PRENATAL DIAGNOSIS

Diagnosis prenatal adalah ilmu mengidentifikasi kelainan kongenital, aneuploidies, dan

sindrom genetik lainnya pada janin. Mencakup diagnosis malformasi struktural dengan
sonografi khusus; tes skrining rutin untuk aneuploidi dan cacat neuraltube ; tes diagnostik seperti
karyotyping dan microarray kromosom analisis dilakukan pada spesimen korion dan
amniosentesis korion; dan tambahan skrining dan tes diagnostik pada kehamilan berisiko.

PERSPEKTIF SEJARAH

Lebih dari 40 tahun yang lalu, Brock (1972, 1973) mengamati bahwa kehamilan dengan
defek neural tube memiliki tingkat alfa-fetoprotein (AFP) yang lebih tinggi pada serum ibu dan
cairan amnion. Skrining awal yaitu tahun 1977 oleh United Kingdom setelah mencoba
menghubungkan peningkatan maternal serum AFP levels (MSAFP) dan fetal open neural-tube
defects (Wald, 1977).

Dalam Program Skrining MSAFP California tahun 1980-an dan awal 1990-an, wanita
menerima skrining serum sebelum sonografi, dan yang mengalami peningkatan MSAFP akan
menjalani sonografi level I untuk mengidentifikasi usia kehamilan yang salah,kehamilan
multifetal, atau kematian janin (Filly, 1993). Sensitivitas amniosentesis untuk mendiagnosis
defek neuraltube mendekati 98 persen, dengan tingkat positif palsu sebesar 0,4 persen
(Milunsky,2004).

Dengan teknologi pencitraan saat ini, sebagian besar cacat neural-tube terdeteksi
sonografi, dan sonografi yang ditargetkan adalah tes diagnostik pilihan (Dashe,2006). Saat
skrining MSAFP diadopsi, peruntukan "advanced maternal age” (AMA) menjadi populer.
Konsensus Kesatuan Kesehatan Nasional 1979 Konferensi Pengembangan merekomendasikan
memberi saran kepada ibu hamil yang berusia 35 tahun dan lebih tua tentang kemungkinan
amniosentesis untuk kariotipe janin.

Skrining serum aneuploidy segera tersedia untuk wanita yang lebih muda dari 35 tahun
saat melahirkan.

Skrining Aneuploidy

Aneuploidi adalah adanya satu atau lebih kromosom ekstra, biasanya menghasilkan
trisomi, atau kehilangan kromosom — monosomi. Aneuploidy menyumbang lebih dari 50 persen
aborsi pada trimester pertama, sekitar 20persen pada trimester kedua, dan 6 hingga 8 persen dari
kelahiran mati dan kematian awal masa kanak-kanak(Reddy, 2012; Stevenson, 2004; Wou,
2016).
 Risiko untuk trisomi janin meningkat dengan usia ibu, terutama setelah usia 35 tahun.
Faktor risiko aneuploidi janin lainnya termasuk kelainan kromosom numerik atau struktural
penataan ulang kromosom pada wanita atau pasangannya — seperti translokasi seimbang — atau
kehamilan sebelumnya dengan trisomi autosom atau triploidy.

Secara garis besar, ada dua jenis tes skrining aneuploidi, yaitu tradisional atau berbasis
analit dan mereka yang berbasis DNA sel-bebas. Semua wanita hamil harus ditawari screening
aneuploidi atau tes diagnostik pada awal kehamilan. Tes skrining trimester pertama dengan
sensitivitas 80 persen diperkirakan akan hilang 1 dalam 5 kasus. Sensitivitas tes skrining untuk
sindrom Down telah meningkat terus selama 30 tahun terakhir, dari hanya 25 persen dengan
serum AFP saja, lebih dari 90 persen dengan penyaringan yang terintegrasi atau berurutan.

Skrining Test Tradisional Aneuploidi

Tes skrining ini memiliki beberapa penanda atau analit dan juga disebut konvensional
atau tradisional untuk membedakan mereka dari DNA berbasis sel-bebas penyaringan. Ada tiga
kategori: Skrining trimester pertama, trimester kedua, dan kombinasi trimester pertama dan
kedua. Jika tes memiliki komponen trimester pertama, hampir selalu mencakup pengukuran
sonographic nuchal translucency.

Skrining Aneuploidi Trimester Pertama

Juga disebut gabungan skrining trimester pertama, tes ini menggabungkan dua serum
analit ibu, human chorionic gonadotropin (hCG) dan pregnancy-associated plasma protein A
(PAPP-A), dengan pengukuran sonografi dari nuchal translusensi (NT). Ini dilakukan antara
kehamilan 11 dan 14 minggu. Dalam kasus sindrom Down janin, kadar β-hCG bebas serum
pertama-trimester lebih tinggi dan PAPP-A level lebih rendah. Dengan trisomi 18 dan trisomi 13,
tingkat kedua analit adalahmenurunkan.

Nuchal translusensi ini adalah ketebalan maksimum subkutan daerah tembus cahaya
antara kulit dan jaringan lunak yang menutupi tulang belakang janin dibelakang leher. Selain
aneuploidi, peningkatan ketebalan NT dikaitkan dengan sindrom genetik lainnya dan berbagai
cacat lahir, terutama anomali jantung janin.

Skrining Aneuploidi Trimester Kedua

Saat ini, satu-satunya tes penanda trimester kedua banyak digunakan di Amerika adalah
penanda rangkap empat atau tes skrining "quad". Ini dilakukan dari usia gestasi 15 ke 21 minggu,
dan rentang usia kehamilan inklusif bervariasi tergantung pada laboratorium individu.
Kehamilan dengan sindrom Down janin dicirikan oleh serum ibu AFP yang lebih rendah, hCG
lebih tinggi, estriol tak terkonjugasi lebih rendah, dan lebih tinggi tingkat inhibitor dimer.

Meskipun tes skrining quadruple-marker digunakan untuk skrining Downsindrom dan

trisomi 18, kehamilan dengan kelainan kromosom lainnya mungkin di identifikasi juga. Program
Skrining Prenatal California menemukan bahwa hasil skrinigng quadruple-marker tidak normal
pada 96 persen dari mereka dengan triploidy,75 persen dengan sindrom Turner (45, X), 44
persen dengan trisomi 13, dan dilebih dari 40 persen dari mereka dengan kelainan kromosom
besar lainnya.

Maternal Serum AFP Elevation: Neural-Tube Defect Screening. Pengukuran konsentrasi

MSAFP antara usia kehamilan 15 dan 20 minggu telah ditawarkan sebagai bagian dari perawatan
prenatal rutin selama lebih dari 30 tahun. Karena AFP adalah protein utama dalam serum janin,
analog dengan albumin pada anak atau orang dewasa, konsentrasi normal gradien antara plasma
janin dan serum ibu adalah pada urutan 50.000: 1.Cacat pada integumen janin, seperti neural-
tube dan defek dinding ventral, memungkinkan AFP bocor ke dalam cairan amnion,
menghasilkan ibu yang meningkat secara dramatistingkat serum.

Prediktif nilai positif MSAFP yang ditinggikan hanya 2 persen. Sekitar 98 persen dari
kehamilan dengan tingkat MSAFP melebihi 2,5 MoM memiliki etiologi selain cacat neural-tube.

Tingkat Estriol Serum Ibu Rendah. Tingkat estriol serum ibu kurang dari 0,25MoM telah
dikaitkan dengan dua kondisi yang tidak umum tetapi penting. Pertama,Smith-Lemli-Opitz
syndrome, adalah kondisi resesif autosomal yang dihasilkan darimutasi pada gen reduktase 7-
dehidrokolesterol. Kondisi kedua adalah defisiensi steroid sulfatase, juga dikenal sebagai X-linke
dichthyosis. Ini biasanya merupakan kondisi yang terisolasi, tetapi mungkin juga terjadi dalam
pengaturan dari sindrom delesi gen yang berdekatan.

Integrasi dan Skrining Terpadu

Tiga jenis strategi skrining tersedia:

1. Kombinasi skrining integrasi. hasil tes trimester pertama dan kedua. Termasuk
pengukuran gabungan tingkat NT janin dan analit serum pada usia kehamilan 11 sampai
14 minggu ditambah penanda empat kali lipat pada sekitar 15 hingga 21 minggu.
2. Sequencing screening melibatkan skrining trimester pertama dan menginformasikan
hasilnya pada pasien. Ada dua strategi tes ini yaitu dengan stepwise sequential screening
dan contingent sequential screening.

Skrining Sel-Bebas DNA

Ini diperkenalkan pada tahun 2011 dan telah sepenuhnya mengubah paradigma skrining
prenatal . Tes ini bekerja dengan mengidentifikasi fragmen DNA yang berasal terutama dari
trofoblas apoptosis, yang merupakan sel-sel plasenta yang menjalani sel yang terprogram
kematian. Kinerja skrining DNA sel bebas sangat baik. Dalam metaanalisis 37 studi kehamilan
sebagian besar berisiko tinggi, sensitivitas dikumpulkan untuk mendeteksi Down sindrom adalah
99 persen, dan untuk trisomi 18 dan 13, 96 persen dan 91 persen,masing-masing.
 Skrining DNA sel-bebas direkomendasikan sebagai pilihan skrining pada mereka yang
berisiko tinggi untuk autosomal janin trisomi (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017c; Masyarakat untukObat Maternal-Fetal, 2015). Termasuk kategori berikut:

1. Wanita yang akan berusia 35 tahun atau lebih saat melahirkan

2. Tes skrining berdasarkan analita pertama atau kedua yang positif

3. Sonogram dengan penanda aneuploidi minor

4. Kehamilan sebelumnya dengan trisomi autosomal

5. Kereta yang dikenal (pasien atau pasangan) dari translokasi robertsonian yang seimbang
melibatkan kromosom 21 atau 13.

Skrining Kedua untuk Sel Bebas-DNA

Jika skrining DNA sel-bebas dilakukan sebagai skrining sekunder setelah hasil tes analit
pertama atau kedua trimester positif , hasil normal tidak cukup meyakinkan. Resiko residual
untuk kelainan kromosom diperkirakan 2 persen

Skrining DNA Sel-Bebas pada Kehamilan Berisiko Rendah

Data yang tersedia menyarankan bahwa sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk
deteksi sindrom Down dipertahankan dalam kehamilan berisiko rendah.

Keterbatasan Skrining Sel Bebas DNA

1. Tes DNA sel-bebas tidak memberikan hasil sekitar 4 hingga 8 persen dari kehamilan
yang disaring, karena kegagalan tes, tinggi uji variansi, atau fraksi janin rendah
2. jika kehamilan kembar diidentifikasi secara sonografi, sel bebasSkrining DNA saat ini
tidak dianjurkan karena bukti yang terbatas mengenai kemanjuran.

Perbandingan dengan Screening Berbasis Analisis

Dibandingkan dengan analit berbasistes, manfaat skrining DNA sel-bebas pada wanita 35
tahun dan lebih tua termasuk kemungkinan lebih rendah dari hasil positif palsu, nilai positif-
prediksi yang lebih tinggi, dan fakta bahwa penanda aneuploidi minor yang terisolasi umumnya
tidak menjadi perhatian.

Skrining Sonografi

Sonografi dapat meningkatkan skrining aneuploidi dengan memberikan penilaian usia

gestational yang akurat , dengan mendeteksi kehamilan multifetal, dan dengan mengidentifikasi
kelainan struktural mayor dan penanda sonografi kecil. Sonografi bukanlah alternatif untuk
diagnosis prenatal, tetapi risiko aneuploidi adalahlebih meningkat jika temuan tambahan
diidentifikasi.

Penanda Trimester Kedua— “Soft Sign”. Penanda minor adalah varian normal bukan kelainan
janin, dan tanpa adanya aneuploidi atau terkait kelainan, mereka tidak secara signifikan
mempengaruhi prognosis. Mereka hadir setidaknya10 persen kehamilan yang tidak terpengaruh.

