USIA IBU HAMIL, PREEKLAMPSIA, DAN PARITAS SEBAGAI FAKTOR

PREDIKTOR SOLUSIO PLASENTA

MATERNAL AGE, PREECLAMPSIA, AND PARITY AS PREDICTORS OF

PLACENTAL ABRUPTION

Ahmad Jazmi Basyiruddin^, Rini Aryani*, Ulfah Dian Indrayani#

^ Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA)
Semarang
* Bagian Ilmu Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan
Agung (UNISSULA) Semarang
#
Bagian Ilmu Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
(UNISSULA) Semarang
Ahmad Jazmi Basyiruddin, Semarang. ahmadjazmib@gmail.com

ABSTRAK
Solusio plasenta adalah pelepasan dini plasenta selama kehamilan
sebelum kelahiran janin. Mekanisme patogenesis penyebab solusio plasenta
belum diketahui dengan pasti hingga saat ini dan merupakan komplikasi
obstetrik multifaktorial yang serius. Beberapa faktor risiko yang diduga berperan
menimbulkan solusio plasenta adalah usia ibu hamil, preeklampsia, dan paritas.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui usia ibu hamil, preeklampsia, dan
paritas sebagai faktor prediktor solusio plasenta.
Penelitian observasi analitik dengan rancangan case control
menggunakan sampel 42 orang pasien, terdiri atas 21 ibu hamil dengan solusio
plasenta dan 21 ibu hamil tanpa disertai solusio plasenta pada periode 1
Januari 2010 - 31 Desember 2015 di RSUD Tugurejo Semarang yang
memenuhi kriteria inklusi. Analisis statistik menggunakan uji Chi-square dan uji
regresi logistik.
Hasil analisis bivariat dengan uji Chi-square antara usia ibu hamil
dengan solusio plasenta didapatkan p = 0,204 (OR = 2,273; IK 95% = 0,634
8,146), antara preeklampsia dengan solusio plasenta didapatkan p = 0,024 (OR
= 0,214; IK 95% = 0,054-0,855), dan antara paritas dengan solusio plasenta
didapatkan p = 0,030 (OR = 4,063; IK 95% = 1,11514,804). Hasil analisis
multivariat dengan uji regresi logistik didapatkan persamaan regresi Y = -0,773
4,481 (preeklampsia) + 2,840 (multipara).
Hasil penelitian ini disimpulkan bahwa paritas merupakan faktor prediktor
yang meningkatkan kejadian solusio plasenta.
Kata kunci: Usia ibu hamil, preeklampsia, paritas, solusio plasenta.

1
ABSTRACT

Placental abruption is premature separation of the placenta during

pregnancy before delivery. Pathogenesis of placental abruption unexplained
until now and it is serious multifactorial obstetric complication. Some risk factors
that allegedly contributed to a placental abruption are maternal age,
preeclampsia, and parity. This study aims to determine maternal age,
preeclampsia, and parity as predictors of placental abruption.
Analytic observational study with case control study design used 42
patients for sample, consisting of 21 pregnant women with placental abruption
and 21 pregnant women without placental abruption during the period in
January 1, 2010 - 31 December 2015 in Tugurejo Hospital Semarang who
accepted the inclusion criteria. Statistic analysis using Chi-square test and
logistic regression test.
The results of the bivariate analysis using Chi-square between the ages
of pregnant women with placental abruption was obtained p = 0.204 (OR =
2.273; 95% CI = 0.634 to 8.146), between preeclampsia with placental
abruption was obtained p = 0.024 (OR = 0.214; CI 95% = 0.054 to 0.855), and
between parity with placental abruption was obtained p = 0.030 (OR = 4.063;
95% CI = 1.115 to 14.804). Multivariate analysis with logistic regression
obtained regression equation is Y = -0.773 - 4.481 (preeclampsia) + 2.840
(multiparous).
The results of this study concluded that parity is a predictor that increase
the incidence of placental abruption.

Keywords: Maternal age, preeclampsia, parity, placental abruption.

PENDAHULUAN
Solusio plasenta adalah pelepasan dini dari plasenta sebelum kelahiran

janin. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti mekanisme patogenesis

penyebabnya dan merupakan komplikasi obstetrik multifaktorial yang serius

(Tikkanen, 2008; Cunningham et al., 2014). Berdasarkan hasil Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2012 (BPS, 2013), AKI sebesar 359

per 100.000 kelahiran hidup. Jumlah tersebut mengalami peningkatan

dibandingkan tahun 2007 yaitu sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup,

sehingga Indonesia menjadi negara dengan AKI tertinggi ke-3 di kawasan

ASEAN (Kementerian Kesehatan, 2013). Berdasarkan Kementerian Kesehatan

(2014), penyebab kematian ibu di Indonesia masih didominasi oleh perdarahan

(30,3%), hipertensi dalam kehamilan (27,1%), dan infeksi (7,3%). Penyebab

2
kematian ibu karena perdarahan salah satunya diakibatkan oleh solusio

plasenta sebesar 17% (Cunningham et al., 2014).

Solusio plasenta diawali oleh adanya perdarahan di desidua basalis

akibat ruptur arteri spiralis. Hematoma pada desidua menyebabkan pemisahan,

penekanan, dan berujung pada destruksi plasenta yang berada di dekatnya.

Hematoma retroplasenta ini jika semakin membesar menyebabkan semakin

banyak pembuluh darah dan plasenta yang terlepas (Cunningham et al., 2014).

Wanita pada tahap transisi (usia 35-45 tahun), terjadi penurunan

kemampuan fisik dan kadar optimal hormon estrogen mengalami penurunan

sebesar 25% (Fowler, 2003). Penurunan kadar estrogen akan mempengaruhi

kontraktilitas uterus dan upaya mempertahankan sirkulasi pembuluh darah

uteroplasenta agar mengalami vasodilatasi akan melemah. Selain itu,

penurunan kadar estrogen juga akan mempengaruhi kerja progesteron

terhadap otot polos arteriol untuk mempertahankan kapasitas vaskular tetap

meningkat dan tahanan perifer menurun (Prawirohardjo, 2011).

Hipertensi dalam kehamilan seperti pada preeklampsia, tidak ada invasi

sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sehingga

arteri spiralis tidak bisa berdilatasi, tetap kaku dan keras (Prawirohardjo, 2011).

Vasokontriksi yang terus menerus akan menyebabkan kegagalan remodeling

arteri spiralis sehingga pembuluh darah mengalami hipoksia dan iskemia

sehinggaakan terbentuk oksidan berupa radikal hidroksil di plasenta. Radikal

hidroksil ini akan mengakibatkan kerusakan membran sel, nukleus, dan protein

sel endotel. Pada disfungsi endotel terjadi peningkatan permeabilitas kapiler,

peningkatan TXA2, peningkatan endotelin, penurunan PGI2, penurunan NO

3
sehingga arteri spiralis akan mengalami vasokonstriksi (Prawirohardjo, 2011;

Kumar, Abbas, dan Aster, 2013).

Ibu hamil dengan riwayat multipara akan menimbulkan perubahan-

perubahan pada uterus salah satunya jaringan parut pada uterus yang akan

mengakibatkan persediaan darah ke plasenta menurun. Kehamilan yang

berulang juga akan mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah uterus

(Prawirohardjo, 2011). Uterus pada ibu yang telah melahirkan banyak anak

akan semakin elastis dan ukurannya akan bertambah besar sehingga kontraksi

uterus akan melemah dan terjadi perdarahan (Oxom dan Forte, 2010).

Beberapa penelitian terdahulu oleh Ghaheh et al. (2013) ibu hamil yang

berusia lebih dari 35 tahun meningkatkan risiko 3,65 kali mengalami solusio

plasenta dibanding usia kurang dari 35 tahun (OR = 3,65; IK 95% = 1,57

6.83). Penelitian oleh Boisrame et al. (2014), preeklampsia meningkatkan risiko

2,9 kali angka kejadian solusio plasenta (OR = 2,90; IK 95% = 1,9 4,6). Hasil

penelitian berbedaoleh Ghaheh et al. (2013) tidak ada perbedaan kejadian

solusio plasenta pada kehamilan disertai hipertensi maupun tanpa disertai

hipertensi (OR = 0,92; IK 95% = 0,42 2,26). Penelitian oleh Ghaheh et al.

