JOURNAL READING

The Incidence of Postpartum Hemorrhage in Pregnant Women

with Placenta Previa: A Systematic Review and Meta-Analysis

DISUSUN OLEH:
Maya Aulia Marsam 1102016113
Mazaya Bhawika Ningyasri 1102016115
Melsya Halim Utami 1102016118

PEMBIMBING : dr. Rafiyandi, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 4 – 30 JANUARI 2021
ABSTRAK
Latar Belakang: Perdarahan postpartum (PPH) pada wanita dengan
plasenta previa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama.
Meskipun ada laporan yang berbeda tentang kejadian PPH di berbagai
negara, namun hingga saat ini belum ada penelitian yang meninjaunya.

Tujuan: Untuk menghitung rata-rata titik kejadian PPH pada wanita

dengan plasenta previa.

Metode: Dengan tinjauan secara sistematis dan meta-analisis studi

observasi yang memperkirakan PPH pada wanita dengan plasenta previa
dilakukan melalui pencarian literatur di empat database pada Juli 2016.
Studi ini sepenuhnya dilakukan sesuai dengan pedoman MOOSE dan
sesuai dengan item pelaporan.

3
Hasil: Dari 1148 sampel didapatkan, sebanyak 11 dimasukkan dalam
meta-analisis, terdapat 5146 wanita hamil unik dengan plasenta previa.
Insiden PPH secara keseluruhan adalah 22,3% (95% CI 15,8-28,7%).
Dalam subkelompok, prevalensinya adalah 27,4% pada plasenta
previa, dan 14,5% pada plasenta previa letak rendah; prevalensi
tertinggi diperkirakan di Amerika Utara (26,3%, 95% CI 11,0–41,6%),
diikuti oleh Asia (20,7%, 95% CI 12,8–28,6%), Australia (19,2%, 95%
CI 17,2–21,1% ) dan Eropa (17,8%, 95% CI, 11,5% -24,0%).

Kesimpulan: Hasil penelitian akan sangat penting dalam

pencegahan, pengobatan, dan identifikasi PPH di antara wanita
hamil dengan plasenta previa dan akan berkontribusi pada
perencanaan dan implantasi strategi kesehatan masyarakat yang
relevan.

4
PENDAHULUAN
 Plasenta previa (PP) ditandai dengan plasenta abnormal yang menutupi endoserviks, dan ini
dikenal sebagai salah satu komplikasi maternal dan janin-neonatal, yaitu meningkatkan risiko
perdarahan postpartum (PPH). Kematian ibu akibat PPH telah meningkat di berbagai negara,
sekitar 30% dari semua kematian terkait kehamilan di Asia dan Afrika. Hal ini terjadi karena
beberapa faktor yaitu; peningkatan usia wanita saat lahir, peningkatan angka kehamilan kembar
sebagai konsekuensi dari teknik reproduksi buatan dan peningkatan angka operasi caesar.

Penelitian ini dirancang untuk secara sistematis meninjau penelitian relevan saat ini yang
melaporkan kejadian PPH pada wanita hamil dengan plasenta previa dan memiliki analisis
gabungan dari prevalensi pada keseluruhan populasi dan subkelompok peserta. Upaya dilakukan
untuk mengidentifikasi faktor risiko kejadian PPH dengan menerapkan analisis metaregresi pada
data yang tersedia.

6
BAHAN DAN
METODE
Tinjauan sistematis ini dilakukan sesuai
dengan pedoman MOOSE dan sesuai
dengan item pelaporan pilihan untuk
tinjauan sistematis dan meta analisis.

