SURGERY MAPPING

ONCOLOGY

Aze – 2015
 BREAST CANCER

SURGERY MAPPING
II. BREAST CANCER

Semoga dengan buku ini kalian tidak hanya

Belajar ilmu namun juga belajar pola pikir
Agar kelak kalian bisa mengajarkan ilmu
Dr Azril Okta Ardhiansyah SpB (AZE)
GENERAL SURGERY of AIRLANGGA UNIVERSITY HOSPITAL

ARDHIANZ (AZE) Page 2

 BREAST CANCER

ANATOMI & FISIOLOGI

Batas payudara ( Netter, Anatomi ) :

- Dasar : dinding dada, antara kosta

2&6
- Medial : garis vertikal pada tepi
lateral sternum
- Lateral : garis tengah aksilla

Terdiri dari jaringan parenkim dan stroma

Parenkim : - duktus lactiferous

- sinus lactiferous
- duktuli terminal
- lobus
- acini

Stroma : - jaringan ikat

- ligamentum suspensorium
Cooper
- jaringan lemak
- pembuluh darah
- pembuluh limfe
- saraf

Vaskularisasi :

1. arteri mammaria interna (cabang

dari arteri subklavia)

2. arteri aksillaris dengan

cabangnya:

- a. thorakoakromialis
- a.thorakalis lateralis
- a. subskapularis yang bercabang
menjadi a. thorakalis dorsalis

3. arteri interkostalis III, IV, V

(cabang dari aorta)

Aliran darah vena mengikuti arteri

ARDHIANZ (AZE) Page 3

 BREAST CANCER

Aliran limfe

1. KGB aksilla: terdiri dari 3 grup (Berg):

Level I : lateral m.pektoralis minor

 KGB mammaria eksterna

KGB v. Aksilaris, KGB subscapula

Level II: posterior m.pektoralis minor

KGB sentral

Level III: medial m. pektoralis minor

 KGB subclavicula

2. KGB interpektoral (Rotter)

3. KGB mammaria interna dan

mediastinum anterior

4. KGB supraklavikula

5. Mamma dan regional kontralateral

6. Infra diafragmatika

Persarafan penting :

1. N. Thoracalis longus  m. Serratus anterior

2. N. Thoraco dorsalis  m. Latissimus dorsi
3. N. Intercostobrachialis  sensoris kulit medial lengan atas
4. N. Supraclavicula  sensoris bagian atas & lateral payudara  breast pain
5. N. Pectoralis lateralis dan medialis

Hormon yang berpengaruh ( Guyton, Fisiologi ) :

1. Estrogen  perkembangan stroma, pertumbuhan duktus & deposit lemak payudara

2. Progesteron  perkembangan lobulus & alveolus payudara menjadi bersifat sekretorik
3. Prolaktin  pengeluaran air susu
4. Aromatase ( terutama post menopause )  mengubah androgen menjadi estrogen

ARDHIANZ (AZE) Page 4

 BREAST CANCER

SURGERY MAPPING
BREAST CANCER - DIAGNOSIS

Progresifitas

Tumor ganas Infiltrasi

Metastasis
KLINIS

TRIPLE Dx Genetik
( T, N, ) RADIOLOGIS

Faktor resiko Hormonal

PATOLOGI

Dx KLINIS KANKER Komorbid Lingkungan

Riwayat
Recommended pengobatan
sebelumnya
STAGING
(M)

Optional

ARDHIANZ (AZE) Page 5

 BREAST CANCER

SURGERY MAPPING
BREAST CANCER – KLINIS

PROGRESIFITAS
KULIT
- Massa di payudara
- Ulkus
- Massa axilla +/- payudara
- Edem payudara / Peau d'orange
- (Nyeri)
- Satelit nodule
- Krusta / eksem pada puting payudara

JARINGAN SEKITAR
- Edem lengan
TUMOR GANAS INFILTRASI - Retraksi papil
- Nipple discharge
- Skin dimpling

DINDING DADA
METASTASIS --> Infiltrasi sampai
- Paru - Pleura - Hepar - Costa
- Otak - Spine - Tulang - M. intercostalis
- M. serratus anterior

ARDHIANZ (AZE) Page 6

 BREAST CANCER

SURGERY MAPPING
BREAST CANCER – FAKTOR RESIKO

GENETIK
- Jenis kelamin - Proliferative benign disease
- Usia - Mutasi BRCA1 & BRCA2
- Riwayat keluarga - DCIS & LCIS pada biopsi
- Densitas payudara

HORMONAL
- Early menarche (< 12 th) - Late menopause (>55 th)
FAKTOR RESIKO
- Oral kontrasepsi (10 th) - Hormon replacement therapy (5 th)
- Usia melahirkan anak pertama (> 30 th)

LINGKUNGAN
- Radiasi - Obesitas
- Diet tinggi kalori ? - Diet tinggi lemak ?
- Alkohol ? - Merokok ?