(2013) multipara meningkatkan risiko kejadian solusio plasenta (OR = 1,35; IK

95% = 1,1 4,6).

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui usia ibu hamil,

preeklampsia, dan paritas sebagai faktor prediktor solusio plasenta di RSUD

Tugurejo Semarang Periode 1 Januari 2010 31 Desember 2015. Manfaat

penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai ibu hamil, preeklampsia,

dan paritas sebagai faktor prediktor solusio plasenta. Hipotesis yang diajukan

4
adalah usia ibu hamil, preeklampsia, dan paritas sebagai faktor prediktor

solusio plasenta.

METODE PENELITIAN

Penelitian mengenai usia ibu hamil, preeklampsia, dan paritas sebagai

faktor prediktor solusio plasenta telah dilaksanakan di RSUD Tugurejo

Semarang pada bulan Februari 2016. Sampel penelitian diambil dari data

rekam medis selama kurun waktu 1 Januari 2010 - 31 Desember 2015.

Hasil pengumpulan data, didapatkan 42 data yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi untuk menjadi sampel penelitian. Keempat puluh dua

sampel tersebut telah memenuhi kriteria inklusi yaitu ibu hamil yang mengalami

solusio plasenta dan data rekam medis lengkap serta kriteria eksklusi yaitu ibu

hamil yang tidak memiliki riwayat hipertensi gestasional, riwayat hidroamnion,

riwayat induksi persalinan, dan riwayat mengalami trauma selama kehamilan.

Empat puluh dua sampel tersebut terdiri dari 21 sampel ibu hamil yang

mengalami solusio plasenta sebagai kelompok kasus dan 21 sampel ibu hamil

yang tidak mengalami solusio plasenta sebagai kelompok kontrol. Setelah data

terkumpul, analisis data dilakukan dengan bantuan program SPSS. Peneliti

mencari hubungan antara ketiga variabel dengan uji Chi-square dan melihat

prediksi antara ketiga variabel dengan uji regresi logistik.

5
HASIL PENELITIAN
Diagram 4.1 Distribusi dan Presentase dari Karakteristik Sampel

Total sampel
n=42

Solusio Plasenta Tidak Solusio Plasenta

n=21 n=21

Usia Ibu Hamil Preeklampsia Paritas Usia Ibu Hamil Preeklampsia Paritas

>35 tahun Ya Muiltipara >35 tahun Ya Muiltipara

n=10 n=4 n=13 n=6 n=11 n=6
(23,8%) (9,5%) (31%) (14,3%) (26,2%) (14,3%)

35 tahun Tidak Primipara 35 tahun Tidak Primipara

n=11 n=17 n=8 n=15 n=10 n=15
(26,2%) (40,5%) (19%) (35,7%) (23,8%) (35,7%)

Tabel 4.2 Hasil Uji Chi-Square antara Usia Ibu Hamil, Preeklampsia, dan
Paritas dengan Solusio Plasenta

Solusio Plasenta
Solusio Tidak p OR IK 95%
Plasenta Solusio
Plasenta

Usia ibu Usia > 35 10 6

hamil tahun 0,634
0,204 2,273
Usia 35 11 15 8,146
tahun

PE* Preeklampsia 4 11
0,054
Tidak 17 10 0,024 0,214
0,855
preeklampsia

Paritas Multipara 13 6 1,115

Primipara 8 15 0,030 4,063 14,804
*= Preeklampsia

6
 Tabel 4.3 Hasil Uji Regresi Logistik dari Usia Ibu Hamil, Preeklampsia,
dan Paritas dengan Solusio Plasenta

Variabel Koefisien P OR IK 95%

Usia ibu
2,334 0,052 10,316 0,976 109,089
hamil
Preeklampsia -4,481 0,006 0,011 0,00 0,272
Paritas 2,840 0,016 17,117 1,687 173,648
Constant -0,773

PEMBAHASAN
Hasil penelitian ini tidak menunjukkan adanya hubungan antara ibu hamil

yang berusia lebih dari 35 tahun dengan kejadian solusio plasenta. Ibu hamil

dengan riwayat multipara diprediksi meningkatkan kejadian solusio plasenta

akan tetapi ibu hamil dengan riwayat preeklampsia tidak meningkatkan kejadian

solusio plasenta. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan

oleh Hossain (2010) bahwa usia ibu hamil lebih dari 35 tahun tidak

menunjukkan adanya hubungan dengan solusio plasenta (p < 0,997).

