LAPORAN KASUS II
Seorang Anak Laki-laki Usia 1 Bulan 15 hari
Oleh:
Kevin Jonathan
406172069
Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, M.Ed
dr.Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih, Sp.A
NIM : 406172069
Pembimbing
1. IDENTITAS PASIEN
1.1. Nama Pasien : An. A
Umur : 5 Tahun 9 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Klusahan 01/06, kecamatan Wonosari, kota Klaten.
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 420609
Tanggal Masuk RS : 11 Desember 2017
Tanggal Keluar RS : 14 Desember 2017
2.1.1. RiwayatPenyakitSekarang
- Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan
anaknya demam. Demam muncul mendadak dan dirasakan
semakin hari semakin tinggi. Demam kadang disertai dengan
menggigil. Demam tinggi tidak disertai kejang maupun penurunan
kesadaran. Ibu pasien sudah membeli obat penurun panas, namun
demam hanya turun sebentar dan kemudian kembali tinggi. Selain
itu, ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami batuk dan
muntah. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih kental, tanpa
disertai darah. Muntah dirasakan lebih dari 5 kali dalam sehari
2.1.3. RiwayatPenyakitKeluarga
- Riwayat serupa pada keluarga disangkal
- Riwayat asma dalam keluarga disangkal
- Riwayat kejang disangkal
- Riwayat batuk lama atau sedang melakukan pengobatan 6 bulan
disangkal
2.1.5. RiwayatPersalinan
Bayilaki-laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 40 minggu, antenatal
care teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan,
lahir secara spontan di bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan
lahir 2500 gram.
Kesan :Neonatus aterm, berat badan lahir normal,lahir secara normal
2.1.7. RiwayatPerkembangandanPertumbuhanAnak
– Pertumbuhan
• BB lahir: 2,5 kg
• BB saatini: 16 kg
• TB saatini: 120 cm
– Perkembangan :
• Tengkurapdanmempertahankanposisi kepala : 4 bulan
• Duduk : 7 bulan
• Mengucap kata : 10 bulan
• Berdiri : 11 bulan
• Berjalan : 12 bulan
• Berjalan mundur 5 langkah : 18 bulan
• Naik tangga : 24 bulan
Kesan: Status pertumbuhan dan perkembangan sesuai
Riwayat Imunisasi
2.1.8. RiwayatLingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, di sebuah rumah 1
lantai, dengan cukup ventilasi, cahaya matahari masuk kedalam rumah,
tidak lembab, membuang sampah pada tempat sampah, dan sumber air
berasal dari air sumur. Pasien tinggal dalam lingkungan padat penduduk.
2.1.9. RiwayatMakandanMinumAnak
Pasien diberikan ASI hingga 2 bulan, kemudian diberikan susu
formula. Pada usia 6 bulan, pasien mulai mendapatkan makanan
pendamping ASI. Pasien makan 3x sehari tetapi selama sakit nafsu
makan pasien menurun.
Kesan : ASI eksklusif 6 bulan tidak tercapai, selama sakit terdapat
penurunan nafsu makan
2.1.10. RiwayatSosialEkonomi
Ayah pasienbekerjasebagaikaryawanswastadanmenanggung 1
orang istri, dan 1 orang anak. Biayapengobatanditanggung BPJS non
PBI
ix. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Akral sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik
Kesan: Normal
Kesan: Normal
Follow Up
Tanggal Hasil Pemeriksaan
12/12/2017 S: Demam (+), batuk (+), muntah 3x
HR : 97x/m
RR : 32x/m
Suhu : 36.8ºC
Saturasi : 95%
ISPA
P:
HR : 110x/m
RR : 22x/m
Suhu : 36,5ºC
SpO2 : 98%
A:ISPA
P:
O:
HR : 102x/m
RR : 32x/m
Suhu : 36,5ºC
SpO2 : 96%
A:Demam Dengue
P:
3. RESUME
4. DIAGNOSIS BANDING
- Demam tifoid
- Demam chikungunya
5. DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue
6. TERAPI
- Inf. Ringer Laktat 5cc/kgBB/jam
- Inj. Ranitidine 2x 1/3 amp
- Inj. Vit C 100mg/24 jam
-Inj. Amoxycilin 400mg/8jam
- PO Paracetamol syr 3x1/2 cth
- PO Ambroxol syr 3x1/2 cth
- PO Zinc 10mg.
- Cetirizine 1/3 tab
- Salbutamol 1 mg
7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam