasi jalan lahir Plasenta belum

Iversio uteri
lahir
TRAUMA
Tissue
Jahit
Hemostasis
hematoma dan
pasang drain
Kembalikan uterus
jika inversi

Manual plasenta
Kuret
Methrotrexate

Kehilangan darah > 1000 ml

Perdarahan masif
Resusitasi cairan, Transfusi,
siapkan operasi, pasang
tampon

Darah tidak
beku
Thrombin
Ganti kekurangan faktor
pembekuan
FFP, TC dsb

Mnemonic
H
Help. Ask for Help
A
Assess (vital sign, blood loss) and resucitate
Initial
Establish aetilogy, ensure aviabioity of blood, acbolic
Management
E
(oxytocin, ergometrine, or syntometrine bolus IV/IM)
M
Massage uterus
Oxytocin infusion, ergometrine bolus IV/IM,
Medical
O
prostaglandins per rectal
Treatment
Shift to the theatre. Exclude retain products and
Conservative Non
S
trauma, bimanual compression, abdominal aorta
Surgical
compression
Management
T
Tamponade ballon and uterine packing
Apply compression uterus, B-Lynch technique or
A
modified,
Conservative
Systemic pelvic devascularization : Lasso-Budiman
S
Surgical
technique, uterine, ovarian, quadriple, internal iliaca
Management
Interventional radiologist, if appropriate, uterine
I
artery embolization
Last Effort- Non Conservative
M. Nurhadi Rahman*, Gulardi H.Wiknjosastro*, Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*,
Budiman**, Iswan
S
Subtotal/total hysterectomy
Syarif**, Agung Suhadi. The use of B-Iynch technique and Lasso Budiman technique to control
post partum
Surgical
hemorrhage due to uterine atony. PIT
Management

Mnemonic
H

Meminta pertolongan.

Akses vena dengan kateter vena ukuran besar (18

G) & infus kristaloid (NaCl 0,9%/RL) serta transfusi.

E
M
O
S
T
A

Etiologi & preparat uterotonik

Massage uterus. Pijat uterus.
Preparat uterotonik & misoprostol
Persiapan ke Kamar operasi, singkirkan faktor sisa
plasenta, robekan jalan lahir, kompresi bimanual &
kompresi aorta abdominal.
Tampon uterus vagina, kondom kateter.
Kompresi uterus (Bedah) tehnik B-Lynch.

Devaskularisasi sistem pendarahan pelvis : LasoBudiman, a. Uterina, a. Ovarika, a. Hipogastrika.

Embolisasi a.Uterina dengan radiologi intervensi

Langkah Awal

Obat-obatan
Konservatif non
Bedah

Konservatif Bedah

Last Effort

S Rahman*,
Histerektomi
Subtotal/total.
M. Nurhadi
Gulardi H.Wiknjosastro*,
Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*, Budiman**, Iswan Syarif**, Agung Suhadi. The use of B(Langkah Akhir)
Iynch technique and Lasso Budiman technique to control post partum hemorrhage due to uterine atony. PIT

Call for assistance

Emergency bell activated
Airway
Check airway

Breathing
Check breathing
Oxygen administered

Monitoring
Blood pressure
Heart rate
Circulation, tissue perfusion
Catheter and hourly urine
Consider CVP
Inspection
Blood loss
Uterine Tone
Placenta and membranes
Perineum

Circulation
Treatment
Lie flat or head down
IM Syntometrine
Insert two large gauge cannulae
Syntocinon infusion
Take blood for FBC, Clotting, Cross match 6 Misoprostol PR
units
Carboprost/Hemabate IM
Commence 2 litres crystalloid
Uterine Massage
Consider O negative blood
Bimanual compression
Decision for EUA
Documentation
Timings, drugs, persons present etc

A sk for help
A irway
B reathing
C irculation
D rug
TONUS
TISSUE
TRAUMA
THROMBIN
INVERSIO UTERI