ARDHIANZ (AZE) Page 7

 BREAST CANCER

TRIPLE DIAGNOSIS
Triple diagnosis : pendekatan diagnostik pada tumor payudara yang tidak jelas jinak / ganas

Yang dimaksud tumor payudara yang tidak jelas jinak / ganas :

1. Semua tumor padat pada wanita > 35 th

2. Didapatkan tumor pada skrining mamografi yang diduga ganas
3. Tumor padat yang curiga ganas pada wanita < 35 th
4. Nipple discharge hemoragis terutama pada wanita > 35 th
5. Kista payudara yang :
a. Berisi cairan hemoragis
b. Hasil sitologi cairan kista > kelas III/IV
c. Muncul lagi setelah beberapa kali aspirasi
d. Setelah aspirasi masih ada tumor solid di bawahnya atau intracystic lession

Triple Diagnosis :

1. Klinis ( anamnesis & pemeriksaan fisik )

Dari klinis harus didapatkan data mengenai :
a. Tumor ( ganas / jinak ) ciri :
- Progresif
- Infiltratif
- Metastasis
b. Faktor resiko :
- Genetik
- Hormonal
- Lingkungan
c. Komorbid
- Berhubungan dengan kanker
- Berhubungan dengan operasi / terapi lain
2. Radiologis ( mammografi / USG mama ipsilateral )
3. Patologi ( FNA / biopsi )

Bila dari ketiga triple diagnosis tsb terdapat ketidaksamaan ( incorcordance ), maka dilakukan :

- Eksisi + VC
- Bila tumor tidak teraba / dari imaging saja  lokalisasi tumor dengan guide-wire excision
mammogram  VC
- Bila tidak terdapat fasilitas VC dilakukan eksisi tumor dengan KIE bila hasil PA ganas maka
dilakukan mastektomi

ARDHIANZ (AZE) Page 8

 BREAST CANCER

1. KLINIS
A. ANAMNESIS
1. Tumor
Ciri khas tumor ganas :
a. Progresif
- Massa di payudara
- Massa di axilla + massa di payudara
- Nyeri Ca mama stadium lanjut
- Krusta / eksem di puting payudara yang sulit sembuh  Paget’s disease
Tumor mama dikatakan progresif bila membesar 2x lipat (doubling time) dalam waktu <
100 hari. Pada umumnya doubling time high grade < 2 bulan; moderate : 2-4 bulan; low
grade malignancy : > 4 bulan
Grafik pertumbuhan tumor digambarkan dengan
Gompertz curve.  Tumor yang tadinya tumbuh
secara eksponensial (2n), pada titik tertentu ( 10-15
lapis sel ) akan tumbuh melandai karena
neovaskularisasi tidak cukup mengimbangi
pertumbuhan tumor sehingga terjadi nekrosis di
bagian tengah ( Sukardja, Onkologi Klinik )

b. Infiltratif (dari pemeriksaan fisik)

i. Kulit  hanya ada 3
- Ulkus
DD/ ulkus pada Ca mama & Philodes
Ca mama ulkus karena neovaskularisasi tidak mampu mengimbangi
pertumbuhan tumor sehingga timbul area nekrotik dan ulkus di
tengah bau karena telah terinfiltrasi tumor
Philodes  massa tumor yang besar menekan pembuluh darah (timbul vena
ektasi ) sehingga suplai darah di daerah tengah minimal dan
terjadi iskemi tidak bau
- Satelit nodul = nodul pada kulit dengan jarak tidak terlalu jauh dari tumor primer
dan masih berada pada daerah payudara. Jika sudah keluar dari daerah payudara
 metastasis kulit
- Edem kulit payudara termasuk Peau d’orange / pig skin  obstruksi pada saluran
limfe subkutis. Bila kulit yang edem “dijumput”, akan terasa beda dari kulit
normal
Peau d’orange dapat disebabkan :
- Terisi sel infeksi / kanker
- Tertekan edem
- Radiasi

 bukan tanda patognomonis kanker

ii. Jaringan sekitar ( selain kulit & dinding dada )

- Edem lengan
- Retraksi papil
Bedakan dengan infiltrasi papil papil membesar termasuk tanda infiltrasi kulit
- Skin dimpling  infiltrasi di ligamentum suspensorium Cooper

