Anda di halaman 1dari 15

KepadaYth.

dr. Adriana Lukmasari, Sp.A

LAPORAN KASUS II
Seorang Anak Laki-laki Usia 1 Bulan 15 hari

dengan Suspek TB Paru BTA Negatif, Sepsis, Hiponatremia

Oleh:
Kevin Jonathan

406172069

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, M.Ed
dr.Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 28 MEI 2018 – 12 AGUSTUS 2018

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Kevin Jonathan

NIM : 406172069

UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

JUDUL KASUS : Seorang Anak Laki-laki Usia 4 Tahun 10 Bulan dengan


Infeksi Saluran Kemih
BAGIAN : Ilmu Kesehataan Anak RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang
PEMBIMBING : dr. Neni Sumarni, Sp.A

Semarang, 8 Juni 2018

Pembimbing

dr. Neni Sumarni, Sp.A


LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
1.1. Nama Pasien : An. A
Umur : 5 Tahun 9 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Klusahan 01/06, kecamatan Wonosari, kota Klaten.
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 420609
Tanggal Masuk RS : 11 Desember 2017
Tanggal Keluar RS : 14 Desember 2017

1.2. Nama Ayah : Tn. R


Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

1.3. Nama Ibu : Ny. N


Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Anamnesis
dilakukansecaraalloanamnesisdenganibukandungpasienpadatanggal 12
Desember 2017 jam 13.00 WIB di ruangNakula 4.
KeluhanUtama : Demam
KeluhanTambahan : Muntah, batuk,nyeri perut

2.1.1. RiwayatPenyakitSekarang
- Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan
anaknya demam. Demam muncul mendadak dan dirasakan
semakin hari semakin tinggi. Demam kadang disertai dengan
menggigil. Demam tinggi tidak disertai kejang maupun penurunan
kesadaran. Ibu pasien sudah membeli obat penurun panas, namun
demam hanya turun sebentar dan kemudian kembali tinggi. Selain
itu, ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami batuk dan
muntah. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih kental, tanpa
disertai darah. Muntah dirasakan lebih dari 5 kali dalam sehari

- Satu hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan


demam masih tetap tinggi, dan ibu pasien juga mengeluhkan perut
anaknya terasa nyeri. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, dan tidak
menjalar.

- Satu jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan demam dirasakan


semakin tinggi, dan keluhan batuk dan muntah dirasakan semakin
nyata oleh pasien.
Lalu orangtua pasien membawa pasien ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang pada pukul 16.00 WIB. Di IGD pasien
diberikan terapu infus Ringer Laktat 5cc/kgBB/jam, injeksi
Ranitidine 2x 1/3 amp, PO Paracetamol syr 3x1/2 cth, Ambroxol syr
3x1/2 cth, zinc 10mg.
2.1.2. RiwayatPenyakitDahulu
- Riwayat pernah demam, batuk dan muntah tapi tidak sampai
mondok di rumah sakit. Riwayat demam yang lama dan kejang
disangkal. Riwayat asma atau flek paru disangkal

2.1.3. RiwayatPenyakitKeluarga
- Riwayat serupa pada keluarga disangkal
- Riwayat asma dalam keluarga disangkal
- Riwayat kejang disangkal
- Riwayat batuk lama atau sedang melakukan pengobatan 6 bulan
disangkal

2.1.4. RiwayatKehamilandanPemeliharaan Prenatal


Ibumengakurutinmemeriksakankehamilan di bidan4x hingga
bayilahir.Ibujugamengakumendapatsuntikan TT
1x.Ibumengakutidakpernahmenderitapenyakitselamakehamilan,
riwayatperdarahanselamakehamilandisangkal, riwayat trauma
selamakehamilandisangkal, riwayatminumobat dari
resepdokterdanjamudisangkal.
Kesan: riwayatkehamilandanpemeliharaan prenatal baik.

