LAPORAN JAGA

Selasa, 8 September 2020

Dilaporkan pada Rabu 9 September 2020

IDENTITAS PASIEN
 
Nama : Ny. LM
Umur : 25 tahun
Tempat, Tanggal lahir : Demak, 29/04/1995
Alamat : Jatirejo
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMP
Masuk Rumah Sakit : 9/8/2020
Bangsal : IGD
 DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 • G1P0A0, 24tahun, hamil 9/9/2020
41 minggu 3hari
janin I hidup intrauterin
inpartu kala 2
partus macet
 ANAMNESIS :
• Tanggal : 9 September 2020
• Keluhan Utama : sudah dipimpin mengejan namun bayi tidak lahir
• Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengeluh kenceng -kenceng sejak pk 14.00, kenceng-kenceng dirasakan

semakin sering dan teratur. Keluar lendir dan darah dari jalan lahir disangkal. Gerakan
janin dirasakan aktif.
Pasien mengatakan mulai keluar air ketuban sejak pukul 16.00. Kemudian
pasien datang ke praktek bidan pk 20.30, pada saat dilakukan pemeriksaan dalam
dikatakan sudah pembukaan 4. Pembukaan dikatakan lengkap 23.00, kemudian
dipimpin untuk mengejan, namun hingga pk 00.30 bayi belum lahir. Pasien kemudian
dirujuk untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.
Pasien mengetahui dirinya hamil sejak telat haid sekitar 1 bulan. Pasien
kemudian memeriksakan kehamilan mandiri dengan menggunakan testpak dan
didapatkan hasil positif hamil. Pasien rutin control di bidan dan di Dokter spesialis
kandungan
Riwayat batuk pilek demam disangkal. Riwayat bepergian ke zona merah dan
kontak covid disangkal
Riwayat Obstetri : G1P0A0
Penyulit
Cara Umur Penolong
No Jenis Kelamin Berat Lahir Usia Saat Ini Kehamilan/
Persalinan Kehamilan Persalinan
Persalinan

2 Hamil ini

Riwayat Haid : HPHT : 21/11/2019 - HPL: 28/8/2020

Riwayat Nikah : 1x ~ 1Tahun
Riwayat ANC : bidan 3x, SpOG 1x
Riwayat KB : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah ibu rumah tangga dan pekerjaan suami pegawai swasta.
Pembiayaan JKN non PBI kelas III. Kesan sosial ekonomi cukup.
Buku KIA
Screening COVID-19

Status pasien:
Tidak terkait COVID-19
 Pemeriksaan fisik
Tanggal : 9 September 2020

Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 94x/menit
Pernapasan : 24x/menit Suhu : 36,80C
BB : 90kg TB : 155cm BMI : 37.5kg/m2

Status Internus
• Kepala : edema wajah (-), mesocephal
• Mulut : sianosis (-), pucat (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Kulit : turgor kembali cepat (<2”)
• Hidung : discharge (-)
Jantung I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru I : simetris saat statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen I : membuncit, membujur

A : BU (+) Normal
Pa : nyeri tekan (-)
Pe: sulit dinilai

- -
- -
Ekstremitas : Edema
STATUS LOKALIS
Leopold I-IV : Janin I Intrauterine,
presentasi kepala, sudah masuk PAP punggung kiri
TFU : 31cm – TBJ 2945gram
DJJ : 156x/menit reguler
PPV : tidak ada
His : 5’-6’ (40”)
VT : pembukaan lengkap, KK (-), UUK lintang, caput
setinggi H3
 DIAGNOSIS

• G1P0A0, 24tahun, hamil 41 minggu 3hari

janin I hidup intrauterin
inpartu kala 2
partus macet
SIKAP
• IpDx
– S: -
– O:-
• IpTx
akhiri persalinan dengan ekstraksi vakum
izin tindakan
inf RL + 5 IU oksitosin 20 tpm
pengawasan 9
cek DR, hitung jenis, rapid tes
IpEx
– Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
– Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai
rencana program yang akan dilakukan yaitu kemungkinan dilakukan usaha untuk
memperingan persalinan yaitu dengan membuat robekan pada jalan lahir atau dengan
penarikan dengan vacuum
 LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Tanda Vital His DJJ Keterangan
03.40 3’-4’(40”) 156 x/menit, reg Dilakukan pemasangan cup vacuum ukuran sedang antara UUB dan UUK, sedekat mungkin
dengan UUk dan pastikan tidak ada bagian ibu yang terjepit. Saat tidak ada his tekanan
dalam cup diturunkan bertahap -0,2 kg/cm2 arah tarikan seraha sumbu panggul
03.50
3’-4’(40”) 156 x/menit, reg Dengan tarikan ringan, lahir bayi laki-laki BBL 3890 gr, AS : 9-9-10
Inj oxytocin 10 IU i.m

Placenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-), hematoma (-)

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat
Eksplorasi jalan lahir -> jahit episiotomy, perdarahan baru (-)

KU ibu post partum : baik, CM

TD 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.5 C

Lama persalinan
Kala I : 20.30-23.00 = 3 jam 30 menit
Kala II : 23.00-04.55 = 4 jam 55 menit
Kala III : 04.55-05.05 = 10 menit
Total = 8 jam 35 menit
TERIMAKASIH