ARDHIANZ (AZE) Page 9

 BREAST CANCER

- Nipple discharge  infiltrasi di duktus

Nipple discharge yang jinak : papiloma intraduktal
Sebagian kecil saja nipple discharge yang ganas ( 5 – 20 % ) curiga ganas :
- Bloody
- Watery BH sering basah
- Hanya satu sisi, satu muara
- Keluar spontan tanpa manipulasi
iii. Dinding dada
Yang termasuk dinding dada :
- Costa
- M. Intercostalis
- M. Serratus anterior

M. Pectoralis mayor & minor tidak termasuk dinding dada

Fiksasi terhadap dasar dapat dibagi :

- Derajat 1

Patofisiologi : Tumor menginfiltrasi m. pectoralis

Pemeriksaan : Posisi pasien duduk, tangan menekan pinggul sehingga m pectoralis

berkontraksi. Bagian payudara di atas tumor akan ikut terangkat jika m pectoralis
dikontraksikan. Gerakan ini hanya terlihat di bagian lateral atau di lokasi tumor

- Derajat 2

Patofisiologi : Tumor menginfiltrasi sampai fascia m pectoralis

Pemeriksaan : Posisi pasien supine, tangan di samping pinggul. Dengan m

pectoralis yang relaks, diperiksa mobilitas tumor terhadap dinding dada.
Kemudian pasien disuruh menekan pinggul sehingga m pectoralis berkontraksi.
Mobilitas tumor akan menurun dengan manuver ini

- Derajat 3  inoperabel

Patofisiologi : Tumor menginfiltrasi sampai dinding dada

Pemeriksaan : Tumor sama sekali tidak bisa digerakkan meskipun m pectoralis

relaks

c. Metastasis

- Paru sesak, batuk karena meta ca mama kebanyakan terletak di parenkim (sentral)

DD/ sarcoma, melanoma  metastasis di perifer, pasien lebih tampak tenang

- Pleura  sesak
- Hepar  kuning
- Otak  nyeri kepala persisten, muntah, kejang, penurunan kesadaran
- Spine  nyeri, lumpuh
- Tulang  nyeri

ARDHIANZ (AZE) Page 10

 BREAST CANCER

Ciri nyeri tulang pada Ca :

- Muncul pada waktu istirahat & aktifitas (DD/ trauma  saat aktifitas)
- Tidak berkurang dengan analgetik biasa
- Progresif
- Terus – menerus
2. Faktor resiko ( ABC of breast disease )
a. Genetik
- Jenis kelamin
Wanita : laki-laki = 100 : 1
- Usia
Insiden ca mama bertambah seiring pertambahan usia dan grafiknya melandai ketika
usia menopause oleh karena pengaruh estrogen berkurang

- Riwayat keluarga
1st degree relative (+)  RR : 4-6x
- Mutasi genetik
Diturunkan secara autosomal dominant dengan penetrasi terbatas
5-10%  familial breast cancer
BRCA 1  kromosom 17, banyak pada riwayat keluarga wanita dengan Ca mama,
ovarium
BRCA 2  kromosom 13, banyak pada keluarga pria dengan Ca prostat
P53  syndroma LiFraumeni
PTEN  syndroma Cowden
- DCIS & LCIS pada biopsi
- Proliferative benign disease ( lesi premaligna )
1. Hiperplasia atipikal
2. Duktal hiperplasia
3. Florid papilloma
Hiperplasia atipikal 4-5x resiko.Hiperplasia atipikal + riwayat keluarga 9x resiko
FAM & FCD termasuk ANDI (Aberration of Normal Development and Involution )
dan bukan merupakan faktor resiko.
- Densitas payudara
Pasien dengan densitas payudara 75% memiliki RR 4,7x dibanding yang 10%
b. Hormonal  eksposure estrogen >>
- Early menarche, < 12 tahun  RR : 1,7-3,4 x
- Late menopause, > 55 tahun  RR : 1,5 x
- Oral kontrasepsi, > 10 tahun
- Hormon replacement therapy, > 5 tahun
HRT juga menurunkan sensitifitas & spesifitas skrining karena HRT meningkatkan
densitas payudara
- Usia melahirkan anak pertama, usia > 30 th beresiko 2x lipat dibanding < 20 th
- Nullipara, RR : 1,4x dibanding wanita yang mempunyai anak
 Menyusui merupakan faktor yang menurunkan resiko Ca mama, sebesar 4% namun
bukan berarti tidak menyusui meningkatkan resiko Ca mama