2.1.5. RiwayatPersalinan
Bayilaki-laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 40 minggu, antenatal
care teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan,
lahir secara spontan di bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan
lahir 2500 gram.
Kesan :Neonatus aterm, berat badan lahir normal,lahir secara normal

2.1.6. RiwayatPemeliharaan Postnatal


IbumengakumembawaanaknyakePosyandusecararutindanmend
apatimunisasidasarlengkap.
Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

2.1.7. RiwayatPerkembangandanPertumbuhanAnak
– Pertumbuhan
• BB lahir: 2,5 kg
• BB saatini: 16 kg
• TB saatini: 120 cm

– Perkembangan :
• Tengkurapdanmempertahankanposisi kepala : 4 bulan
• Duduk : 7 bulan
• Mengucap kata : 10 bulan
• Berdiri : 11 bulan
• Berjalan : 12 bulan
• Berjalan mundur 5 langkah : 18 bulan
• Naik tangga : 24 bulan
Kesan: Status pertumbuhan dan perkembangan sesuai

Riwayat Imunisasi

- BCG : 1 x (usia 1 bulan), scar (+) di lengankananatas


- HepatitisB : 4 x (0, 2, 3, 4bulan)
- Polio : 4 x (1, 2, 3, 4bulan)
- DPT : 3 x (2, 3, 4 bulan)
- Campak : 1 x (diberikansaatpasienusia9 bulan)
- HIB : 3 x (2, 3, 4 bulan)
Kesan : Riwayat imunisasi sesuai

2.1.8. RiwayatLingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, di sebuah rumah 1
lantai, dengan cukup ventilasi, cahaya matahari masuk kedalam rumah,
tidak lembab, membuang sampah pada tempat sampah, dan sumber air
berasal dari air sumur. Pasien tinggal dalam lingkungan padat penduduk.
2.1.9. RiwayatMakandanMinumAnak
Pasien diberikan ASI hingga 2 bulan, kemudian diberikan susu
formula. Pada usia 6 bulan, pasien mulai mendapatkan makanan
pendamping ASI. Pasien makan 3x sehari tetapi selama sakit nafsu
makan pasien menurun.
Kesan : ASI eksklusif 6 bulan tidak tercapai, selama sakit terdapat
penurunan nafsu makan

2.1.10. RiwayatSosialEkonomi
Ayah pasienbekerjasebagaikaryawanswastadanmenanggung 1
orang istri, dan 1 orang anak. Biayapengobatanditanggung BPJS non
PBI

2.2. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Desember 2017 jam 13.15 WIB
di bangsalNakula 4.Seorang anak perempuan usia 5 tahun 9 bulan dengan
berat badan 16kg, panjang badan cm

2.2.1. Keadaan umum :


Compos mentis, tampak sakit sedang

2.2.2. Tanda vital


 Heart Rate : 98 x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 37,3°C (Axilla)

2.2.3. Data Antropometri


Anak perempuan usia 5 tahun 9 bulan
Berat Badan : 16 kg
Panjang Badan : 105 cm
Pemeriksaan status gizi( Z score ) :
BB / U : di antara garis 0 SD – (-2) SD (sesuai)
TB / U : di antara garis 0 SD – (-2) SD (sesuai)
BB / TB : di antara garis 0 SD – (-1) SD (sesuai)
IMT / U : di antara garis 0 SD – (-1) SD (sesuai)
IMT  16 / 1,10 = 14,5
2.2.4. Status Generalis
i. Kepala : normocephali, UUB datar, rambut hitam
ii. Mata : konjungtivaanemis (-/-), skleraikterik (-/-),
Reflekscahaya (+/+), isokor (± 3mm), mata cekung (-/-)
iii. Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), nyeri tarik daun telinga (-/-).
iv. Hidung : sekret (-/-), napascupinghidung (-/-), epistaksis (-/-)
v. Mulut : lidah lembab (-), lidahkotor(-), lidah tremor (-), tonsil
T1/T1
vi. Leher : pembesaran KGB (-)
vii. Thorax
Paru-paru :
- Inspeksi : bentuk normal,
hemithoraxdextradansinistrasimetris, retraksi suprasternal (-),
epigastrik (-), intercostal (-)
- Auskultasi : suara nafas vesikuler (-/-), ronkhibasahhalus (-
/-), wheezing (-/-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan = Srem fremitus kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Jantung :
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan
(-)
- Perkusi : tidak dilakukan
viii. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bisingusus (+) normal
- Palpasi : nyeritekan(+), supel, hepar& lien tidakteraba
- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

ix. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Akral sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik
Kesan: Normal