8
STRATEGI
PENCARIAN DAN
KRITERIA
SELEKSI
Dengan studi observasional (studi cross-sectional, retrospektif dan prospektif) pada peserta yang
memenuhi kriteria berikut: (a) plasenta previa didefinisikan sebagai plasenta yang dengan USG
sebagian atau seluruhnya menutupi os internal serviks; dan (b) Diagnosis PPH berdasarkan
kehilangan darah lebih dari 500 ml untuk persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 ml untuk
persalinan sesar oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Untuk estimasi insiden PPH, terdapat pengecualian pada penelitain yaitu: (a) diagnosis tidak
standar, (b) definisi PPH yang tidak standar, (c) data yang tidak memadai.

Studi juga berdasarkan kriteria berikut: laporan kasus, surat, review artikel atau editorial; atau data
lengkap tidak dapat diakses bahkan setelah permintaan dari penulis utama / terkait.

10
EKSTRAKSI DATA
Dengan independen dan cermat mengevaluasi artikel dan melakukan ekstraksi
data sesuai dengan kriteria seleksi. Dilakukan ekstraksi variabel yaitu: penulis
pertama, tahun publikasi, tahun survei, negara studi, usia (mean ± standar
deviasi atau median, kisaran), jumlah kasus PPH dan total ukuran sampel
plasenta previa. Jika ada perbedaan, diskusi dilakukan melalui konsultasi
dengan reviewer lain sampai tercapai konsensus.

12
PENILAIAN KUALITAS
METODOLOGIS
Melalui pedoman Pelaporan Studi Observasional dalam Epidemiologi (STROBE) yang digunakan dalam meta-
analisis sebelumnya. Pedoman STROBE, yang merupakan daftar periksa dari 22 item, termasuk 5 komponen
inti (populasi sampel, ukuran sampel, tingkat partisipasi, penilaian hasil, dan metode analitik untuk
mengendalikan bias). Setiap komponen inti mempunyai tiga pilihan: risiko rendah (skor = 2), risiko sedang
(skor = 1), dan risiko tinggi (skor = 0) (Tabel S1). Skor total yang berkisar dari 0 sampai 10, mewakili penilaian
ringkasan risiko bias untuk setiap studi. Ketika ada ketidaksepakatan, itu diselesaikan dengan konsensus seluruh
tim.

14
ANALISIS
STATISTIK
ANALISIS STATISTIK
• Insiden individu dan gabungan serta interval
kepercayaan 95% (95% CI) menggunakan STATA
12.0. Heterogenitas statistik dievaluasi dengan uji
chi-square pada statistik Q, yang diukur dengan
nilai I-square, dengan asumsi bahwa nilai I-square
25, 50 dan 75%
• Berikut variabel pengelompokan : jenis plasenta
previa, wilayah geografis, usia ibu, minggu
kehamilan, periode pengumpulan data, persentase
karakteristik potensial (sebelum operasi caesar,
multipara, dan posisi anterior plasenta) dan kualitas
studi.
• Potensi bias publikasi diuji menggunakan plot
corong dan metode regresi Egger dan uji Begg. P
0,05 menunjukkan adanya signifikan secara
statistik.
16
HASIL

17
HASIL

18
 META-
REGRES
I

19
DISKUSI
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari status kejadian perdarahan postpartum (PPH) saat ini pada
wanita hamil dengan plasenta previa (PP) dan mengeksplorasi determinan kejadian PPH.

Angka kejadian PPH tetap tinggi (22,3%)

Hamil + plasenta previa  4x lipat >tinggi dari semua wanita hamil

Mengacu jenis plasenta  kejadian PPH lebih rendah pada wanita hamil dengan
plasenta letak rendah (14,5%)

Amerika Utara (26,3%)  tinggi

Asia (20,7%) & Australia (19,2%)  sedang
Eropa (17,8%)  rendah

21
 Atonia uteri
Cedera saluran genital

“
Kelainan koagulasi
Faktor Resiko PPH Riwayat PPH sebelumnya
Kehamilan multiple
Kelainan plasenta (plasenta previa/plasenta akreta)

Beberapa penelitian memperkirakan kejadian PPH di antara wanita

hamil dengan plasenta previa di berbagai negara.

AS
KANADA
ITALIA 59% Kelahiran tunggal
18% diantara
21% Kehamilan diantara 230 wanita
308 kasus
tunggal antara dengan plasenta previa
plasenta previa
Jan’03 & Aug’08 yang terjadi antara
1976 & 2001

22
 Beberapa penelitian berfokus pada hubungan antara tipe plasenta dan risiko PPH

- Ogueh dkk, melaporkan kejadian PPH hanya 3,56%, lebih rendah dari semua
wanita (6%) pada wanita dengan plasenta letak rendah.
- Zlatnik et al, melaporkan bahwa plasenta previa dikaitkan dengan PPH dan
prevalensinya bahkan 10 kali lipat lebih tinggi (58,69%) untuk plasenta
previa dibandingkan di antara semua wanita

Penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa plasentasi abnormal terkait dengan persalinan caesar
sebelumnya /operasi uterus lainnya (miomektomi/kuretase), usia lanjut pada sang ibu dan multiparitas
dikaitkan dengan peningkatan risiko PPH.

Pada penelitian ini ditemukan bukti yang ada yang menunjukkan bahwa operasi
caesar sebelumnya meningkatkan risiko PPH dengan tinjauan sistem dan
metaanalisis

23
 • Batasan utama dari meta-analisis ini adalah heterogenitas yang signifikan antara studi yang
diamati dalam penelitianxsfs
• Studi prospektif multisenter skala besar selanjutnya menggunakan pengukuran PPH tunggal yang
divalidasi dalam subset acak dari partisipan akan memberikan perkiraan yang lebih akurat dari
kejadian PPH pada wanita dengan plasenta previa.

Kesimpulannya, ringkasan kejadian PPH di antara wanita

dengan plasenta previa cukup dalam pada tinjauan sistematis
ini. Hasilnya akan menjadi penting untuk menginformasikan
upaya pencegahan, pengobatan, dan identifikasi penyebab PPH
di antara wanita hamil dengan plasenta previa dan akan
berkontribusi pada perencanaan dan implantasi strategi
kesehatan masyarakat yang relevan.

24
TINJAUAN
PUSTAKA
Pendarahan
Post Partum
“ Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan

yang lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam
setelah anak lahir. Pendarah tersebut berasal
dari tempat implantasi plasenta, robekan pada
jalan lahir dan jaringan sekitarnya yang
merupakan salah satu penyebab kematian ibu
di samping perdarahan karena hamil ektopik
dan abortus.

27
“ Etiologi

28
Faktor Resiko - Tonus
Faktor Resiko - Tissue
Faktor Resiko - Trauma
Faktor Resiko - Trombin

Kondisi yang sudah ada

Didapatkan selama kehamilan
sebelumnya
• Purpura trombositopenik
idiopatik (ITP)
• Trombositopenia dengan
• Hemofilia A
preeklampsia
• Penyakit Von Willebrand
• Koagulasi intravaskular
• Riwayat PPP Sebelumnya
diseminata
• Pengobatan PPP invasif
• Hipertensi gestasional
sebelumnya
• IUFD
• Sepsis
• Solusio plasenta
“ Klasifikasi

33
Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe
postpartum :
1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol
2. Penurunan tekanan darah
3. Peningkatan detak jantung
4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)
5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah
vagina dan sekitar perineum

34
35
 Diagnosis

“ Berikut langkah-langkah sistematik untuk

mendiagnosa perdarahan postpartum.
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan
tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah
lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix,
vagina, dan varises yang pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb,
Clot Observation test dan lain-lain.
36
“

37
 Manajemen

38
Atoni Uterus
 Definisi
Keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang

“
menyebabkan uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir

Faktor Resiko
- Overdistensi uterus (multiple gestasi, polihidramnions,
fetal makrosomia)
- Penggunaan oxytocin yang berkepanjangan, persalinan
yang terlalu cepat atau terlalu lama
- Paritas (grand multipara atau multipara)
- Korioamnionitis
- Jaringan plasenta yang tertinggal
- Plasenta previa, dan penggunan agent uterorelaksan
- Umur (terlalu muda atau tua)
- Partus lama dan partus terlantar
- Obstetri operatif dan narkose,
- Kelainan pada uterus 40
 Diagnosis

“ Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata

perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi
didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan
kontraksi yang lembek.

