BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gangguan pertumbuhan intrauterin (IUGR) merupakan masalah kebidanan yang
umum terjadi dan kompleks. IUGR mempengaruhi sekitar 10-15% dari wanita hamil.
Diagnosis IUGR umumnya dibuat pada masa antenatal; Namun, beberapa di antaranya,
terutama jika tidak diskrining selama kehamilan, mungkin terdeteksi hanya pada masa
neonatus. Hal ini sangat penting bagi dokter kandungan dan perinatologists untuk
menentukan janin yang mengalami gangguan pertumbuhan, karena kondisi janin ini
dikaitkan dengan morbiditas perinatal dan mortalitas yang signifikan.
Risiko morbiditas signifikan meningkat pada bayi baru lahir dengan berat badan di
bawah persentil 10. Definisi berat janin < 10% digunakan untuk mendeteksi SGA
intrauterine. Ini adalah definisi yang direkomendasikan oleh sebagian besar masyarakat
nasional termasuk Amerika Serikat dan Inggris meskipun belum ada pedoman definisi
eksplisit SGA atau IUGR. IUGR berbeda dari SGA, terlibat satu atau lebih faktor proses
patologis yang menghambat pertumbuhan potential. Perbedaan ini penting, karena neonatus
dengan diagnosis prenatal IUGR memiliki morbiditas lebih dibandingkan perinatal dari
neonatus yang di diagnosis SGA. Oleh karena itu, IUGR adalah diagnosis diferensial utama
SGA, ketika biometri janin pada USG di bawah-10 persentil.1
SGA rmerupakan komplikasi kehamilan sebesar 4-8% di negara-negara maju dan
sampai 25% dari kehamilan di negara-negara berkembang. Dalam bab ini, kita akan
menggunakan istilah IUGR dan "Antenatal SGA" secara bergantian. Screening dan
diagnosis IUGR atau antenatal SGA yang akurat dilakukan saat USG awal, terutama di
trimester pertama. Meskipun merupakan waktu penentuan estimasi terbaik, deteksi prenatal
dan klasifikasi IUGR dan antenatal SGA masih rendah. Sebuah studi yang dilakukan Ott
melaporkan bahwa 30% dari neonatus dengan berat badan lahir <10 persentil merupakan
IUGR dan SGA patologis, dan sisanya dari janin biasanya tumbuh normal dan tanpa
peningkatan risiko komplikasi. Clausson et al. tahun 2001 melaporkan penggunaan grafik
pertumbuhan untuk mengidentifikasi kasus SGA antenatal sepertiga lebih banyak
dibandingkan dengan mereka diidentifikasi menggunakan kelahiran berbasis populasi
konvensional persentil berat. Doppler arteri umbilikalis sangat berguna untuk membedakan
janin konstitusional kecil dari janin patologis kecil.
B. Tujuan
Tujuan pembuatan makalah ini adalah
1. Memahami batasan IUGR
2. Memahami etiologi IUGR
3. Memahami patofisiologi IUGR
4. Memahami penegakan diagnosis IUGR
5. Memahami alur penatalaksanaan IUGR
6. Memahami pencegahan IUGR
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Beberapa definisi dan terminologi telah digunakan dalam literatur untuk menentukan
IUGR, termasuk tidak terbatas pada perkiraan berat janin <25%, <15%, <10%, <5%, <3%,
<2,5%, dan <1% berdasarkan usia kehamilan. Definisi lain IUGR termasuk estimasi berat
janin kurang dari 2 standar deviasi di bawah berat rata-rata, lingkar perut <10% berdasarkan
usia kehamilan. Baik ACOG dan RCOG telah mengadopsi definisi IUGR adalah perkiraan
taksiran berat janin kurang dari 10 persentil.1,2,3,5
IUGR memiliki konsekuensi yang signifikan pada janin, neonatal, dan kehidupan
dewasa. Untuk memahami morbiditas terkait dengan IUGR, penting untuk memahami
pertumbuhan dan perkembangan janin yang normal. Pertumbuhan janin dimulai pada awal
kehamilan dengan pembagian sel mengakibatkan hiperplasia sel, diikuti oleh peningkatan
dalam ukuran sel (hipertrofi sel). Seiring waktu, hiperplasia sel berhenti dan hipertrofi
seluler terus berkontribusi pada pertumbuhan janin. Pertumbuhan dan pengembangan
plasenta mirip dengan urutan tumbuh kembang janin dari hiperplasia sel dan hipertrofi di
tiga trimester kehamilan. Pertumbuhan plasenta mengikuti kurva sigmoid yang memuncak
pada pertengahan kehamilan. adaptasi Ibu dan vaskular terjadi untuk mempertahankan
sistem pengiriman nutrisi antara plasenta dan janin. Transportasi asam amino dan glukosa
menyumbang pertumbuhan janin dengan meningkatkan pembesaran otot dan Pertumbuhan
memanjang 1,5% per hari. Setelah 28 minggu kehamilan, sebagian besar lemak janin
menumpuk dan terjadi dengan terus meningkat persediaan lemak hingga 16% dalam
persiapan untuk kehidupan diluar rahim.1
Setiap gangguan yang terjadi pada janin pada masa pertumbuhannya dapat
mengakibatkan kelainan pertumbuhan janin. Semakin cepat gangguan tersebut, maka
semakin besar kemungkinan mempengaruhi tahap seluler hiperplasia pertumbuhan janin,
sehingga menghasilkan pengurangan kesimetrisan ukuran organ dan kesimetrisan Janin
IUGR. Sebaliknya, jika gangguan terjadi pada kehamilan lanjut (setelah tahap hiperplasia
sel), ukuran sel akan terpengaruh, karena itu mengakibatkan IUGR asimetris.1,5
Penelitian Doppler arteri umbilikalis dan pengawasan antenatal adalah prediktor
yang sangat baik dari hasil kehamilan di kedua jenis IUGR. Morbiditas dan mortalitas
perinatal meningkat secara signifikan pada berat lahir kurang dari persentil ke-10. Setelah
prematuritas, IUGR adalah penyebab utama kedua kematian perinatal. IUGR janin memiliki
kira-kira lima kali lipat sampai sepuluh kali lipat peningkatan risiko kematian dalam rahim,
dengan 23% sampai 65% dari lahir mati. Sekitar setengah dari prematur lahir mati dan
seperempat dari aterm lahir mati adalah mengalami pertumbuhan terhambat.1
Risiko kematian janin pada janin dengan IUGR dapat dipengaruhi oleh beberapa
faktor, tidak terbatas pada etiologi IUGR, usia kehamilan saat diagnosis, dan evaluasi USG
Doppler arteri umbilikalis. Sebuah meta-analisis oleh Alfirevic et al. menyimpulkan bahwa
penggunaan USG Doppler dalam risiko tinggi kehamilan mengurangi risiko kematian
perinatal, induksi persalinan, dan kelahiran sesar. Jumlah yang dibutuhkan untuk memantau
janin tersebut dengan USG Doppler untuk mencegah satu kematian janin adalah 203 dengan
tingkat kepercayaan 95% (CI) 103 sampai 4.352.1
IUGR meningkatkan risiko asfiksia intrapartum, kelahiran prematur, dan risiko yang
terkait dengan kelahiran prematur, termasuk sindrom gangguan pernapasan, perdarahan
intraventrikular, dan necrotizing enterocolitis (NEC), skor Apgar yang rendah, pH tali pusat
kurang dari 7.0, perlu untuk intubasi, kejang, sepsis, dan kematian neonatal. Morbiditas
neonatal lainnya termasuk polisitemia, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, dan hipotermia.
Pengaruh IUGR juga sering mempengaruhi masa anak-anak dan dewasa. Selama periode
masa kanak-kanak, terjadi peningkatan risiko cerebral palsy, pertumbuhan terlambat,
perawakan pendek, dan gangguan perkembangan saraf. Angelica et al. menjelaskan
fenomena yang mengacu pada dampak negatif dari peristiwa intrauterin atau perinatal pada
pengembangan organ janin dengan kemungkinan peningkatan kerentanan penyakit di usia
dewasa. Dalam kehidupan dewasa, individu yang memiliki riwayat IUGR tercatat memiliki
insiden yang lebih tinggi mengalami hipertensi, diabetes, obesitas, penyakit arteri koroner,
stroke, dan sindrom metabolik.1,2,3,5

B. Etiologi
1,2,3,5
Tiga penyebab utama IUGR adalah masalah pada ibu, janin, dan plasenta.
Faktor maternal. Beberapa faktor demografi ibu berhubungan dengan IUGR. Wanita pada
usia reproduksi ekstrim, terutama usia muda ibu, memiliki peningkatan risiko untuk IUGR.
Demikian pula ibu lanjut usia berhubungan dengan berat badan lahir rendah. Penelitian oleh
Strobino et al. tidak menemukan hubungan antara usia ibu dan berat badan lahir rendah dan
melaporkan efek independen dari faktor-faktor sosial, seperti etnis, status kemiskinan, usia
saat menarche, ibu tinggi, berat badan ibu, dan merokok selama kehamilan.
Ras ibu, status sosial ekonomi rendah, dan tinggal di negara berkembang sebagai
faktor risiko IUGR. Wanita dengan status sosial ekonomi rendah dan mereka yang tinggal
di negara-negara berkembang umumnya memiliki status gizi miskin, anemia, perawatan
prenatal yang buruk dan masalah penyalahgunaan obat, yang mempengaruhi pertumbuhan
janin. Berat badan ibu saat bersalin, berat badan sebelum hamil rendah, dan pertambahan
berat badan yang buruk selama kehamilan berhubungan positif dengan peningkatan risiko
IUGR. Tidak jelas apakah terjadi kekurangan asupan kalori atau nutrisi tertentu (misalnya,
glukosa, seng, folat) mengakibatkan IUGR.
Beberapa faktor risiko lingkungan dan perilaku yang diketahui menyebabkan IUGR.
Wanita yang berada di daerah dataran tinggi yang mengalami hipoksia kronis,
menghasilkan berat lahir rendah. Penelitian yang dilakukan di Colorado, Peru, dan Tibet
menunjukkan hubungan langsung dari dataran tinggi dan berat badan lahir rendah. Merokok
saat hamil 3,5 kali lipat peningkatan risiko SGA dibandingkan dengan bukan perokok.
Sampai dengan 19% dari berat badan jangka lahir rendah (BBLR) berhubungan dengan
merokok selama kehamilan. Merokok berat (> 15 rokok sehari) dan merokok selama
kehamilan, terutama di trimester ketiga, berhubungan dengan berat lahir rendah. Berhenti
merokok pada kehamilan dapat mencegah 17% dari kelahiran BBLR. Wanita lebih mungkin
untuk berhenti selama kehamilan, oleh karena itu, ibu hamil harus didorong untuk berhenti
merokok, setiap waktu dalam kehamilan, dan sedini mungkin. Sebuah studi oleh MacArthur
et al. menunjukkan bahwa berat badan lahir bayi lahir untuk wanita yang berhenti merokok
sebelum usia kehamilan 16 minggu adalah sama dengan bayi lahir dari wanita yang tidak
pernah merokok. Sindrom alkohol janin umumnya terkait dengan IUGR. Penggunaan
narkoba ibu telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian SGA bayi pada ibu dengan heroin
50% dan kecanduan kokain 30%. Paparan berbagai obat-obatan, seperti warfarin,
antikonvulsan, agen antineoplastik, dan acid antagonists folat (Seperti trimetoprim-
sulfametoksazol, fenobarbital), dapat mengakibatkan IUGR.
Jarak kehamilan terlalu dekat dikaitkan dengan IUGR. Teknik reproduksi buatan
(ART) dan infertilitas merupakan faktor risiko independen IUGR. Ada yang beberapa bukti
bahwa superovulasi dapat mempengaruhi metilasi DNA, menyebabkan perubahan
pencetakan, yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Bayi tunggal yang
dihasilkan dari fertilisasi in vitro (IVF) dan superovulasi tanpa ART berada pada risiko
tinggi untuk BBLR dan SGA dibandingkan dengan ada pengobatan; Namun, hubungan itu
ditemukan dalam kehamilan kembar.
Beberapa kondisi penyakit ibu lainnya yang terkait dengan IUGR. Ini penyebab ibu
dari IUGR umumnya adalah terkait dengan berkurangnya aliran darah uteroplasenta,
kekurangan oksigen, atau penurunan nutrisi ke janin. Kondisi sistemik ibu, seperti
hipertensi kronis, preeklamsia, diabetes pregestational (Kelas C, D, R, F), insufisiensi ginjal
kronis, sistemik lupus erythematosus (SLE), sindrom antifosfolipid (APS), dapat
mempengaruhi mikrosirkulasi janin dan dengan demikian penurunan perfusi janin,
menyebabkan hipoksia dan IUGR. Insufisiensi uteroplasenta berhubungan dengan
preeklampsia dapat disebabkan oleh kegagalan invasi trofoblas pada segmen miometrium
arteri spiralis, menyebabkan kegagalan dilatasi pembuluh, atherosis, oklusi, dan infark.
Diabetes dapat menyebabkan hiperglikemia berhubungan dengan kerusakan lapisan endotel
sistem mikro dan makrovaskular dan perubahan struktural dalam arteri desidua plasenta,
sehingga menyebabkan hipoperfusi dan pembatasan pertumbuhan janin pada perempuan
diabetes.
Penyakit ginjal (sindrom nefrotik, gagal ginjal kronis, transplantasi ginjal,
hemodialisis), penyakit autoimun (SLE), dan thrombophilias diperoleh [APS terutama
anticardiolipin antibodi (ACA)] telah dikaitkan dengan IUGR. Sebaliknya, thrombophilias
warisan tidak terkait dengan IUGR. Hipoksemia ibu kronis akibat penyakit paru (asma tidak
terkontrol, PPOK, fibrosis kistik), jantung (penyakit jantung bawaan sianotik, gagal jantung,
atau gangguan hematologi (anemia berat, sel sabit anemia, b-thalassemia, penyakit H
hemoglobin) dikaitkan dengan pertumbuhan janin terhambat. kekurangan gizi ibu dan
kondisi gastrointestinal (seperti penyakit Crohn, ulcerative colitis, dan operasi bypass
gastrointestinal) dapat menyebabkan berat lahir rendah karena penurunan nutrisi janin.
Kekurangan protein atau pembatasan dapat dikaitkan dengan IUGR simetris.
Faktor Janin. Faktor janin dapat bervariasi dari penyebab genetik, bawaan
malformasi, infeksi janin, atau penyebab lainnya, termasuk kehamilan kembar. Penyebab
