MATERNAL AND FETAL OUTCOME IN PREGNANCY

WITH FIBROIDS: A PROSPECTIVE STUDY

Critical Appraisal

Lisa Alverina
406171042
+
1. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

 Besarnya masalah dinyatakan dalam latar belakang, yaitu mioma mengenai sekitar 35-77%
perempuan pada usia reproduktif, dan diasosiasikan dengan kelainan-kelainan menstruasi dan
nyeri panggul, dan dapat mempengaruhi fertilitas dan kehamilan. Insidensi fibroid pada
kehamilan mencapai 0,1 hingga 10,7% dari seluruh kehamilan, dan meningkat pada usia
maternal >35 tahun, dan pada nullipara.

 Manfaat penelitian tidak terdeskripsi dengan jelas dalam latar belakang, namun penelitian
dapat membantu pengambilan perencanaan tindakan perinatal, penentuan tatalaksana dan
prognosis kehamilan-kehamilan dengan fibroid.
+
Pendahuluan

1.2 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian tidak dideskripsikan dengan jelas dalam penelitian ini.

1.3 Hipotesis

Penelitian ini tidak memiliki hipotesis.

+
Metode Penelitian

2.1 Populasi Penelitian / Subjek Penelitian

Populasi Target dan Populasi Terjangkau

 Populasi target penelitian ini adalah perempuan-perempuan yang sedang hamil yang
terdiagnosis mengalami fibroid (mioma).

 Populasi terjangkau penelitian ini adalah perempuan-perempuan yang sedang hamil yang
terdiagnosis mengalami fibroid (mioma) pada periode 1 Agustus 2014 hingga 30 Juli 2015 di
Rumah Sakit Medis Tersier, Raja Mirasdar, di India.
+
Metode Penelitian

2.1 Populasi Penelitian / Subjek Penelitian

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

 Kriteria inklusi penelitian ini adalah perempuan-perempuan hamil yang terdiagnosis fibroid
lebih besar dari lima sentimeter.

 Kriteria eksklusi tidak disebutkan dalam penelitian ini.

+
Metode Penelitian

2.2 Desain Penelitian

 Desain penelitian ini adalah studi observasional prospektif, yang mengamati jika ada
peningkatan ukuran fibroid dan adanya komplikasi obstetri, seperti malpresentasi dan plasenta
previa, hingga outcome paskanatal maternal dan fetal.
+
Metode Penelitian

2.2 Desain Penelitian

 Desain penelitian ini pada akhirnya akan dapat menjawab pertanyaan penelitian, yaitu
bagaimana outcome maternal dan fetal pada kehamilan-kehamilan dengan fibroid.

 Bias yang terjadi karena metode penelitian ini mungkin bias seleksi subjek, karena risiko
kehamilan meningkat di atas usia 35 tahun, sedangkan didapatkan dua subjek yang berusia 36
tahun ke atas. Bias yang mungkin terjadi lagi adalah bias pada subjek, yaitu keadaan dasar
(baseline condition) yang berbeda-beda, contoh: ada kehamilan-kehamilan tertentu yang
memang memiliki predisposisi plasenta previa.
+
Metode Penelitian

2.3 Besar Sampel

 Sampel diambil secara konsekutif tidak terandomisasi (consecutive sampling), berjumlah satu
kelompok. Total subjek berjumlah 30 orang.
+
Metode Penelitian

2.4 Pengambilan Data

 Pengambilan data dilakukan pada kunjungan ANC, pada kunjungan USG (untuk menilai
ukuran fibroid)

 Variabel yang diukur adalah usia ibu saat hamil, paritas, usia gestasi saat terdiagnosis fibroid,
komplikasi kehamilan (jika ada), cara melahirkan, dan indikasi jika perlu dilakukan LSCS.

 Cara pengukuran tidak disebutkan dalam penelitian, namun diperkirakan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan USG.

 Validitas dan reliabilitas pengukuran dapat terjamin karena menggunakan cara pengukuran
yang terstandar dan sering digunakan.
+
Hasil Penelitian

 Jumlah subjek penelitian berjumlah 30 orang perempuan yang sedang hamil dengan fibroid
yang terdiagnosis. Rerata usia subjek studi adalah 29.5 tahun. Insidensi fibroid pada
kehamilan di penelitian ini adalah 0,075% (dibandingkan pelaporan pada penelitian-
penelitian pendahulunya 0,01-10,7%).
+
4. Hasil Penelitian

 Fibroid lebih sering didapatkan pada multigravid (22 orang; 73,3%) dibandingkan
primigravid (8 orang; 26,6%).
+
4. Hasil Penelitian

 Dari 30 subjek, 10 (33,3%) terdiagnosis fibroid sebelum hamil, 20 (66,6%) terdiagnosis pada
kunjungan antenatal.
+
4. Hasil Penelitian

 Tujuh subjek (23,3%) mengalami nyeri, empat (13,3%) mengalami ancaman partus preterm,
tiga (10%) mengalami abortus spontan, tiga (10%) mengalami anemia, dan tiga lainnya
(10%) mengalami plasenta previa. Sisanya 10 orang (33,3%) asimtomatik.
+
4. Hasil Penelitian

 Dari 30 subjek, 27 subjek mencapai usia gestasi 37 minggu. Delapan di antaranya mengalami
partus pervaginam, dan satu dari mereka dibantu forseps (3,7%), dan ventouse pada satu
subjek (3,7%). Lower segment cesarean section (LSCS) dilakukan pada 16 subjek (59,2%),
dan histerektomi Caesarean dilakukan pada satu subjek (3,7%).
+
4. Hasil Penelitian

 Indikasi LSCS adalah presentasi sungsang pada dua subjek (7,4%), paska operasi Caesar pada dua subjek
(7,4%), letak lintang pada dua subjek (7,4%), plasenta previa pada tiga subjek (11,1%), ketuban pecah dini
dengan skor Bishop yang jelek pada dua subjek (7,4%), inersia uteri pada tiga subjek (11,1%), dan partus tak
maju pada tiga subjek (11,1%).

 Lima subjek (18,5%) mengalami PPH dan tiga subjek (11,1%) mengalami miomektomi. 27 bayi yang lahir
memiliki berat lahir cukup (>2,5 kg) dengan skor Apgar yang baik. Tidak ada mortalitas perinatal dan
maternal pada studi ini.
+
4. Hasil Penelitian

Kesimpulan hasil penelitian serta maknanya secara statistik

Hasil penelitian ini menyatakan bahwa:

 Fibroid lebih jarang terjadi pada nulligravida dibandingkan multigravida

 Kehamilan dengan fibroid berhubungan dengan tingginya insidensi abortus

 Nyeri sering terjadi pada pasien dengan fibroid yang besar

 Tidak ada insidensi kelahiran preterm pada studi ini

 Insidensi ketuban pecah dini cukup tinggi pada studi ini dibandingkan studi yang dilakukan peneliti lain (Sarwar et al)

 Kehamilan dengan fibroid berisiko 3,7 kali lipat mengalami operasi Caesarean

 Indikasi terbanyak dilakukannya Caesar pada studi ini adalah ketuban pecah dini dengan skor Bishop yang jelek.
+
4. Hasil Penelitian

 Pasien-pasien yang mengalami PPH(postpartum hemorrhage) pada studi ini lebih banyak
dibandingkan studi pendahulunya (Lam et al), yaitu 5/27.

 Tiga pasien mengalami miomektomi, dan satu pasien mengalami histerektomi Caesarean.

 Tidak ada kasus abrupsio plasenta pada penelitian ini.

 27 bayi yang lahir memiliki berat lahir cukup (>2,5 kg) dan skor Apgarnya baik. Tidak ada
mortalitas perinatal atau maternal pada studi ini.

Kemaknaan statistik hasil-hasil ini tidak diketahui karena tidak dilakukan uji kemaknaan secara
statistik.
+
Makna Klinis Hasil Penelitian

 Penelitian ini tidak menyebutkan kemaknaan klinisnya secara gamblang, namun secara
intrinsik, penelitian ini berguna bagi populasi perempuan hamil secara keseluruhan.

 Menimbang banyaknya risiko dan komplikasi kehamilan dengan fibroid, penting agar para
pelayan kesehatan yang menangani ibu-ibu hamil dengan fibroid memberikan perhatian
khusus, dengan follow-up yang sering dan evaluasi berkala.
+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

Analisis perbandingan hasil penelitiannya dengan peneliti sebelumnya, dan penjelasan dari hasil
penelitian

Penelitian ini, dibandingkan dengan penelitian-penelitian pendahulunya, memiliki beberapa persamaan dan
perbedaan sebagai berikut:

 Fibroid lebih jarang terjadi pada primigravida dibandingkan multigravida

 Ini tidak sejalan dengan penelitian-penelitian pendahulu yang dilakukan Sarwar et al, yang mendapatkan
insidensi fibroid pada multigravida sebesar 63% dan primigradiva sebesar 37%.

 Insidensi abortus lebih tinggi pada kehamilan dengan fibroid dibandingkan kehamilan normal

 Ini sejalan dengan penelitian-penelitian pendahulunya, yang diduga diakibatkan oleh suplai vaskular
endometrium yang terkompresi, yang menyebabkan fetus tidak mendapatkan nutrisi yang cukup sehingga
berujung pada abortus.
+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

 Nyeri pada kehamilan fibroid ditemukan pada 7/30 subjek

 Ini tidak sejalan dengan studi-studi pendahulunya. Nyeri diduga disebabkan oleh degenerasi
yang diakibatkan oleh efek progesteron terhadap fibroid, dan terjadi paling sering pada
kehamilan.