Pencegahan
Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua
wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidens
perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri dan pemberian
misoprostol peroral 2-3 tablet (400 - 600 |ig) segera setelah bayi
lahir.

41
 Tatalaksana Atonia Uteri

42
• Kompresi Bimanual Interna
“

43
Retensio
plasenta
45
Gambar. Eksplorasi Plasenta Manual

46
Inversio Uteri
 Definisi
keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan

“
keluar lewat ostium uteri eksternum, dimana fundus uteri terbalik
sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri.

Manifestasi Klinis
- Fundus uteri tidak teraba pada palpasi
- Lumen vagina terisi massa
- Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
- Pendarahan segera
- Nyeri ringan atau berat

Tatalaksana
1. Segera reposisi. Jika inversio lama--> rujuk
2. Petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara
perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM
48
Laserasi
traktus
genitourinari
 Definisi
Laserasi ini biasanya akibat episiotomy, robekan

“
spontan perineum, trauma forceps atau vakum
ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.

Diagnosis
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan
inspeksi pada vulva , vagina, dan serviks dengan
memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan
dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif
sesuai denyut nadi.

Tatalaksana
Penanganan dari laserasi traktus genitourinari ini adalah
dengan penjahitan.
50
Ruptur Uteri
 Definisi
Robeknya dinding uterus saat kehamilan atau persalinan pada

“
saat umur kehamilan lebih dari 28 minggu

Faktor Resiko
Persalinan cesar terdahulu, malpresentasi fetal, persalinan
terhambat, kehamilan multipel, histerotomi atau
miomektomi sebelumnya, manipulasi uterin (contoh: versi
internal podalic) dan persalinan pervaginam yang sukar.

Manifestasi Klinis
- Perdarahan segera (pendarahan pervagina/intra abdominal)
- Nyeri perut hebat
- Kontraksi yang hilang
52
Koagulopati
 Definisi
Kausal perdarahan post partum karena gangguan pembekuan darah baru

“
dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai
riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal.Waktu perdarahan
dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi
hipofibrinogenemia dan terdeteksi adanya FDP (Fibrin degradation
product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial
thromboplastin time).

Tatalaksana
Pada umumnya, kebanyakan koagulopati efektif diobati dengan
penggantian faktor koagulasi atau penambahan agen farmakologik
seperti desmopressin ( DDAVP), pada kala tiga persalinan atau
persalinan caesar.
54
 TERAPI INTERVENSI
TERHADAP PERDARAHAN
POST PARTUM
Rencana Terapi

56
Perkiraan Kebutuhan
Darah
Ketika kita menghadapi perdarahan post partum, prioritas utama seorang dokter adalah mengetahui
perkiraan kebutuhan darah. Pemasangan jalur intravena harus segera dilakukan meliputi 2 kateter
intravena berdiameter besar. Tambahan pula, golongan darah pasien harus dikonfirmasi dan kemungkinan
untuk dilakukan cross match. 3

Perkiraan Kehilangan
Darah
Pada onset perdarahan post partum penting bagi para klinisi untuk memperkirakan darah yang hilang
secara tepat. Pada saat ini, pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan,
waktu pembekuan harus dilakukan.

57
ETIOLOG
I
explorasi secara cepat diperlukan untuk mencari darimana perdarahan tersebut berasal.
Kontraksi uterus yang kurang baik menunjukkan atonia uterus. Eksplorasi harus dimulai dari
aspek superior dari saluran genital baru kemudian berlanjut ke inferior. Pemeriksaan awal
harus difokuskan pada uterus.