genetik dapat berkontribusi 5-20% pada IUGR, terutama pada gangguan pertumbuhan janin
di awal kehamilan. Genetik menyebabkan berbagai kelainan lebih lanjut, seperti kelainan
kromosom, misalnya, trisomi 21, 18, 13, dan 16. Dari jumlah tersebut, trisomi 18 paling
sering berhubungan dengan IUGR berat dibandingkan dengan trisomi 21 atau 13. Trisomi
16 dikenal sebagai kelainan kromosom mematikan di nonmosaic state; Namun, dengan
adanya mosaicism plasenta, trisomi 16 dapat mengakibatkan IUGR. Kelainan autosom,
termasuk penghapusan kromosom 4 (wolf-Hirschhorn syndrome), 5 (Cri du chat sindrom),
dan perubahan struktural cincin kromosom13, 18,, semuanya berhubungan dengan IUGR.
Kelainan kromosom lain terkait dengan IUGR termasuk disomy uniparental dari kromosom
6, 14, dan 16. Kelainan kromosom seks, termasuk penghapusan kromosom X
mengakibatkan sindrom Turner (45XO), tambahan atau hilang kromosom seks juga telah
dikaitkan dengan IUGR. Gangguan gen tunggal, seperti sindrom Cornelia de Lange,
sindrom Russell silver, anemia Fanconi, sindrom Bloom dan beberapa displasia skeletal,
berhubungan dengan IUGR. Faktor genetik lainnya termasuk polimorfisme gen matriks
metaloproteinase 2 C-1306 gen T pada gen LRP8 janin dan ibu, detoksifikasi enzim gen
CYPP1A1 ibu, dan mutasi pada gen insulin-like growth factor.
Cacat bawaan, termasuk Penyakit jantung bawaan, hernia diafragma, cacat dinding
perut (Omphalocele, gastroschisis), agenesis ginjal atau displasia, anencephaly, dan arteri
umbilikalis tunggal, terkait dengan IUGR. Infeksi menyumbang kurang dari 5% dari IUGR.
Infeksi umumnya terjadi meliputi virus (rubella, CMV, herpes, varicella, herpes zoster,
HIV) dan infeksi parasit (toksoplasmosis, sifilis, malaria). Infeksi bakteri cenderung
menjadi etiologi IUGR; Namun, klamidia, mikoplasma, listeria,dan tuberkulosis telah
dilaporkan menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Etiologi infeksi yang paling umum
dari IUGR di negara maju adalah CMV. Mekanisme gangguan pertumbuhan janin karena
CMV adalah hasil dari sitolisis dan hilangnya fungsi sel di berbagai sistem organ dalam
janin. Di negara-negara berkembang, khususnya sub-Sahara Afrika, IUGR biasanya karena
Malaria dalam kehamilan. Infeksi malaria pada kehamilan yang menyebabkan berat badan
lahir rendah dan IUGR sekunder karena oksigen dan transfer gizi ke janin yang buruk akibat
dari penghancuran sel darah merah dan malaria plasenta, yang dihasilkan dari terinfeksi
RBC oleh plasmodium menyebabkan obstruksi pembuluh darah.
Virus, infeksi parasit, dan bakteri lain yang berhubungan langsung dengan
kerusakan sel, atau bagian transplasenta menyebabkan infeksi janin, atau insufisiensi
vaskuler plasenta. Beberapa kehamilan diketahui mengalami pertumbuhan janin terhambat
sebagai salah satu komplikasi yang umum hingga 3% dari semua kasus IUGR. Risiko lima
kali lipat sampai sepuluh kali lipat lebih tinggi pada kehamilan ganda dibandingkan dengan
kehamilan tunggal dengan kejadian 15-30% pertumbuhan janin terhambat pada kehamilan
ganda. Risiko pertumbuhan janin terhambat tergantung pada berbagai faktor, termasuk
jumlah janin, korionisitas, anomali kongenital atau kelainan tali pusat, seperti Insersi
Velamentosa, tidak merata berbagi plasenta pada kehamilan ganda. Kehamilan ganda
memiliki tingkat pertumbuhan yang sama dengan tunggal sampai kehamilan 30- 32 minggu,
setelah itu kecepatan pertumbuhan lingkar perut, panjang femur, dan diameter biparietal
tercatat menurun. Gangguan pertumbuhan 15-25% atau lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan risiko morbiditas neonatal dan kematian.
Faktor plasenta. Insufisiensi plasenta pada banyak kasus IUGR mempengaruhi
hingga 3% atau lebih dari semua kehamilan. Patogenesis IUGR tidak didefinisikan dengan
baik; cacat pada sirkulasi dan transportasi plasenta dapat mempengaruhi transportasi gizi ke
janin, sehingga terjadi IUGR. Massa dan fungsi plasenta yang menurun dapat
mengakibatkan IUGR. Gangguan imunologi pada ibu-janin dapat mengakibatkan IUGR.
Aktivasi dendritik sel (DC) ibu-janin memberikan kontribusi respon imun yang optimal
pada desidua untuk mendukung perkembangan janin-plasenta. DC ini bisa dengan mudah
diakses dalam darah perifer dan status aktivasi mereka dapat ditentukan pada kehamilan
normal. Sebuah studi terbaru oleh Cappelletti et al. mencatat penurunan jumlah DC yang
beredar, terjadi kurang aktivasi DC pada kehamilan menyebabkan IUGR, dibandingkan
dengan kehamilan yang sehat normal.
Abnormal implantasi, seperti plasenta previa, bisa menghasilkan nutrisi suboptimal
bagi janin. Penyebab umum lainnya termasuk placental abruption, akreta plasenta, infark
plasenta, pemusnahan vili janin, plasenta sirkumvalata, dan hemangioma plasenta.
Mosaicism plasenta, satu arteri umbilikalis, dan Insersi Velamentosa juga dapat
mengakibatkan pertumbuhan terhambat. Tumor plasenta yang sangat langka, seperti
chorioangioma, dapat mengurangi aliran uteroplasenta, yang dapat mengganggu
pertumbuhan janin. Villitis kronis etiologi yang tidak diketahui dapat dikaitkan dengan
IUGR. Penelitian terbaru oleh Sato et al. mencatat prevalensi lebih tinggi infark plasenta,
trombosis pembuluh janin, dan kronis villitis pada janin IUGR dibandingkan dengan
pertumbuhan normal kehamilan.

C. Patofisiologi
Pada trimester 2 dan 3 hyperplasia dan hipertropi sel tidak terjadi dengan optimal,
menyebabkan pertambahan ukuran dan berat badan tidak sesuai, tidak sesuai ukuran dan
maturasi dari metabolism janin, inilah yang disebut dengan IUGR.3
Temuan patologis yang paling umum pada saat persalinan adalah IUGR kehamilan
yang berat dan pada trimester ketiga terjadi stillbirths merupakan bukti kasar dan
histopatologis dari insufisiensi vaskular uteroplasenta. USG tidak hanya bisa menilai
anatomi janin tetapi juga dapat menjelaskan penyebab IUGR. USG dapat melihat penyebab
abnormalitas bentuk plasenta dan suplai darah. Penelitian penggunaan Doppler arteri
umbilikalis, bersama-sama dengan USG dapat menilai morfologi plasenta, dan dapat
digunakan untuk menetapkan diagnosis insufisiensi plasenta.
Pada banyak definisi, telah ditetapkan bahwa IUGR adalah berat janin < 5%-10%
dari berat lahir dengan pengukuran antropometrik seperti Ponderal index (PI), mid arm
circumference (MAC), skin fold thickness, abdominal circumference (AC), dan head
circumference (HC). Kondisi multiple yang merugikan dapat menghambat pertumbuhan
normal janin.
D. Diagnosis
Skrining dan diagnosis IUGR:2
1. Menentukan usia kehamilan dengan akurat. Usia kehamilan yang akurat dapat
ditentukan dengan memastikan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Namun pada
siklus yang tidak teratur, HPHT menjadi tidak akurat. Jika demikian dapat
digunakan ultrasonografi (USG). USG yang dilakukan lebih awal antara usia
kehamilan 13-24 minggu akan memberikan hasil lebih akurat.
2. Palpasi abdomen untuk menetukan tinggi fundus uteri setiap kunjungan antenatal.
Kemampuan mendeteksi berat janin dengan palpasi terbatas. Apakah ada SGA atau
IUGR, managemen pengelolaan harus didiskusikan dengan tim kebidanan. Tindak
lanjut dengan pemeriksaan USG mungkin diperlukan.
3. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU). Pengukuran TFU dilakukan dengan mengukur
jarak sumbu panjang abdomen dari puncak fundus hingga pinggir atas simfisis
dengan sentimeter. Perbedaan pengukuran lebih atau kurang dari 2-3 cm (+ 2-3 cm)
dapat diduga karena janin yang kecil / besar untuk usia kehamilan, kehamilan ganda,
atau HPHT yang tidak akurat. Penyebab lainnya adalah kehamilan mola,
polihidramnion / oligohidramnion, letak oblik atau melintang. Hasil pengukuran
TFU pada usia kehamilan antara 20-34 minggu kehamilan berkorelasi erat dengan
pengukuran dalam sentimeter, namun obesitas telah terbukti merusak keakuratan
pengukuran ini. Juga menjelang akhir kehamilan pengukuran menjadi kurang akurat
karena turunnya bagian presentasi janin ke panggul ibu. TFU harus selalu diukur
setiap kunjungan antenatal setelah usia kehamilan 20 minggu dalam sentimeter. Jika
terjadi perbedaan ukuran lebih dari 2-3 cm dari yang seharusnya, maka bidan harus
mendiskusikannya dengan tim kebidanan yang lain. Pengukuran TFU adalah
prosedur yang sederhana, murah, dan banyak digunakan selama asuhan antenatal.
Tujuan utama dari pengukuran TFU adalah deteksi janin yang mengalami gangguan
pertumbuhan, mendeteksi kehamilan ganda dan janin yang besar. Dalam banyak
literatur, pengukuran TFU telah diganti dengan penilaian klinis ukuran janin dengan
palpasi abdomen karena yang terakhir telah dilaporkan sensitifitas TFU tidak terlalu
baik, dalam penelitian observasional selama asuhan antenatal rutin, dalam
mendeteksi janin yang kecil berdasarkan usia kehamilan hanya mampu mendeteksi
antara 30% dan 50% (Hall 1980; Rosenberg 1982). Meskipun sensitifitasnya kurang
baik, belakangan hasil penelitian observasi pengukuran TFU muncul lebih baik, ini
 sangat bervariasi, misalnya, 56% (Rosenberg 1982) dan 86% (Belizan 1978). Selain
itu, sebaiknya pengukuran TFU tidak boleh diukur oleh pengamat yang berbeda
(Bailey 1989), sehingga pada wanita yang sering berganti dokter dalam pemeriksaan
antenatalnya, hal ini cenderung kurang akurat.4,6
4. Pemeriksaan USG pada janin suspek SGA.
Pemeriksaan biometri. Jika diperoleh hasil suspek SGA atau IUGR pada
pengukuran TFU, pemeriksaan USG diperlukan. USG menentukan pengukuran head
circumference (HC), biarietal diameter (BPD), femur length (FL), dan abdominal
circumference (AC) dapat digunakan untuk menentukan taksiran berat janin
menggunakan satu atau beberapa formula sekaligus mulai kehamilan 14 minggu
menggunakan pedoman AIUM. Formula Hardlock adalah metode yang paling
banyak diterima, meskipun pengukuran AC saja cukup akurat dan penting jika
kepala janin sulit diukur. Penting diperhatikan bahwa semua metode biometry dapat
menilai taksiran berat janin dengan signifikan error 10% sampai 15%, khususnya
pada dua ukuran yang sangat berbeda. Umumnya, pengukuran taksiran berat janin
pada batas normal rentang 10% sampai 90% kecuali IUGR dengan false negative <
10%. Ada parameter USG lainnya, seperti AC saja, rasio HC / AC, rasio FL / AC,
dan indeks Ponderal (PI), yang dapat digunakan dalam mengidentifikasi IUGR
janin. AC saja bisa menjadi parameter sensitif tunggal untuk mendeteksi IUGR,
dengan sensitivitas, spesifisitas, positif, dan nilai-nilai prediktif negatif AC dalam
memprediksi SGA adalah 61%, 95%, 86%, dan 83%. Itu HC / rasio AC dan rasio
FL / AC dapat memprediksi secara akurat asimetris IUGR berhubungan dengan
insufisiensi plasenta, oleh karena itu, dapat digunakan sebagai parameter untuk
skrining kehamilan berisiko tinggi di mana dicurigai IUGR. PI janin dihitung
dengan menggunakan sonographically berasal EFW dan FL pengukuran. Indeks ini
lebih berguna untuk mendiagnosis IUGR pada bayi baru lahir.2,8
Pemeriksaan volume cairan amnion (AFV). Pemeriksaan cairan amnion adalah
bagian integral dalam pemeriksaan USG untuk menilai pertumbuhan janin. Volume
cairan amnion dapat dilaporkan dalam empat kuadran Amniotic Fluid Index (AFI).
Volume cairan amnion yang rendah dapat ditemukan pada kehamilan lebih dari 37
minggu dengan AFI < 5 cm atau dengan maximum vertical pocket < 2 cm. Ketika
ditemukan oligohidramnion dan suspek IUGR, maka pemeriksaan dopler umbilical
artery diperlukan. Sebaliknya, jika ditemukan kombinasi IUGR dengan
polihidramnion (AFI > 25 cm) diduga disebabkan oleh selain plasenta dan janin.2
 Pemeriksaan anatomi. Pemeriksaan anatomi diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan cacat janin atau fetal aneuploidi.2
5. Pemeriksaan kesejahteraan janin ketika ada janin SGA atau terdiagnosa IUGR.
Termasuk biophysical profile (BPP), Doppler artery umbilicalis (studies, and
cardiotocography monitoring (CTG) dilakukan sesuai usia kehamilan.

IUGR didiagnosis berdasarkan pada penilaian yang akurat pada awal kunjungan,
penilaian faktor risiko, diikuti dengan USG untuk pertumbuhan janin. Ada tes tambahan
yang terlibat untuk menyingkirkan sebab lain yang mendasari. Diagnosis IUGR dibuat
ketika EFW <10% persentil untuk usia kehamilan dihitung dengan pengukuran biometrik.
Langkah pertama dalam diagnosis janin dengan pertumbuhan terhambat adalah menentukan
tanggal kunjungan dengan tanggal persalinan. Setelah pembentukan tanggal yang akurat,
identifikasi faktor risiko dengan mendapatkan riwayat medis sangat penting untuk
mengidentifikasi IUGR. Sebuah riwayat kesehatan yang rinci berguna untuk
mengidentifikasi penyakit sistemik ibu, yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin.
penyakit ibu yang kurang terkontrol, seperti hipertensi, penyakit ginjal, diabetes
pregestational lama dengan vaskulopati, dan Penyakit sistemik lainnya, dapat berdampak
terhadap pertumbuhan janin secara signifikan. Identifikasi faktor risiko yang dapat
dimodifikasi, seperti merokok dan penggunaan narkoba, dapat berguna dalam memberikan
intervensi pencegahan. Pemantauan berat badan pada kunjungan prenatal dapat
mengidentifikasi gizi ibu. Juga, pengukuran TFU membantu menilai pertumbuhan janin
selama kunjungan. Berdasarkan sejarah dan penilaian berbasis risiko, pemeriksaan infeksi,
termasuk serologi untuk IgG dan IgM ibu untuk CMV, toksoplasmosis, dan HSV dapat
dipertimbangkan. Kekebalan terhadap Rubella juga harus diuji jika tidak dilakukan dengan
laboratorium prenatal rutin.1
USG arteri umbilikalis (UA) Doppler di trimester kedua kehamilan berisiko tinggi dapat
digunakan untuk memprediksi perkembangan IUGR kehamilan kemudian. Namun, utilitas
rutin di UA Doppler skrining IUGR pada populasi risiko rendah tidak terbukti. UA Doppler
dapat digunakan dalam pengelolaan dan tindak lanjut dari janin dengan IUGR. Pola
perubahan UA Doppler velocimetry lanjut dapat memprediksi output janin. Penurunan
progresif dalam aliran diastolik di UA Doppler mencerminkan tahanan plasenta meningkat,
dan pembalikan dalam UA Doppler dapat dilihat setelah 70% dari vili plasenta tersier yang
terhambat. Progresif hipoksemia dapat menyebabkan redistribusi aliran darah terpusat ke
otak, jantung, dan adrenal. Hal ini menyebabkan peningkatan aliran diastolik di arteri
serebri (MCA). Pada tahap lanjutan IUGR, sirkulasi vena sentral dari janin akan
terpengaruh. Gelombang Doppler dari ductus venosus (DV) dapat mencerminkan tekanan
akhir diastolik di ventrikel kanan dari peningkatan afterload ventrikel kanan. Bentuk
gelombang normal DV (menurun, tidak ada, atau terbalik) dapat memprediksi asidemia
janin dan peningkatan risiko kematian perinatal. Teknik-teknik invasif, termasuk
amniosentesis dan villus sampling pusat (CVS) juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab IUGR. Setelah diagnosis ditegakkan dengan USG sebelum 24
minggu kehamilan dan penyebab IUGR tidak diketahui, amniosentesis harus ditawarkan
untuk kariotipe dan pemeriksaan infeksi menular (PCR untuk toksoplasmosis, CMV, HSV).
Jika penyebab plasenta dicurigai, biopsi plasenta dapat dipertimbangkan untuk
mengevaluasi mosaik plasenta.1

Gambar 1 Diagnosis IUGR1

E. Penatalaksanaan
Ketepatan taksiran adalah hal yang esensial dalam menegakkan diagnosis IUGR.
Ketepatan taksiran merupakan parameter yang reliable berdasarkan HPHT pada wanita
yang siklus menstruasinya teratur. Alternative penilaian menggunakan pemeriksaan USG
pada usia 8-13 minggu kehamilan. Keakuratan USG saat aterm + 3 minggu sesuai umur
kehamilannya.3,5
Tahap managemen IUGR:5
1. Obati penyakit ibu
2. Hentikan merokok dan obat-obatan yang merusak
 3. Perbaiki nutrisi ibu
4. Anjurkan lebih banyak bedrest

Pemeriksaan untuk menilai kesejahteraan janin dan partumbuhan:5

1. Menghitung gerakan janin setiap hari
2. USG pertumbuhan setiap 3 minggu
3. Pemeriksaan USG termasuk volume cairan amnion
4. Non Stress Test (NST)
5. Contraction Stress Test (CST) atau Biophysical Profile (BPP) sebagai back up

Waktiu persalinan:5
- Pada kehamilan 34 minggu atau lebih: jika hasil pemeriksaan kesejahteraan janin
normal dan pertumbuhan janin adekuat, maka pemantauan janin dilanjutkan dan
tunggu persalinan hingga aterm.
- Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu: jika tidak ada pertumbuhan janin, atau
terdeteksi oligohidramnion berat, nilai kematangan paru, lahirkan jika paru matang.
- Disamping itu, pemberian kortikosteroid untuk meningkatkan dan memperkirakan
kematangan paru.
- Persalinan menjadi pilihan WAJIB jika hasil pemeriksaan kesejahteraan janin
abnormal
- Persalinan menjadi indikasi waktu segera dilakukan jika absence end-diastolic flow
(EDF) dan hasil pemantauan yang lain abnormal. Absence end-diastolic flow
(AEDF) dalam penilaian Doppler arteri umbilikalis adalah fitur yang berguna yang
menunjukkan stres janin yang mendasari jika terdeteksi pada pertengahan atau akhir
kehamilan. Pada awal kehamilan hingga 16 minggu kondisi AEDF adalah normal,
namun jika terjadi pada pertengahan atau nahkan akhir kehamilan, ini berarti ada
insufisiensi plasenta. Pada kondisi normal, aliran arteri umbilical seharusnya
mengalir kontinyu sepanjang siklus jantung, namun pada kondisi insufisiensi
plasenta, pada kondisi hipoksia janin terjadi aliran diastolic berkurang, bahkan tidak
terlihat aliran diastolic berarti hipoksia janin sudah sangat berat.
 Gambar 2 absence end-diastolic flow pada Umbilical Artery Doppler

- Persalinan juga menjadi indikasi segera dilakukan jika tidak ada atau kembali flow
regardless hasil pemeriksaan Biophysical Profile (BPP) pada usia kehamilan 34
minggu atau lebih. BPP adalah tehnik pemantauan kesejahteraan janin dengan
menggunakan ultrasonografi untuk visualisasi janin dan menggunakan Doppler
Ultrasonografi. Terdapat 5 komponen dari profil biofisik yang masing masing
memiliki skore maksimum 2 sehingga jumlah skore maksimal adalah 10.
4 komponen dari profil biofisikal yang diperiksa dengan menggunakan
ultrasonografi sederhana untuk visualisasi janin dan lingkungannya.:
 Gerakan pernafasan janin (fetal breathing movement – FBM)
 Gerakan tubuh kasar,
 Tonus janin dan
 Volume cairan amnion
Komponen terakhir adalah fetal cardiotocography ( CTG ). Tehnik ini menggunakan
ultrasound 14ember14 untuk mencatat frekuensi denyut jantung janin dan respon
frekuensi DJJ terhadap gerakan janin serta aktivitas uterus. Janin normal akan
14ember respon terhadap gerakan tubuhnya dalam bentuk peningkatan frekuensi
denyut jantung . Fenomena ini dicatat pada CTG. Kenaikan frekuensi DJJ diatas
nilai dasar sebanyak 15 kali dalam waktu 1 menit ( dpm ) dan berlangsung sekurang
kurangnya selama 15 detik normal terlihat pada janin sehat setelah terjadinya
gerakan janin ( akselerasi ). Tidak adanya akselerasi mengindikasikan adanya
 hipoksia janin. Bila DJJ memperlihatkan adanya 2 akselerasi dalam periode 20
menit maka hasil pemeriksaan CTG disebut REAKTIF. Dan tidak adanya akselerasi
menunjukkan adanya NON REAKTIF dan situasi ini memerlukan pemeriksaan
lanjutan.8

SKORE REKOMENDASI PENATALAKSANAAN

Ulang satu minggu kemudian. Pada kasus diabetes ( insulin dependen) dan
8 – 10 posmatur , ulang 2 kali seminggu . Bukan indikasi untuk melakukan
tindakan intervensi

Bila maturasi paru sudah tercapai dan servik sudah matang, lakukan induksi
persalinan atau bila tidak lakukan ulangan pemeriksaan 24 jam kemudian.
4–6 Bila skore tetap 4 – 6 , lahirkan bila maturasi partu sudah tercapai , bila
tidak lakukan pematangan paru dengan kortikosteroid dan lahirkan dalam
waktu 48 jam kemudian

Pertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan segera, bila paru

0–2 belum matang berikan kortikosteroid dan lakukan terminasi kehamilan
setelah 48 jam.

Tabel 1 Skor Profil Biofisik

Persalinan dan Kelahiran5

- Kelahiran harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki fasilitas perlengkapan yang
baik, dengan neonatal intensif care unit (NICU)
- Persalinan dengan analgesi epidural
- Pada persalinan kala I terus memantau kesejahteraan janin
- Melakukan amnioinfussion pada kasus gawat janin, cairan amnion sedikit atau
mekonium pada cairan amnion
- Lahirkan dengan Vaccum ekstraksi atau forceps untuk mempercepat kala II, seksio
caesarea menjadi indikasi jika ada bukti kondisi janin memburuk
- Anjurkan pasien tentang teknik yang memadai untuk bantalan
- Pemeriksaan plasenta oleh ahli patologi untuk menentukan penyebab IUGR
 Gambar 3 Penatalaksanaan IUGR3

F. Pencegahan IUGR
Beberapa penyebab dari pertumbuhan janin terhambat tidak dapat dicegah.
Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk
mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil
mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok,
minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta
istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral, serta minyak
ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan
tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik.3
Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah pertumbuhan janin terhambat:
1. Melakukan pola hidup sehat. Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang baik
kuantitas maupun kualitasnya. Makan makanan yang bervariasi agar kebutuhan
nutrisi seimbang terpenuhi. Terdapat tambahan 300 kalori/hari bagi ibu hamil dari
kebutuhannya.
2. Menghindari stress selama kehamilan. Stress merupakan salah satu faktor pencetus
hipertensi.
3. Menghindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan. Setiap
akan mengkonsumsi obat, pastikan sepengetahuan/resep dokter.
4. Melakukan olah raga teratur. Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar,
dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan.
5. Menghindari alkohol, rokok, dan narkoba.
6. Melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin. Pada saat kehamilan, pemeriksaan
rutin sangat penting dilakukan agar kondisi ibu dan janin dapat selalu terpantau.
Termasuk, jika ada kondisi pertumbuhan janin terhambat, dapat diketahui sedini
mungkin.
7. Deteksi dini jika ada kemungkinan pertumbuhan janin terhambat. Diagnosis segera
dan akurat akan membantu memperbaiki hasil kehamilan.
 BAB III
SIMPULAN

Pertumbuhan intrauterin terhambat (IUGR) dikaitkan dengan morbiditas dan

mortalitas perinatal. IUGR didefinisikan sebagai janin yang gagal untuk mencapai potensi
pertumbuhannya. Kecil masa kehamilan (SGA) didefinisikan sebagai janin dengan berat
badan <10 persentil. IUGR dan SGA berbeda. Identifikasi IUGR penting. Identifikasi IUGR
dimulai dengan penilaian faktor risiko, dan diagnosis dibuat menggunakan USG biometri.
Faktor risiko umum termasuk penyebab ibu (hipertensi, diabetes, penyakit
kardiopulmonary, anemia, malnutrisi, merokok, penggunaan narkoba), penyebab janin
(penyakit genetik termasuk aneuploidi, malformasi kongenital, infeksi janin, kehamilan
ganda), dan plasenta menyebabkan (insufisiensi plasenta, infark plasenta, plasenta
mosaik).
Pertumbuhan intrauterin menentukan kualitas perinatal, postnatal, dan
pengembangan kehidupan dewasa. IUGR dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit
metabolik pada orang dewasa termasuk hipertensi, diabetes, obesitas, dislipidemia, dan
sindrom metabolik.
Dengan adanya upaya penelitian-penelitian lebih lanjut diharapkan dapat lebih
menjelaskan dan dapat mencegah pertumbuhan janin terhambat serta mengembangkan
terapi yang lebih efektif.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhag A, Berghella V. Intrauterine growth restriction (IUGR): etiology and diagnosis.

Curr Obstet Gynecol Rep (2013) 2:102–11.
2. Lausman A, McCarthy FP, Walker M, Kingdom J. Screening, diagnosis, and
management of intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1):17–
28.
3. Malhotra N, Puri R, Malhotra J, Malhotra N, Pao JP. Maternal-fetal work-up and
management in intarauterine growth restriction (IUGR). Donald School J Ultrasound
Obstet Gynec. 2010;4(4): 427–32.
4. King Edward Memorial Hospital. Clinical giudelines obstetrics and midwifery:
Complication of pregnancy intrauterine growth restriction. 2013.
5. Militello M, Pappalardo EM, Ermito S, Dinatale A, Cavaliere A, Carrara S. Obstetrics
management of IUGR. J Prenat Med 2009; 3 (1): 6–9.
6. Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy (Review). Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
7. King Edward Memorial Hospital. Clinical giudelines obstetrics and midwifery:
Antepartum care measuring fundal height with tape measure. 2001.
8. Preboth M. ACOG guidelines on antepartum fetal surveillanve. Am Fam
Physician. 2000 Sep 1;62(5):1184–8.