2.3. Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan darah rutin (12/12/2017)
JenisPemeriksaan 12/12/ 2017 Nilai Normal
Hb (g/dL) 11.7 11-15

Ht (%) 36.4 35-47

Leukosit (103/uL) 6000 3.6- 11.0

Trombosit (105/mL) 186.000 150 - 400

Kesan: Normal

Follow Up
Tanggal Hasil Pemeriksaan
12/12/2017 S: Demam (+), batuk (+), muntah 3x

O: Sadar, kurang aktif

HR : 97x/m

RR : 32x/m

Suhu : 36.8ºC

Saturasi : 95%

A:Vomitus dehidrasi sedang

ISPA
P:

Infus RL 3cc/kgBB/jam, inj. Ranitidine 20mg/12 jam, PO Paracetamol


syr 1 ½ cth/8jam, Ambroxol syr ½ cth/8jam

Tanggal Hasil Pemeriksaan


13/12/2017 S: Demam (+), batuk berdahak (+)

O:Sadar, kurang aktif

HR : 110x/m

RR : 22x/m

Suhu : 36,5ºC

SpO2 : 98%

A:ISPA

P:

Inf. RL 3cc/tpm/jam, inj. Amoxycilin 400mg/8jam, PO Ambroxol


5mg, Cetirizine 1/3 tab, Salbutamol 1 mg  puyer

Tanggal Hasil Pemeriksaan


14/12/2017 S: Demam turun, batuk perbaikan

O:

HR : 102x/m

RR : 32x/m

Suhu : 36,5ºC

SpO2 : 96%

A:Demam Dengue
P:

Inf. RL 3cc/tpm/jam, inj. Vit C 100mg/24 jam

3. RESUME

Seorang anak perempuan 5 tahun 9 bulan, dating ke IGD RSUD K.R.M.T


Wongsonegoro Semarang diantar orang tuanya karena demam. Demam muncul
mendadak dan dirasakan semakin hari semakin tinggi. Demam kadang disertai dengan
menggigil. Demam tinggi tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. Ibu
pasien sudah membeli obat penurun panas, namun demam hanya turun sebentar dan
kemudian kembali tinggi. Selain itu, ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami
batuk dan muntah. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih kental, tanpa disertai
darah. Muntah dirasakan lebih dari 5 kali dalam sehari.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan demam masih
tetap tinggi, dan ibu pasien juga mengeluhkan perut anaknya terasa nyeri. Nyeri perut
tersebut dirasakan hilang timbul, dan tidak menjalar.
Satu jam sebelum masuk rumah sakit,keluhan demam dirasakan semakin tinggi,
dan keluhan batuk dan muntah dirasakan semakin nyata oleh pasien.Lalu orangtua
pasien membawa pasien ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada pukul
16.00 WIB. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita demam tinggi
yang lama maupun kejang.
Pada pemeriksaan fisik didapatnya ekstremitas dengan akral hangat dan pada
palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan.

4. DIAGNOSIS BANDING
- Demam tifoid
- Demam chikungunya

5. DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue
6. TERAPI
- Inf. Ringer Laktat 5cc/kgBB/jam
- Inj. Ranitidine 2x 1/3 amp
- Inj. Vit C 100mg/24 jam
-Inj. Amoxycilin 400mg/8jam
- PO Paracetamol syr 3x1/2 cth
- PO Ambroxol syr 3x1/2 cth
- PO Zinc 10mg.
- Cetirizine 1/3 tab
- Salbutamol 1 mg

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam