DIARE PERSISTEN DAN

DIARE KRONIK

KEVIN JONATHAN
406172069
 PENDAHULUAN
Diare masih menjadi penyebab masalah kesehatan masyarakat di negara
berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab
kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia balita (bayi
dibawah lima tahun).
-> 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare
->17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare.
Hasil Riskerdas 2007 : diare merupakan penyebab kematian bayi terbanyak
(42%) dibanding pneumonia (24%). Untuk usia 1-4 tahun penyebab kematian
karena diare adalah sebesar 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.
• Sebagian besar penyakit diare bersifat akut
• 5-15% kejadian diare berlangsung selama 14 hari atau lebih dan
menyebabkan 1/3-1/2 atau lebih kematian, mencapai angka 30-50% di
negara berkembang.
• diare kronik di Indonesia, angka kematian mencapai 23-26%.
• WHO -> diare persisten hanya 10% dari episode diare, namun 35% kematian
terjadi pada anak dengan umur < 5 tahun dengan diare persisten.
• Studi menunjukkan setiap 100 anak dengan umur < 4 tahun, terjadi 7 kasus
diare persisten yang terjadi setiap tahun, bertanggung jawab pada 1/3
hingga 1/2 diare yang menyebabkan kematian.
• 60% dari diare persisten terjadi pada umur < 6 bulan dan 90% pada umur <
1 tahun.
 DEFINISI
• UKK IDAI -> Diare persisten : diare akut dengan atau tanpa disertai darah
yang berlangsung selama 14 hari atau lebih.
• WHO -> diare persisten : episode diare yang diduga karena infeksi yang
proses terjadinya secara akut tetapi kemudian berlanjut sampai lebih dari 14
hari,
• AAFP, dan schiller et al. -> diare kronik : buang air besar lebih dari 3 kali
sehari atau dari biasanya, urgensi dan berlangsung dengan durasi dari 4
minggu, biasanya dengan etiologi non infeksi. Indian academy of pediatrics
memakai cut off 14 hari atau 2 minggu pada diare kronik.
 ETIOLOGI
1. Kuman penyebab khusus
A. infeksi persisten oleh enteropatogen awal
B. Reinfeksi dengan enteropatogen lain
C. Sensitisasi oleh antigen makanan/ minuman yang disebabkan oleh
kerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh infeksi awal gastrointestinal
akut.
Enteropatogen yang ditemukan pada diare persisten dapat dibagi dalam
2 kelompok besar:
• Kelompok yang dijumpai dengan frekuensi yang sama antara diare akut dan
persisten adalah Shigella, Nontyphoid Salmonella, Campylobacter jejuni,
Enterotoxigenic E. Coli (ETEC), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, dan
Clostridium lamblia.
• Kelompok yang lebih sering dijumpai pada diare persisten adalah Enteroadherent E.
Coli, Cryptosporidium, dan Enteropathogenic E. Coli (EPEC).
2. Faktor-faktor penjamu (host)
Faktor-faktor penjamu (host) yang berperan antara lain:
• Usia bayi kurang dari 4 bulan
• Diare pada anak yang malnutrisi, berlangsung lebih lama dan kelihatannya
lebih sering menjadi persisten
• Tidak mendapatkan ASI
3. Faktor-faktor lain
Penanganan diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik
yang tidak rasional dan pemuasaan penderita.
 PATOFISIOLOGI
Diare secara umum dapat dibagi menjadi :
1. Diare sekretorik
2. Diare Osmotik
Diare osmotik didapatkan substansi intraluminal yang tidak dapat diabsorpsi
dan menginduksi sekresi cairan. Biasanya keadaan ini berhubungan dengan
terjadinya kerusakan dari mukosa saluran cerna, akumulasi zat yang tidak
dapat diserap di dalam lumen usus yang menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan osmotik intraluminal, sehingga terjadi pergeseran cairan
plasma ke intestinal. Karakteristik dari diare osmotik adalah diare akan
membaik bila penderita dipuasakan atau dengan membatasi asupan.
titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang
disebabkan oleh etiologi diare akut. Pada infeksi rotavirus, diare berlanjut
terjadi akibat defisiensi laktosa yang berkepanjangan. Pada malnutrisi sering
terjadi diare persisten karena sintesis antibodi berkurang, motilitas usus yang
menurun dan regenerasi sel mukosa usus lambat. Faktor yang berperan
memperburuk kerusakan mukosa usus adalah :
• Berlanjutnya paparan etiologi infeksi
• Adanya infeksi intestinal sekunder
• Infeksi parenteral baik sebagai komplikasi maupun sebagai penyakit
penyerta
• Penurunan imunitas
Pada diare kronik definisinya dalah diare lama lebih dari 14 hari dengan
etilogi adalah bukan karen infeksi. Faktor yang berperan antara lain:
• Kerusakan mukosa usus yang menyebabkan gangguan digesti dan
transportasi nutrien melalui mukosa
• Gangguan pankreas, hati, dan membran brush border enterosit
• Malnutrisi
 DIAGNOSIS
Diagnosis diare persisten ditegakkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu
pada diare kronik anamnesis dilakukan harus lebih lengkap dan
berhati-hati karena penyebab dari diare kronik sangat beragam. Dari
anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan organik atau
fungsional, Faktor resiko spesifik yang meningkatkan dugaan diare
organik adalah
1. Anamnesis
• Riwayat keluarga : terutama keganasan, penyakit celiac, inflamatory bowel
disease
• Penyakit pankreas sebelumnya
• Alkohol : diare banyak terjadi pada pemakai alkohol.
• Obat-obatan
2. Pemeriksaan fisik
• Berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada menemukan
penyebabnya.
3. Pemeriksaan Penujang
• Tes darah
• Tes serologi untuk penyakit celiac Merupakan penyebab enteropati usus kecil.
• Pemeriksaan tinja
• Pengukuran pH tinja
• Penentuan kadar gula dalam tinja dengan tablet clinites
• Laktosa loading (tolerance) test
• Test Pernapasan Hidrogen
 PENATALAKSANAAN
Tujuan utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi dan
keseimbangan elektrolit, status nutrisi, pemberian zinc, memperbaiki kerusakan
mukosa serta pada keadaan tertentu memberi antibiotika yang tepat serta
edukasi orang tua.
A. Penilaian Keadaan
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
Identifikasi derajat dehidrasi
 Kategori TANDA DAN GEJALA

Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut :

 Letargi atau penurunan kesadaran
 Mata cowong
 Tidak bisa minum atau malas minum
 Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat ( 2 detik)

Dehidrasi tak berat Dua atau lebih tanda berikut :

 Gelisah
 Mata cowong
 Kehausan atau sangat haus
 Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gekala yang cukup untuk mengelompokkan
dalam dehidrasi berat atau tak berat
 Identifikasi adanya komplikasi
Identifikasi malnutrisi
1. Pertolongan awal dan stabilisasi
Manajemen rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasinya
Cairan Oral Rehydration Salts (ORS) marupakan formula dari WHO yang direkomendasikan dalam Oral
Rehydration Therapy (ORT).
Komposisi Oralit WHO

Kadungan Oralit WHO

(lama) Oralit WHO (baru) (mmol/l)
(mmol/l)
Natrium 90 75
Kalium 20 20
Sitrat 10 10
Klorida 80 65
Glukosa 111 75
Total Osmolaritas 311 mmol/l 245 mmol/l
Banyak penelitian menunjukkan keunggulan dari reduced osmolarity
rehiydration solution dibandingkan dengan standar cairan rehidrasi oral WHO.
Hahn et al melaporkan bahwa reduced osmolarity rehiydration solution
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik berkenaan dengan infus intravena,
output dari stool, dan efek terhadap kejadian muntah.
Cairan resomal diberikan pada anak dengan diare persisten dan malnutrisi
berat yang dapat diberikan memlalui oral maupun dengan selang
nasogastrik yang lebih pelan/lambat daripada saat memberikan rehidrasi
pada anak dengan status nutrisi baik.
• Beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit pada 2 jam pertama
• Beri 5 - 10 ml/kgBB/jam pada 4 - 10 jam berikutnya
Penyebab Antibiotik Terpilih

Eritromisin 12.5 mg/kgBB/hari

selama 4 hari untuk anak di
Kolera bawah 12 tahun
Tetrasiklin 12.5 mg/kgBB/hari
selama 4 hari untuk anak di
>bawah 12 tahun dan dewasa

Siprofloksasin 30 - 50
Shigella mg/kgBB/hari dibagi dalam 3
dosis selama 5 hari

Metronidazol 7,5 mg/kgBb/hari,

PO, 3 kali/hari, 5 hari (tidak
Amoeba berat),
10 hari (berat)

Giardia Metronidazol 5 mg/kgBB/hari,

p.o, 2 kali/hari, 5 hari
B. Manajemen Nutrisi
Manajemen terhadap nutrisi merupakan bagian yang terpenting karena
adanya hubungan yang kuat antara diare persisten dengan terjadinya
malnutrisi, intoleransi laktosa dan kemungkinan terjadinya defisiensi
mikronutrien. Malnutrisi merupakan faktor predisposisi yang secara signifikan
mempertinggi kejadian dan keparahan diare serta meningkatkan insidensi
dari diare persisten.
Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau anak tidak
dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang tidak
dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi yang
lain, sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan
pemberian ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan.
Diare persisten sangat jarang terjadi pada anak yang mendapat ASI
dibandingkan anak yang diberi susu sapi atau susu formula
Diet yang direkomendasi :
Berikan diet berikut kepada bayi (< 6 bulan) dan anak dengan diare persisten
berat. Jika ada tanda-tanda gagal diet atau pasien tidak ada kemajuan
dalam 7 hari pengobatan, diet pertama harus dihentikan dan diberikan diet
kedua selama 7 hari.
• Diet untuk diare persisten, diet pertama : Sereal (starch) dasar, kurangi susu rendah
laktosa
Diet harus mengandung paling tidak 70 kkal/100g, mengandung susu atau yoghurt
sebagai sumber dari protein hewai, tetapi tidak lebih dari 3,7 g laktosa/kgBB, dan
mengandung paling tidak 10% protein kalori. Contoh berikut mengandung 83
kalori/100g, 3,7 g laktosa/kgBB/hari dan 11% protein kalori :
o Susu bubuk lemak tinggi (atau susu cair : 85ml) 11 g
o Nasi 15 g
o Minyak sayur 3,5 g
o Gula tebu 3g
o Air 200 ml
• Diet untuk diare persisten, diet kedua : susu bebas laktosa dengan sereal
(starch) minim
Diet harus mengandung paling tidak 70 kkal/100g, mengandung 10% protein
kalori (telur atau ayam). Berikut contoh yang mengandung 75 kalori/100 g :
o Telur utuh 64 g
o Nasi 3g
o Minyak sayur 4g
o Gula 3g
o Air 200 ml
Campur sampai halus, ayam matang 12 g dapat digunakan sebagai
pengganti telur.
Indikasi keberhasilan dalam pemberian diet :
• Asupan makanan yang adekuat
• Kenaikan berat badan
• Diare yang berkurang
• Tidak adanya demam
Kriteria yang paling penting adalah kenaikan berat badan. Harus ada paling
tidak 3 hari yang menunjukkan bahwa pasien mengalami kenaikan berat
badan. Beri makanan tambahan seperti bauh dan sayuran yang telah
dimasak kepada pasien dengan respon yang baik. Setelah 7 hari
pengobatan dengan diet yang efektif, berikan diet sesuai usia anak termasuk
memberikan susu yang mengandung sedikitnya 110 kkal/kgBB/hari.
Kegagalan pemberian diet ditandai dengan :
• Peningkatan frekuensi diare >10 kali sehari, adanya tanda-tanda dehidrasi
(biasanya terjadi daldam waktu singkat setelah pemberian diet), atau
• Kegagalan kenaikan berat badan dalam 7 hari terapi
Zat gizi mikro seperti Vitamin A, Zn, Fe, Vitamin B12, dan asam folat
sangat berguna untuk regenerasi mukosa, karena itu dianjurkan agar
anak dengan diare persisten, harus juga memperoleh tambahan
multivitamin dan mineral setiap hari selama 2 minggu yaitu suatu
campuran vitamin dan mineral yang terdiri dari minimal 2 RDA
(Recommended Daily Allowance) dari asam folat, Vitamin A, Zn,
Cuprum dan Magnesium.
• Contoh : Pada anak berumur 1 tahun berikan Asam folat 100 mcg,
Zinc 20 mg, Vitamin A 600 mcg RE (Retinol Equal Valents ), Besi 20 mg,
Tembaga 2 mg, Magnesium
 SUPLEMENTASI ZINC
• WHO dan UNICEF merekomendasikan pemberian suplemen zinc sebesar 10
mg (pada bayi di bawah 6 bulan) hingga 20 mg per hari selama 10-14 hari,
karena mampu mengurangi angka kejadian selama 2-3 bulan setelah
pemberian suplemen.
• Suplementasi zinc dihubungkan dengan efek klinis yang penting dalam
mengurangi resiko terjadinya diare berkelanjutan (± 23%), frekuensi
terjadinya episode diare persisten (±39%) serta dapat mengurangi jumlah
watery stools (± 21-39%). Efek pengurangannya tersebut memungkinkan
penurunan resiko terjadinya dehidrasi dan kebutuhan terhadap
penggantian cairan dan elektrolit. Pada penelitian kecil terhadap diare
persisten, pemberian suplemen zinc 20 mg, dihubungkan dengan efek
reduksi sebesar 20% terhadap lamanya diare dan frekuensi dari stools.