Beberapa sebab yang menjadikan hasil penelitian antara usia ibu hamil

dengan solusio plasenta tidak bermakna antara lain: pertama, estrogen tidak

hanya dihasilkan di ovarium tetapi juga di adrenal, plasenta, jaringan lemak,

dan susunan saraf pusat dalam jumlah kecil (Baziad, 2003). Namun, prekusor

estrogen yang dihasilkan oleh plasenta sebagian besar berasal dari androgen

maternal dan adrenal janin (Despopoulos, 2008). Prekursor androgen utama

untuk sisntesis estrogen plasenta adalah DHEA-S (dehydroepiandrosterone

sulfate) yang akan mengalami metabolisme menjadi estrogen yang mempunyai

bentuk estron (E1), estradiol (E2), dan estriol (E3) (Heffner dan Schust, 2005).

Kedua, tanpa melihat pengaruh usia, konsentrasi estriol pada kehamilan akan

meningkat menjadi 7 14 ng/ml, begitu juga dengan konsentrasi progesteron

akan meningkat menjadi 40 130 ng/ml.

7
 Estrogen dalam kehamilan berfungsi untuk meningkatkan progesteron

melalui peningkatan uptake LDL dan aktivitas P450cc sinsitiotrofoblas.

Estrogen juga berpengaruh terhadap sistem kardiovaskular maternal yaitu

menyebabkan vasodilatasi sirkulasi pembuluh darah uteroplasenta, stimulasi

sistem renin-angiotensi-aldosteron. Estrogen juga meningkatkan kontraktilitas

uterus (Prawirohardjo, 2010).

Progestron berfungsi untuk mempertahankan kehamilan dan

mempersiapkan endometrium untuk implantasi. Fungsi progesteron lainnya

yaitu memengaruhi otot polos untuk mempertahankan keadaan tenang uterus.

Efek progesteron terhadap otot polos arteriol adalah kapasitas vaskular akan

meningkat dan tahanan perifer akan menurun (Prawirohardjo, 2010; Tortora

dan Derrickson, 2009). Mekanisme kerja umpan balik progesteron dipengaruhi

oleh aktivitas estrogen. Pertama, estrogen akan merangsang penebalan

endometrium kemudian progesteron akan merangsang pembentukan otot

uterus (miometrium), glandula endometrium, dan mengubah suplai darah di

endometrium (Despopoulos, 2008). Fungsi dari hormon estrogen dan

progesteron dalam mengatur sirkulasi pembuluh darah dan untuk meningkatkan

kontraksi otot uterus dapat mencegah terjadinya solusio plasenta.

Solusio plasenta diawali oleh adanya perdarahan di desidua basalis

akibat ruptur arteri spiralis sehingga desidua basalis akan terpisah dan

meninggalkan satu lapisan tipis yang melekat pada miometrium. Tahapan

paling awal dalam proses ini memperlihatkan pembentukan hematoma desidua

yang menyebabkan pemisahan, penekanan, dan berujung pada destruksi

plasenta yang berada di dekatnya. Hematoma retroplasenta jika semakin

membesar menyebabkan semakin banyak pembuluh darah dan plasenta yang

8
terlepas (Cunningham et al., 2014). Hasil penelitian ini berbeda dengan

penelitian oleh Ghaheh et al. (2013) bahwa ibu hamil dengan usia lebih dari 35

tahun meningkatkan risiko solusio plasenta.