 Insidensi operasi Caesar lebih tinggi pada kehamilan fibroid (3,7x)

 Insidensi ini sejalan dengan studi yang dilakukan oleh Klatsky et al.
+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

Keterbatasan dan kekuatan penelitian (yang dijelaskan oleh peneliti dan dari sudut pandang penelaah
artikel)

Keterbatasan dan kekuatan penelitian ini tidak disebutkan dalam studi.

Menurut penelaah jurnal, keterbatasan penelitian ini adalah:

 Jumlah sampel yang relatif sedikit (30 orang) sehingga power dan keabsahan serta aplikabilitas hasil penelitian
masih sangat mungkin dipertanyakan.

 Keadaan dasar (baseline) studi juga tidak ditelusuri dengan jelas, sehingga sangat mungkin para subjek memiliki
latar belakang yang sangat hbervariasi (yang kemungkinan besar dapat mempengaruhi hasil penelitian)

 Tidak dilakukannya analisis statistik pada hasil studi membuat hasil studi ini tidak memiliki kemaknaan
(signifikansi) secara statistik.

 Penelitian ini tidak membahas ukuran dan lokasi fibroid (mioma) pada para subjeknya.
+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

Menurut penelaah jurnal, kekuatan penelitian ini adalah:

 Penyajian hasil penelitian yang komprehensif dengan tabel-tabel yang mudah dibaca dan
dimengerti.

 Meskipun singkat, jurnal ini berhasil tepat sasaran dalam mencapai tujuannya.

 Penelitian ini mengambil sampel secara konsekutif, sehingga tidak mengeksklusikan subjek-
subjek tertentu dan dengan demikian terhindar dari bias seleksi.

 Kesimpulan yang diambil ringkas namun tepat sasaran.

+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

Implikasi hasil penelitian terkait dengan kualitas penelitian dapat diaplikasi dan
digeneralisasi

 Hasil penelitian ini sebaiknya tidak langsung dijustifikasi dan digeneralisasikan untuk
masyarakat populasi besar, karena sampel yang digunakan pada penelitian ini sangat sedikit
dan kondisi dasarnya tidak diketahui, sehingga kurang representatif.

 Sebaiknya dilakukan penelitian-penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih banyak dan
analisis statistik yang jelas, sebelum merealisasikan hasilnya ke populasi yang lebih besar.
+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

Analisis terhadap kesimpulan yang dibuat oleh peneliti/penulis didukung data hasil
penelitian

 Kesimpulan peneliti adalah kehamilan-kehamilan dengan fibroid dikaitkan dengan

komplikasi-komplikasi pada periode antepartum, intrapartum, dan paskapartum, sehingga
memerlukan follow-up dan evaluasi yang lebih sering. Kebanyakan fibroid bersifat
asimtomatik, namun dapat mempengaruhi perjalanan kehamilan dan kelahiran, tergantung
pada lokasi dan ukuran fibroid tersebut. Risiko kelahiran Caesar dan PPH juga meningkat
pada kehamilan-kehamilan dengan fibroid.
+
Pembahasan dan Implikasi Klinik

Analisis terhadap kesimpulan yang dibuat oleh peneliti/penulis didukung data hasil
penelitian

 Menurut penelaah jurnal, kesimpulan ini cukup baik dan aman diambil, berhubung penelitian-
penelitian pendahulu juga telah banyak yang membuktikan teori tersebut. Jika penelitian ini
tidak menginklusikan referensi-referensi yang mendukung, peneliti tidak berhak mengambil
kesimpulan demikian, dikarenakan jumlah sampel yang terlalu sedikit.
+
Kesimpulan Telaah Kritis Jurnal (Critical Appraisal)

 Menurut penelaah jurnal, masih banyak hal yang harus diperbaiki dan ditambah dalam penelitian ini:
 Analisis statistik hendaknya dilakukan
 Power penelitian dan confidence interval ditentukan
 Jumlah sampel ditambah
 Karakteristik baseline diperlengkap, dan
 Penyajian data baiknya dilakukan secara holistik (dalam satu tabel besar yang membahas multifaktor pada tiap subjeknya).

 Jurnal ini belum dapat diaplikasikan pada populasi besar, karena belum diketahui kemaknaannya secara statistik
(tidak dilakukan uji statistik) dan secara epidemiologi (bukti masih ada yang bertentangan dan sampel terlalu
sedikit).

 Ada baiknya jika dilakukan penelitian lanjutan yang memperlengkapi penelitian ini, dengan menambahkan
faktor-faktor yang belum dibahas, agar penelitian yang potensial ini dapat berguna untuk mencegah komplikasi
pada ibu-ibu yang hamil dengan fibroid, sehingga morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal dapat
dikurangi.
+