Penyebab perdarahan dari uterus selain disebabkan karena atonia uterin adalah tertahannya
produk hasil konsepsi. Setelah sumber perdarahan yang berasal dari uterus telah
dikesampingkan, perhatian harus difokuskan pada laserasi saluran genitourinaria.

59
Penggantian Kehilangan
Darah
Perkiraan penggantian kehilangan darah dimulai dengan resusitasi cairan. Cairan
kristaloid yang hangat dengan rasio perbandingan 3:1 sebagai therapy inisial penting untuk
menstabilisasi pasien dengan perdarahan. 3

Terapi Obat
Obat-obatan uterotonika digunakan sebagai therapy obat-obatan yang utama dari
perdarahan postpartum yang disebabkan oleh atonia uteri. Pada atonia yang disebabkan oleh
therapy obat tokolitik yaitu obat-obatan yang dapat merusak pemasukan calcium dalam sel
(magnesium sulfate, nifedipine), obat yang dapat mengatasinya yaitu calcium glukonase.

60
Manajemen Intraoperatif
Uterus dan servix harus direlaksasikan dengan obat tokolitik (magnesium sulfate, terbutaline),
nitroglycerine atau anestetik halogen.

Atoni Uteri  terapi obat – obatan + massage bimanual seca lembut

Tertahan hasil konsepsi  ekstraksi manual tidak berhasil  kuretase uterus

Inversi Uteri  perubahan posisi uterus

Ketika relaksasi yang adekuat telah dilakukan  penekanan yang lembut pada fundus uteri
diperlukan.
Ketika reinversi uterus telah terjadi  therapy uterotonika harus diberikan.
61
 Manajemen Intraoperatif

Ketika perdarahan masih berlanjut disamping memberikan terapi konservatif,

manajemen operasi melalui laparotomy harus diperhatikan. Tindakan intervensi termasuk
ligasi arteri, sutura yang menekan uterus, dan histerektomy. Tujuan dari ligasi arteri adalah
untuk mengurangi perfusi uterus dan perdarahan yang berkelanjutan. Ligasi arteri yang
mungkin dilakukan pada uterus adalah arteri hypogastrik dan utero-ovarian. 3

62
 KOMPLIKAS
I
Ketika perdarahan postpartum telah berhasil ditangani, pasien masih memiliki resiko akan
terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehilangan darah, therapynya atau keduanya.
Sangatlah penting bagi obstetrisian untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh untuk mencari
adanya komplikasi pada sistem organ. Komplikasi-komplikasi ini dapat meliputi cedera
hipoperfusi ke otak, hati dan ginjal, infeksi, koagulopati, cedera paru akut yang disebabkan
karena tranfusi masif dan nekrosis kelenjar pituitary.
 DAFTAR PUSTAKA
Fan D, Xia Q, et al. 2017. The Incidence of Postpartum Hemorrhage in Pregnant Woman with Placenta
Previa: A Systematic Review and Meta – Analysis. Chapel Hill AS: Plos One.
Prawirohardjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan :”Perdarahan pasca persalinan” hal.522-529.Jakarta.

Padhye, SM. Ruptur uterus in primigravida : morbidity and mortality. Kathmandu University
Medical Journal 2007; 5: 492-496
Mochtar, Rustam.1998. Sinopsis Obstetri ed.2. “Perdarahan postpartum” hal.298-306. Jakarta:EGC.

Francois, Karrie. 2011. Postpartum Hemorrhage in “Obstetric Intensive Care Manual” third edition page
27-37. New York: McGraw Hall

Martadisoebrata, Djamhoer; Wijayanegara Hidayat; Wirakusumah Firmah; Bratakoesoma Dinan; Krisnadi

Sofie; Mose Johannes; Tobing Marigan. 2005.Obstetri Patologi ed.2.”Patologi kala III dan IV” hal.171-
178.Jakarta :EGC.

64
THANKS!

65