 SUPLEMENTASI VITAMIN A
• Diare dapat menyebabkan kekurangan vitamin A, karena selama diare
absorpsi vitamin A berkurang. Karena itu bila ditemukan tanda-tanda dan
gejala klinis kekurangan vitamin A berupa rabun senja, harus diberi 200.000
i.u vitamin A per oral. Penelitian membuktikan bahwa konsentrasi retinol
dalam serum berkurang pada keadaan defisiensi zinc. Selain itu juga dapat
menyebabkan ketidakmampuan dari retinol untuk mencapai konsentrasi
normal dalam serum. Hal ini terjadi karena kemungkinan adanya interaksi
antara zinc dengan vitamin A. Dibuktikan bahwa dengan suplementasi zinc
yang dikombinasikan dengan retinol vitamin A, maka konsentrasi retinol
dalam serum akan meningkat.
 EDUKASI ORANG TUA
Nasihat pada ibu atua pengasuh untuk kembali segera jika ada demam,tinja
berdarah, muntah berulang, makan atua minuk sedikit, sangat haus, diare
makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.
Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi usia
kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya
dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi.
 KOMPLIKASI
• perforasi usus
• megakolon toksik
• Sepsis
• Hipoglikemia
• Hiponatremia
• Kejang
• Sindrom Uremik Hemolitik
• malnutrisi
 HIPOGLIKEMIA
• Hipoglikemia: terjadi apabila kadar glukosa <45 mg/ dl atau 55 mg/ dl pada
malnutrisi. Bila penderita tidak sadar, berikan 2 ml/ kgBB dekstrosa 10%
secara i.v bolus. Bila tidak tersedia jalur i.v, dapat diberikan 50 ml air gula
lewat pipa nasogastrik. Apabila anak sadar dan dapat menelan, berikan 50
ml air gula per oral. Pantau kadar gula darah setelah 30 menit dan ulangi
prosedur di atas apabila kadar gula tetap rendah.
 HIPONATREMIA
terjadi apabila kadar Na serum <120 mmol/ L dilakukan intervensi berupa
pemberian NaCl 3% intravena.
Jumlah kebutuhan Na dalam satuan meq:
• (135-Na serum) x 2/3 x BB (dalam kg)
1 mil NaCl 3% mengandung 0,532 meq NaCl. Cairan diberikan dalam waktu 2
jam. Jika kadar Na serum >120 mmol/ L diatasi dengan pemberian oralit atau
cairan intravena dengan kadar Na relatif tinggi, misalnya Ringer laktat atau
NaCl fisiologis.
 SEPSIS
Antibiotika diberikan secara parenteral yaitu kombinasi ampisillin 100 mg/
kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis dan gentamisin 5 mg/ kgBB/ hari dibagi dalam
2 dosis. Jika ada tanda syok diatasi dengan terapi cairan RL 15-30 ml/ kgBB
dalam 30 menit sampai 1 jam pertama. Bila tensi membaik, diteruskan
dengan Ringer laktat-Dekstrosa 5% untuk memenuhi kebutuhan cairan sesuai
dengan tekanan vena sentral.
 MEGAKOLON TOKSIK
diduga toksin Shigella yang bersifat neurotoksik berperan penting dalam
mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan motilitas kolon yang
berat diikuti oleh distensi usus yang berat. Distensi dan penurunan motilitas
akan menyebabkan overgrowth bakteri usus, pengembangan usus sehingga
terjadi penipisan seluruh dinding usus, terjadi penjepitan pembuluh darah
yang dapat menimbulkan anoksia, kelumpuhan fungsi usus serta
memperlemah mekanisme pertahanan. Tindakan paliatif yang penting
adalah melakukan dekompresi berupa pemasangan pipa dilanjutkan
pengisapan secara berkala. Makanan enteral dihentikan sementara waktu.
Pemberian makanan secara parenteral dilakukan seadekuat mungkin.
 KEJANG
Kejang yang terjadi biasanya adalah kejang demam. Atasi demam dengan
pemberian parasetamol 10 mg/ kgBB/ dosis. Kejang hanya sekali merupakan
gejala yang sering terjadi, akan tetapi bila terjadi lama dan berulang kali
maka sebaiknya diberikan antikonvulsan intravena, hindari antikonvulsan
rektal. Berikan diazepam 0,3 mg/ kgBB tunggu 10 menit, jika masih kejang dan
pernafasan baik, ulangi dosis diazepam dengan pengawasan ketat terhadap
pernafasan.
 PERFORASI
diatasi dengan laparotomi. Antibiotika sama dengan yang diberikan pada
sepsis, dikombinasikan dengan metronidazol 8 mg/ kgBB/ hari.
 MALNUTRISI
malnutrisi diatasi sesuai standar yang berlaku. Secara umum acuan
pemberian makanan pada kasus disentri adalah:
• Beri makanan sedikit-sedikit dengan frekuensi yang lebih sering
• Memberi perhatian khusus agar anak dapat makan dalam jumlah cukup
• Pemberian makanan ekstra, minimal sampai 2 minggu setelah sakit.