VASA PREVIA

A. Definisi
Vasa Previa merupakan keadaan pembuluh darah janin berada dalam selaput
ketuban melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya
di tali pusat. Perdarahan dapat terjadi akibat selaput ketuban yang melewati
pembukaan servix robek atau pecah dan vascular janin ikut terputus.

B. Etiologi
Terdapat 3 teori yang dihubungkan dengan pembentukan penyisipan tali pusat
dan vasa previa :
- Terdapat implantasi antara pembuluh darah tali pusat serta desidua basalis.
Namun, dengan adanya pertumbuhan serta ekspansi dari fetus dan plasenta, maka
implantasi menjadi tidak adekuat.
- Pada insertio velamentosa (tali pusat yang tidak berinsersi/menyisip pada jaringan
plasenta, namun pada selaput janin), vaskularisasi terkaya bergeser ke desidua
basalis, tempat plasenta masa depan. Sehingga menyebabkan pembuluh darah
meluas ke tepi plasenta
- Ruang intrauterus yang terbatas atau limitasi pada mobilitas fetus dapat
menyebabkan adanya morfologi abnormal baik pada fetus dan placenta
**Insertio velamentous tali pusat merupakan prasyarat untuk vasa previa

C. Epidemiologi
Prevalensi terjadinya vasa previa sekitar 1,5-4:10.000 dan 10% nya terjadi
pada bayi kembar. Diagnosis vasa previa mudah untuk dilewatkan bahkan setelah
dilahirkan serta jarang dilaporkan. Hal ini dapat disebabkan karena kondisi yang
jarang ditemukan
D. Faktor Resiko
Terdapat 2 faktor resiko major yang dapat meneybabkan vasa previa :
- Penyisipan tali pusat, merupakan kasus yang paling sering dilaporkan, atau
bilobular plasenta
- Fertilisasi in vitro yang akan meningkatkan resiko untuk vasa previa type I
terlepas kehamilannya tunggal atau multiple. Namun, terdapat peningkatan
prevalensi vasa previa pada gestate multiple.
E. Klasifikasi
- Tipe I : terdapat penyisipan tali pusat (tali pusat masuk secara tidak normal ke
dalam plasenta) antara tali pusat dan plasenta serta pembuluh darah fetus yang
bebas di dalam membrane amnion. Kehamilan dengan placenta previa atau low-
lying placenta memiiki faktor untuk terjsadinya vasa previa tipe I
- Tipe II ; terjadi pada saat terdapat placenta multiolobus (khasnya bilobular) dan
pembuluh dara fetus menghubungkan 2 lobus plasenta berada di atas atau dekat
cervix
F. Gejala Klinis
- Presentasi klinis yang paling sering terjadi adalah perdarahan vagina akibat
rupture pembuluh darah
- Biasanya vasa previa dapat dideteksi selama masa antenatal menggunakan
ultrasound vagina dan doppler berwarna sebelum terjadinya perdarahan
- Bradikardia janin apabila pembuluh darah tertekan
G. Diagnosis
Diagnosis antenatal untuk vasa previa dapat dilakukan dengan palpasi
pembuluh darah pada pemeriksaan digital vagina, ulstrasound, MRI, dan amnioscopy.
 Pemeriksaan ultrasound scanning biasanya paling sering dilakukan pada
minggu ke 18-26 kehamilan. Identifikasi akan kurang efektif apabila hanya diperiksa
pada trimester ketiga. Apabila didiagnosis dari trimester kedua, sekitar 20% kasus
dapat tresolusi sebelum persalinan. Terdapat algoritma yang direkomendasikan untuk
memfasilitasi diagnosis dari vasa previa yang dapat diterapkan oleh seluruh proses
kehamilan :
- Pada saat pemeriksaan mid-trimester ultrasonography, lokasi plasenta dan
hubungan placenta dengan os. Cervical internal perlu untuk di evaluasi
- American Institute of Ultrasound in Medicine and the American College of
Obstetricians and Gynecologist merekomendasikan penyisipan tali pusat
didokumentasikan apabila memungkinkan
- Follow up USG dilakukan pada minggu ke 32 kehamilan pada pasien yang
didiagnosis dengan placenta previa atau low lying placenta pada saat mid-
trimester. Dikarenakan kedua hal ini walaupun nantinya telah teresolusi memiliki
hubungan dengan vasa previa dan menyebabkan angka mortalitas perinatal tinggi,
maka perlu dilakukan transvaginal USG dengan color dan pulsed Doppler untuk
mengesampingkan kemungkinan vasa previa.
**Hal ini berfungsi pada Wanita yang asimptomatik. Wanita yang mengalami
perdarahan dapat dilakikan USG lebih awal
- Apabila dicurigai terdapat vasa previa, transvaginal USH serta color dan pulsed
doppler perlu digunakan untuk memfasilitasi diagnosis
- Diagnosis vasa previa dikonfirmasi apabila terdapat pembuluh arteri yang
tervisualisasi di atas cervix, baik langsung menutupi os internal atau berada di
dekat tempat tersebut.
**Pembuluh darah harus dievaluasi secara hati hati untuk memvisualisasikannya
di dalam membrane dan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain
pembuluh darah berada di dekat cervix bagian atas seperti presentasi funic, sinus
vena, dan vena marginal
H. Tata Laksana atau Manajemen

Pada saat seseorang didiagnosis mengalami vasa previa, persalinan yang perlu
dilakukan secara Caesar pada lokasi yang dapat menyuplai transfuse neonatal
langsung apabila diperlukan. Sehingga, pasien perlu dilakukan rawat inap pada
minggu ke 30-32 dan diberikan corticosteroid (minggu ke 28-32) untuk membantu
maturase paru-paru. Hal ini terjadi karena 10% Wanita dapat mengalami kerobekan
membrane sebelum onset persalinan sehingga resiko sangat signifikan. Pada pasien
 asimptomatik, apabila masih belum memiliki tanda tanda persalinan atau aktivitas
uterus, cervix tertutup dalamw aktu lama saat transvaginal USG dapat dilakukan
rawat jalan.
Pada saat persalinan, disarankan untuk langsung melakukan klem pada tali
pusat dan penundaan klem tidak dianjurkan karena berfungsi untuk mencegah
kekurangan darah neonatal.
**Corticosteroid 2 dosis IM 12mg betamethasone dengan jarak 24 jam
I. Komplikasi
Komplikasi major yang terjadi pada vasa previa adalah rupture pembuluh
darah yang membawa darah fetal. Hal ini dapat terjadi di masa mendekati persalinan
yang dapat tidak terdeteksi. Komplikasi prenatal dapat terjadi penekanan pada vasa
previa oleh presentasi yang menyebabkan penurunan oksigen dan membuat adanya
hipoksia. Komplikasi postnatal berkaitan dengan prematuritas seperti tidak ada
konfirmasi terkait maturase paru paru akibat proses Caesar awal
J. Prognosis
Vasa previa dapat menyebabkan masalah serius pada bayi. Hal ini dapat
menyebabkan bayi menerima sedikit oksigen apabila pembuluh darah tertekan, Ketika
selaput ketuban pecah maka pembuluh darah dapat robek sehingga terjadi perdarahan
dan menyebabkan kehilangan darah yang parah, bahkan sampai kematian bayi.
Deteksi dini vasa previa serta manajemen yang baik dapat menyebabkan resiko
kehamilan <5%. Namun, apabila tidak terdeteksi sampai proses persalinan, resiko
kematian bayi bisa mencapai >50%.
Vasa previa menghasilkan angka mortalitas 56% pada kasus yang tidak
terdiagnosis, dan 3% pada kasus yang didiagnosis di masa prenatal. Pemberian
transfuse diperlukan pada 58% bayi tanpa diagnosis sebelumnya
 SOLUTIO PLACENTA

A. Definisi
Solutio placenta atau abruptio placenta adalah terlepasnya plasenta sebelum
persalinan baik Sebagian atau seluruhnya dari tempat implantasi yang normal. Hal ini
merupakan kejadian yang jarang namun merupakan komplikasi serius pada kehamilan
dan menyebabkan adanya resiko pada fetus dan ibu.
Solutio placenta atau abruptio placenta terjadi pada saat sambungan pembuluh
darahbyang menghubungi bagian dinding uterus maternal/ibu pada bagian plasenta
terlepas. Hal ini dapat terjadi akibat kondisi kondisi yang menyebabkan adanya
peregangan pada uterus sehingga plasenta tetap berada di tempatnya sedangkan
dinding uterus terlepas.
B. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi solusio placenta masih belum diketahui. Namun, terdapat beberapa
faktor resiko yang dapat menyebabkan solution placenta. Dibagi menjadi 3
kelompok :
a. Riwayat Kesehatan
- Merokok
- Penggunaan kokain saat hamil
- Hamil >35 tahun
- Hipertensi
- Solutio placenta pada kehamilan sebelumnya
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
- Kehamilan ganda
- Preeclamsia
- Dekompresi uterus mendadak
- Tali pusat pendek
c. Unexpected Trauma
- Kecelakaan motor
- Jatuh
- Kekerasan seperti pukulan pada abdomen
C. Epidemiologi
 Solutio placenta merupakan kejadian yang jarang namun membutuhkan
tindakan emergensi. Kebanyakan kondisi terjadi sebelum minggu ke 37 kehamilan.
Dengan adanya solution placenta, ibu dapat memiliki resiko perdarahan dan
membutuhkan transfuse darah, hysterectomy, gangguan perdarahan seperti
disseminated intravascular coagulopathy, gagal ginjal, dan nekrosis kelenjar pituitary
postpartum.
Frekuensi solution placenta di US sebanyak 1% dan kondisi berat dapat
menyebabkan kematian fetus terjadi sekitar 0.12% pada kehamilan. Solution placenta
terjadi 1% pada seluruh kehamilan di seluruh dunia. Resiko solution placenta
meningkat pada pasien dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
D. Klasifikasi

Grade 0 : Asimptomatik
Grade 1 : Mild (terjadi sekitar 48% dari keseluruhan kasus)
Grade 2 : Moderate (terjadi sekitar 27% dari keseluruhan kasus)
Grade 3 : Severe (terjadi sekitar 24% dari keseluruhan kasus)
**Grade 0-1 biasanya berkaitan dengan partial marginal separation sedangkan grade
2-3 berhubungan dengan complete atau central separation
E. Gejala Klinis
- Perdarahan vagina  78% (di trimester 2)
- Uterine Abdominal Tenderness/back pain  66%
- Kontraksi uterine >5/10 menit  17%
- Hipertonus uterine  17%
F. Diagnosis
Dapat dilakukan pertama kali dengan menanyakan riwayat faktor resiko serta
apakah pada kehamilan sebelumnya pernah mengalami solution placenta.
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melakukan palpasi uterus untuk melihat adanya
 nyeri tekan, konsistensi, frekuensi, serta durasi kontraksi uterus apabila ada. Inspeksi
vagina untuk melihat apakah terdapat perdarahan vagina atau tidak. Apabila terdapat
perdarahan, maka nilai kuantitas dan karakteristik darah apakah terdapat gumpalan.
Evaluasi tanda vital untuk mendeteksi takikardi atau hipotensi dapat dilakukan
untuk melihat adanya indicator perdarahan tersembunyi. Specimen laboratorium
seperti hitung darah lengkap, fibrinogen, faktor penggumpalan, dan tipe serta rH
darah bisa dikumpulkan. Hal ini tidak dapat menunjang diagnosis namun dapat
menjadi data untuk mengevaluasi keadaan pasien dari waktu ke waktu
Sensitivitas USG untuk memvisualisasi solution placenta rendah. Pada fase
akut, perdarahan bersifat isoekoik yang hamper sama dengan jaringan plasenta
sekitar. Pemeriksaan Kleihauer Betke test dapat dilakukan. Pemeriksaan ini tidak
dapat mendiagnosis adanya solution placenta, namun dapat mengukur keberadaan
darah janin pada sirkulasi ibu.

**Diagnosis pasti solution placenta hanya bisa ditegakkan setelah bayi lahir dan melihat
plasenta. Sehingga anamnesis dan px fisik yang terpusat berfungsi untuk membedakan
solusio plasenta dengan perdarahan vagina lain

G. Tata Laksana
Kondisi ini sering terjadi secara tidak terduga, mendadak, dan intense
sehingga membutuhkan manajemen segera. Prehospital care untuk ibu yang diduga
memiliki solusio placenta dibutuhkan advanced life support dan dipindahkan ke
rumah sakit yang memiliki neonatal intensive care unit dan unit obstetric lengkap.
Setelah sampai di rumah sakit, kebanyakan ibu diberikan cairan IV dan
oksigen serta monitor ibu dan janin secara berkelanjutan. Manajemen yang dilakukan
akan berbeda sesuai dengan usia kehamilan, data yang didapat, dan distress yang
dialami oleh ibu serta bayi.
Ibu dengan grade 1 tanpa tanda distress pada ibu dan janin serta usia
kehamilan <37 minggu dapat diberikan terapi konservatif (mempertahankan keadaan).
Pasien ini biasanya ditetapkan pada unit obstetric untuk monitoring status ibu dan
janin ketat. Ibu dan janin akan terus dipantau sampai terjadi perubahan kondisi atau
sampai tercapai maturitas janin
Apabila ibu dengan grade 2 atau 3 dan fetus masih hidup maka diperlukan
persalinan. Akibat adanya kontraksi hypertonus, persalinan pervaginam memiliki
resiko yang lebih mudah untuk ibu. Namun, apabila terdapat tanda distress fetus maka
 persalinan secara cesar diperlukan untuk melindungi janin. Pada proses operasi,
manajemen cairan dan volume sirkulasi sangat penting. Setelah operasi, pasien perlu
untuk dimonitor adanya pendarahan postpartum dan perubahan dalam pembekuan
darah. Apabila perdarahan terjadi saat persalinan dan tidak dapat terkontrol, maka
diperlukan hysterectomy untuk keselamatan pasien.
Medikasi untuk pasien rawat jalan dan inap adalah prenatal vitamin, suplemen
besi, dan pelunak BAB apabila pasien memiliki hemodinamik stabil dan berada dalam
pengawasan rawat inap untuk monitoring
H. Komplikasi
- Perdarahan hebat
- Kematian ibu/kematian janin
- Melahirkan bayi premature
- Koagulopati
- Histerektomi
- Rekurensi telah dilaporkan pada 4-12% kasus
I. Prognosis
Apabila perdarahan berlanjut, dapat menyebabkan perkembangan penyulit
pada ibu dan fetus. Kematian ibu dan janin dapat terjadi apabila tidak diberikan
intervensi yang tepat. Kematian janin dilaporkan 119/1000 pada US. Data ini lebih
tinggi pada pasien dengan kebiasaan merokok. Solution placenta menyebabkan
kematian ibu sekitar 6%

https://www.academia.edu/40649184/VASA_PREVIA

https://www.jogc.com/article/S1701-2163(16)34282-7/pdfhttps://www.ajog.org/article/
S0002-9378(15)00897-2/pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309346/