Temuan Sonographic Trimester Pertama

temuan trimester pertama yang terkait dengan aneuploidi membutuhkan latihan

spesialisasi . Pengukuran NT janin telah banyak digunakan untuk skrining aneuploidy . Temuan
sonografi trimester pertama lainnya tidak secara rutin digunakan dalam Amerika Serikat tetapi
mungkin tersedia di pusat-pusat khusus.

PENCARIAN CARRIER UNTUK GANGGUAN GENETIKA

Tiga jenis skrining : skrining berbasis etnis,skrining panethnic (dilakukan tanpa

memandang etnis), dan skrining memperluas karier. Ethnicity-based carrier screening ditawarkan
untuk gangguan resesif autosomal tertentu yang ditemukan dalam frekuensi yang lebih besar
pada kelompok ras atau etnis tertentu.

Fibrosis Kistik

Gangguan ini disebabkan oleh mutasi pada konduktansi fibrosis conductance

transmembrane regulator (CFTR), yang terletak di lengan panjang kromosom 7 dan
mengkodekan protein saluran klorida. American College of Obstetricians and Gynecologists
(2017a, b)merekomendasikan bahwa semua pasien yang mempertimbangkan kehamilan atau
yang sudah hamilhamil harus ditawarkan pemeriksaan operator untuk CF, tanpa memandang
etnis.

Spinal Muskular Atrofi

Gangguan resesif autosomal ini menyebabkan degenerasi neuron motorik spinal cordyang
mengarah ke atrofi otot skeletal dan kelemahan umum. American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017b) merekomendasikan bahwa pemeriksaan karier untuk SMA ditawarkan
kepada semua wanita yang sedang mempertimbangkan kehamilan atau sedang hamil.

Sickle Hemoglobinopathies

Ini termasuk anemia sel sabit, penyakit hemoglobin C sabit, dan sel sabit β-thalassemia.
ItuAmerican College of Obstetricians and Gynecologists (2015) merekomendasikan pasien
keturunan Afrika ditawarkan elektroforesis hemoglobin. Jika ada pasangan risiko memiliki anak
dengan hemoglobinopati sabit, harus ada konseling genetik . Diagnosis prenatal dapat dilakukan
dengan pengambilan sampel chorionic villus atau amniosentesis.
Thalasemia

Sindrom ini adalah gangguan gen tunggal paling umum di seluruh dunia, dan hingga 200
juta orang membawa gen untuk satu dari hemoglobinopathies ini.

Alfa Thalasemia. Deteksi sifat talasemia-α atau α-thalassemia didasarkan pada genetik
molekuler pengujian dan tidak terdeteksi menggunakan elektroforesis hemoglobin.

Beta Thalasemia. The American College ofObstetricians and Gynecologists (2015)

merekomendasikan bahwa mereka ditawarkan skrining carrier dengan elektroforesis
hemoglobin, terutama jika ditemukan memiliki mikrositikanemia tanpa adanya defisiensi besi. H

Tay-Sach Disease

Penyakit penyimpanan lisosom resesif autosomal ini ditandai dengan tidak adanya enzim
hexosaminidase A. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b)
merekomendasikan skrining:

1. Skrining sebelum kehamilan jika kedua anggota pasangan berada di Ashkenazi Yahudi,
Perancis-Kanada, atau keturunan Cajun, atau jika ada keluarga riwayat penyakit Tay-
Sachs.
2. Ketika hanya satu anggota dari pasangan adalah salah satu dari etnis di atas, yang
berisiko tinggi dapat diskrining terlebih dahulu, dan jika ditemukan sebagai pembawa,
pasangan lain juga harus ditawarkan skrining.
3. Pengujian molekuler (analisis mutasi berbasis DNA) sangat efektif pada Yahudi
Ashkenazi dan kelompok berisiko tinggi lainnya, tetapi tingkat deteksi dalam kelompok
berisiko rendah lebih terbatas.
4. Analisis biokimia dari hexosaminidase Tingkat serum memiliki sensitivitas98 persen dan
merupakan tes yang harus dilakukan pada individu dari risiko rendahetnis.
5. Jika kedua pasangan ditemukan karier dari Tay-Sachs.

PROSEDUR PRATASAL DIAGNOSA DANTES PRESIMPLANTASI

Prosedur diagnostik yang digunakan dalam diagnosis prenatal termasuk amniosentesis,

korionikvillus sampling (CVS), dan terjarang pengambilan sampel darah janin.

Amniosintesis

Ini adalah prosedur diagnostik pralahir yang paling umum. Transabdominal penarikan
cairan amnion umumnya dilakukan antara 15 dan 20 minggu. Indikasi termasuk diagnosis
kelainan genetik janin, infeksi kongenital, dan alloimunisasi, serta penilaian kematangan paru
janin.

Teknik. Amniosentesis dilakukan menggunakan teknik aseptik, dengan spinal berukuran 20 atau
22bimbingan jarum dan ultrasound. Sonografi digunakan untuk mengidentifikasi kantong cairan
amnion yang dekat garis tengah, menyadari ukuran dan bentuk uterus. Jarum dimasukkan tegak
lurus dengan kulit dan dipandu ke bagian terdalam dari kantong cairan,menghindari bagian janin
dan tali pusat.

Komplikasi. Infeksi intrauterin, kebocoran cairan amniotik atau bercak vagina sementara dalam
1 hingga 2 persen.

amniosentesis dilakukan antara kehamilan 11 dan 14 minggu. Itutekniknya sama dengan

amniosentesis tradisional, tetapi tusukan kantung mungkinlebih menantang karena kurangnya
fusi membran ke dinding uterus.

Chorionic Villus Sampling

CVS Transervikal dilakukan menggunakan kateter yang dirancang khusus terbuat dari
polietilen fleksibel yang berisi stylet tumpul, ujung tombak. Menggunakan jarum spinal 18 atau
20-gauge. Dengan teknik apa pun,sonografi transabdominal digunakan untuk memandu kateter
atau jarum ke awal plasenta - chorion frondosum, diikuti oleh aspirasi villi ke plasenta syringe
ditandai dan diberi label

Fetal Blood Sampling

Disebut juga “cordocentesis atau percutaneus umbilical blood sampling (PUBS).

Teknik: dengan sonografi langsung, menggunakan teknik aseptik, operator memperkenalkan

jarum tulang belakang berukuran 22 atau 23 ke vena umbilikalis, dan darah perlahan ditarik ke
dalam jarum suntik yang heparin.
Komplikasi: cord vessel bleeding,perdarahan fetal-maternal.

Preimplantation Genetic Testing

Untuk pasangan yang menjalani fertilisasi in vitro (IVF), dilakukan tes genetik oosit atau
embrio sebelum implantasil. Ada dua kategori pengujian terpisah - diagnosis genetik
praimplantasi (PGD) danskrining genetik preimplantasi (PGS) - masing-masing dengan indikasi
yang berbeda.

Diagnosis Genetika Preimplantasi

Ini digunakan untuk mendiagnosis gen tunggal seperti cystic fibrosis, β-thalassemia, dan
hemophilia; untuk menentukan jenis kelamin dalam penyakit terkait-X; untuk mengidentifikasi
mutasi seperti BRCA-1 yang tidakmenyebabkan penyakit tetapi memberi risiko kanker lebih
besar secara signifikan lebih besar; dan untuk mencocokkan leukosit antigen untuk transplantasi
sel induk tali pusat untuk saudara kandung (deWert, 2007; Fragouli, 2007; Grewal, 2004; Rund,
2005; Xu, 2004).

Preimplantation Genetic Screening

Diigunakan untuk skrining aneuploidi yang dilakukan pada oosit atau embrio sebelum
transfer IVF. Penyaringan seperti ini digunakan dengan pasangan yang tidak diketahui memiliki
atau membawa kelainan genetik.