Sampai saat ini belum diketahui dengan jelas penyebab hipertensi dalam

kehamilan dan tidak ada satu pun teori yang dianggap mutlak benar serta

penelitian yang dilakukan selama ini hanya meneliti hubungan preeklampsia

dengan solusio plasenta saja (Prawirohardjo, 2011). Jumlah ibu hamil yang

tidak memiliki riwayat preeklampsia yang mengalami solusio plasenta sebanyak

17 orang ternyata 11 orang diantaranya memiliki riwayat multipara yang

merupakan faktor risiko solusio plasenta. Mungkin ada faktor risiko lain yang

lebih berperan terhadap solusio plasenta seperti : multiparitas, riwayat seksio

sesarea, ketuban pecah dini (Aiken et al. 2012; Ghaheh et al., 2013). Penelitian

ini berbeda dengan hasil penelitian oleh Boisrame et al.(2014) yang

menyatakan bahwa ibu hamil dengan riwayat preeklampsia meningkatkan risiko

kejadian solusio plasenta (OR = 2,90; IK 95% = 1,9 4,6) dengan kelompok

kasus terdiri dari 46 orang ibu hamil yang mengalami solusio plasenta dengan

riwayat preeklampsia dari 247 kasus solusio plasenta dan kelompok kontrol

terdiri dari 856 ibu hamil yang tidak mengalami solusio plasenta yang memiliki

riwayat preeklampsia dari 55.679 dari ibu hamil tanpa solusio plasenta.

Hasil penelitian ini juga sesuai dengan hasil penelitian oleh Ghaheh et al.

(2013) bahwa multipara meningkatkan risiko kejadian solusio plasenta (p

<0,05; OR = 1,35; IK 95% = 1,1 4,6). Kondisi pada ibu hamil yang terlalu

sering akan menimbulkan perubahan-perubahan pada uterus salah satunya

jaringan parut pada uterus yang akan mengakibatkan kondisi uterus akan

semakin melemah. Lebih lanjut, jaringan parut akan menyebabkan persediaan

9
darah ke plasenta tidak adekuat sehingga aliran darah yang menuju plasenta

pun tidak cukup. Kehamilan yang berulang juga akan mengakibatkan

kerusakan pada pembuluh darah uterus (Prawirohardjo, 2011). Keelastisitasan

dari uterus pada ibu yang telah melahirkan banyak anak juga mengalami

perubahan sehingga cenderung berkerja tidak efisien. Semakin melahirkan

banyak anak maka uterus akan semakin elastis dan ukurannya akan bertambah

besar sehingga kontraksi uterus akan melemah dan terjadi perdarahan (Oxom

dan Forte, 2010).

Keterbatasan penelitian ini adalah peneliti tidak bisa mengeksklusi

riwayat solusio plasenta sebelumnya dan riwayat terkena tumor uterus yang

merupakan faktor risiko dari solusio plasenta karena data yang tidak lengkap.

Keterbatasan lainnya adalah masih diperlukan jumlah kasus yang lebih banyak

untuk diteliti.

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

Hasil penelitian ini disimpulkan bahwa paritas merupakan faktor prediktor

yang meningkatkan kejadian solusio plasenta.
SARAN

1. Menambahkan jumlah kasus yang lebih banyak untuk diteliti.

2. Melakukan penelitian sejenis dengan menambahkan faktor risiko dari

solusio plasenta yang lain seperti: kejadian solusio plasenta sebelumnya,

kebiasaan merokok, trauma, penggunaan kokain, hipertensi kronis,

trombofiliasis, PROM infeksi intrauterus, dan tumor uterus.

3. Melakukan penelitian sejenis dengan menggunakan rancangan cohort.

10
DAFTAR PUSTAKA
Aiken, C.E.M., Mehasseb M.K., Konje J.C., 2012, Placental Abnormalities.
Dalam: Arulkumaran, S., et al.,An Essential Clinical Reference for
Effective Management 2nd Edition, London: Sapiens Publishing, 227-239.
Ananth, C.V., Keyes, K.M., Hamilton, A., Gissler, M., Wu C., Liu S., Luque-
Fernandez, M.A., Skjaerven R., Williams, M.A., Tikkanen M., Cnattingius
S., 2015, Placental Abruption: An Age-Period-Cohort Analysi, PloS ONE.
Baziad, A., 2003, Menopause dan andropause, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Bibi, S., Ghaffar, S., Pir, M.A., Yousfani, S., 2009, Original Article Risk factors
and Clinical Outcome of Placental Abruption : a Retrospective Analysis,
Journal Of Pakistan Medical Association, 10, 672-674.
Boisrame, T., Sananes N., Fritz G., Boudier, E., Aissi, G., Favre, R., Langer, B.,
2014, Placental Abruption: Risk Factors, Management and Maternal-fetal
Prognosis. Cohort study over 10 years. European Journal of Obstetrics
Gynecology and Reproductive Biology, 179, 100-104.
BPS, 2013, Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2012, Jakarta: Badan
Pusat Statistik.
Buurma, A.J., Turner, R.J., Driessen, J.H.M., Mooyaart, A.L., Schoones, J.W.,
Brujin, J.A., Bloemenkamp, K.W.M., Dekkers, O.M., Baelde, H.J., 2013,
Genetic Variants in Pre-eclampsia: A meta-analysis, Human
Reproduction Update, 19, 289-303.
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Spong, C.Y., Dashe, J.S.,
Hoffman, B.L., Casey, B.M., Sheffield, J.S., 2014, Williams Obstetrics
24th, United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc.
Dahlan, M.S., 2013, Statistika untuk Kedokteran dan Kesehatan: Deskriptif,
Bivariat, dan Multivariat, edisi 5, Jakarta: Salemba Medika.
Despopoulos, A., dan Silbernagl, S., 2008, Color Atlas of Physiology, 6th edition,
New York: Thieme.
Fowler, B., 2003, Functional and Biological Markers of Aging. Dalam: Klatz, R.,
2003, Anti-Aging Medical Therapeutics volume 5, Chicago: the A4M
Publications, 43.
Ghaheh, H.S., Feizi, A., Mousavi, M., Sohrabi, D., Mesghari, L., Hosseini, Z.,
2013, Risk Factor of Placental Abruption, Journal of research in medical
sciences : The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences,
18, 422-466.
Hashmi, I.B., Afridl, F., Anbreen, F., Saba, N., Maher-un-Nisa, 2014, Frequency
Of Risk Factors Associated With Placental Abruption, J. Med. Sci, 22, 57-
59.
Kementerian Kesehatan, 2013, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2012,
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

11
Kementerian Kesehatan, 2014, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013,
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kumar V., Abbas A.K, Aster J.C, 2013, Robbins Basic Pathology, 9th edition,
Philadelphia: Elsevier Inc.
Norwitz, E.R., dan Schorge, J.O., 2013, Obstetrics and Gynecology at a
Glance, 4th edition, United Kingdom: John Wiley & Sons, Ltd.
Oyelese, Y., dan Ananth, C.V., 2006. Placental Abruption, American College of
Obstetricians and Gynecologists, 108, 4, 1005-1016.
Oxom H., dan Forte W. R., 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi
Persalinan, Yogyakarta: C.V Andi Offset.
Pfeifer, S.M., 2012, NMS Obstetrics and Gynecology, 7th edition, Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.
Prawirohardjo, Sarwono, 2011. Ilmu Kebidanan, Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka.
Staines-Urias, E., Paez, M.C., Doyle, P., Dudbridge, F., Serrano, N.C.,
Ioannidis, J.P., Keating, B.J., Hingorani, A.D., Casas, J.P., 2012, Genetic
Association Studies in Pre-eclampsia: Systematic Meta-analyses and
Field Synopsis, International Journal of Epidemiology, 41, 1764-1775.
Sherwood, L., 2011, Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 6, Jakarta:
EGC.
Tikkanen, M., 2008, Studies on Incidence, Risk Factors and Potential Predictive
Biomarkers, Helsinki: Helsinki University Print.
Tikkanen, M., 2010, Etiology, Clinical Manifestations, and Prediction of
Placental Abruption, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 89,
732-740.
Tortora, G.J., dan Derrickson, B., 2009, Priciples of Anatomy and Physiology,
twelth edition, United States of America: John Wiley & Sons, Inc.

12