ARDHIANZ (AZE) Page 11

 BREAST CANCER

c. Lingkungan / life style

- Radiasi
Radiasi yang meningkatkan resiko adalah radiasi dalam jumlah besar seperti
radioterapi pada waktu remaja atau pada wilayah yang terkena ledakan bom nuklir.
- Obesitas
2x resiko pada menopause
- Diet tinggi kalori, diet tinggi lemak  kontroversi
- Alkohol, merokok  kontroversi

Mengetahui faktor resiko penting untuk prevensi. Macam prevensi : ( Sukardja, Onkologi Klinik )

1. Prevensi primer  mencegah timbulnya kanker dengan menghindari karsinogen / faktor

penyebab kanker
2. Prevensi sekunder  mencegah timbulnya kerusakan lebih lanjut dengan deteksi dini dan
pengobatan segera
3. Prevensi tertier  mencegah timbulnya komplikasi kanker

3. Komorbid
a. Berhubungan dengan kanker
- Diabetes Mellitus
DM atau tepatnya hiperinsulinemia memicu karsinogenesis dengan cara :
( Ardhiansyah, Pengaruh metformin terhadap respon terapi & indeks mitosis )
1. Peningkatan insulin – like growth factors yang memiliki sifat mitogenik
2. Hiperglikemi
3. Inflamasi kronik yang menurunkan kapasitas antioksidan sel
- Hiperlipidemia
Kolesterol akan di ubah menjadi androgen dan kemudian menjadi estrogen oleh
kelenjar adrenal
b. Berhubungan dengan operasi / terapi lain
- Hipertensi (Cardiovascular disesae)
- Penyakit paru, dll

4. Riwayat pengobatan sebelumnya :

- What ( macam ) : operasi, kemoterapi, radioterapi
- Who : dokter bedah, dokter umum, paramedis, alternatif ?
- Where : rumah sakit, klinik, rumah ?
- When : kapan operasi, kemoterapi pertama sd terakhir, DFI jika rekuren
- Why : alasan neoadjuvant, alasan keterlambatan
- How : respon pengobatan

ARDHIANZ (AZE) Page 12

 BREAST CANCER

B. PEMERIKSAAN FISIK
Paling ideal dilakukan H +5 / 7 setelah
menstruasi bersih ( pertengahan siklus ) karena
estrogen >>
1. Posisi duduk

Ada 3 posisi tangan :

a. Tangan di samping
Yang dievaluasi :
- Simetris / tidak  Patokan : nipple
- Tanda infiltrasi tumor
- Scar post operasi / biopsi
b. Tangan diangkat ke atas
Yang dievaluasi :
- Kulit di daerah pole bawah payudara
- Bagian kulit yang tidak ikut bergerak ( skin dimpling )
c. Tangan di pinggang
Yang dievaluasi :
- Infiltrasi ke dinding dada. Px disuruh menekan kedua lengan ke pinggang sambil
dipalpasi m. pectoralis berkontraksi jika tumor ikut bergerak berarti maksimal
infiltrasi sampai m. pectoralis, jika tumor tidak bergerak berarti infiltrasi sampai
dinding dada

Kemudian dilakukan pemeriksaan KGB

a. KGB axilla
Tangan pasien ditumpangkan di atas tangan pemeriksa dan harus serileks mungkin
agar pemeriksa bisa meraba KGB axilla sampai level III
b. KGB infraclavicula
c. KGB supraclavicula
2. Posisi berbaring
- Tangan ditaruh di belakang kepala
- Punggung di ganjal bantal
- Mulai pemeriksaan dari sisi yang sehat
- Pemeriksaan dengan memakai seluruh area volar manus dan digiti ( Jangan hanya memakai
ujung jari !!! )
- Ada 3 metode pemeriksaan
a. Sirkuler
b. Radier
c. Vertikal
- Deskripsi palpasi tumor
1. Regio tumor. Kepentingan pembagian kuadran :
- Sentral  sering menyebar, relaps
- Lateral radioterapi di daerah axilla sebisa mungkin dihindari karena mengakibatkan
limfedema. Oleh karena itu operasi harus bersih
- Medial  a. mamaria interrna, letaknya dalam sehingga memerlukan radioterapi
- Bawah  sering meta spine ( melalui plexus Batson )
2. Jumlah tumor

ARDHIANZ (AZE) Page 13

 BREAST CANCER

3. Ukuran tumor
4. Batas tumor – tegas / tidak
5. Konsistensi – padat keras, padat lunak, kistik
6. Permukaan – berdungkul-dungkul
7. Mobilitas – mobile atau fixed pada jaringan sekitar / kulit / dinding dada
8. Nyeri
- Pencet nipple, apakah ada nipple discharge

Pemeriksaan fisik tumor yang curiga ganas :

a. Lokasi & diameter bervariasi

b. Sering hanya single, pada keadaan multiple harus dinilai satu persatu
c. Konsistensi keras
d. Permukaan kasar
e. Batas tidak tegas, sebagian atau seluruhnya
f. Mobilitas terbatas
g. Nyeri  variatif

2. RADIOLOGIS ( payudara ipsilateral )

A. MAMMOGRAFI
Indikasi mammografi
1. Skrining
Pada wanita yang asimptomatik.
Interval mammografi rekomendasi American Cancer Society :
- 35-39 th  1x sebagai basal mammogram
- 40-49 th  tiap 2 tahun
- > 50 th  tiap tahun
Posisi mammografi CC dan MLO
USG mama tidak bisa digunakan untuk skrining
Macam – macam skrining : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
a. Mass screening penduduk umur tertentu, wilayah tertentu, waktu tertentu
b. Selective screening  high risk
c. Multiple screening  1 / lebih jenis kanker
d. Case-finding  individu
2. Diagnosis
Pada wanita yang simptomatik
Posisi mammografi CC dan MLO. Dapat ditambah LM atau ML
a. Pada wanita usia > 35 th. Pada usia < 35 th akan menghasilkan dense mammogram 
kurang akurat
b. Tumor ukuran < 3 cm
3. Staging
Mamae kontralateral  untuk staging metastasis. Bilateral synchronous ca  3%

ARDHIANZ (AZE) Page 14

 BREAST CANCER

Posisi Cranio Caudal (CC) Posisi Medio Lateral Oblique (MLO)

Mamografi dilakukan 10 hari setelah menstruasi terakhir ( menghilangkan efek dense breast pada
saat menstruasi )

Cara baca mammografi

1. Kedua gambar payudara dipasang berdampingan ( bila ada )

2. Posisi tumor
CC ( cranio caudal )  melihat letak tumor di lateral / medial
MLO ( mediolateral oblique ) melihat letak tumor di superior / inferior
melihat KGB axilla
melihat infiltrasi m. pectoralis
Posisi khusus : Cleopatara  melihat tumor yang terlalu lateral
Cleavage  melihat tumor yang terlalu medial
3. Tanda mayor
A. Gambaran stelata / speculated sign / starsign atau comet sign
B. Mikrokalsifikasi
- Clustered ( berkelompok )
- Scattered ( menyebar )
Kriteria Egan untuk kalsifikasi yang diduga ganas
1. Lokasi di parenkim payudara
2. Ukuran < 0,5 mm
3. Jumlah > 5
4. Berbentuk stellata

Paget disease  khas : mikrokalsifikasi yang berbaris sepanjang duktus sampai nipple

C. Perubahan densitas
- Massa yang terpisah – pisah (discrete mass)
- Distorsi arsitektur
- Asimetri
4. Tanda minor
A. Penebalan kulit. Normal + 0,7 mm. patologis : > 2,5 mm
B. Bertambahnya vaskularisasi
C. Retraksi papil
D. KGB axilla (+)  bulat, homogen

ARDHIANZ (AZE) Page 15

 BREAST CANCER

Mikrokalsifikasi stelata Distorsi arsitektur

Pembacaan mammografi berdasarkan kategori BIRADS ( Breast Imaging Reporting And Data
System )

BIRADS Deskripsi Resiko Rencana tindakan

malignansi
1 Negative finding 5 : 10.000 Skrining tahunan untuk usia > 40 th
2 Benign finding 5 : 10.000 Skrining tahunan untuk usia > 40 th
non cancerous Kategori ini bila didapatkan massa jinak
3 Probably benign finding < 2% Follow up mammografi 6 bulan
4 Suspicious abnormality 25-50% Kebanyakan ganas namun mungkin
membutuhkan biopsy
5 Highly suggestive of 75-99% Tanda klasik kanker (+)
malignancy

B. USG PAYUDARA
Kapan dilakukan USG payudara?
1. Pasien usia < 35 th atau >35 th jika tidak tersedia mammografi
2. Membedakan massa solid dan kistik. Tumor kistik tidak boleh mamografi  pecah
3. Guiding biopsi
Gambaran malignansi pada USG :
1. Lesi hipoechoic dengan necrosis area
2. Massa intrakistik
3. Margin irregular ( hallo sign incomplete )
4. Shadowing
5. Orientasi vertikal ( taller than wider )
6. USG Dopler  ada pembuluh darah masuk

ARDHIANZ (AZE) Page 16

 BREAST CANCER

Massa dengan hallo sign incomplete Massa dengan orientasi vertikal & acoustic shadow

3. PATOLOGI

FNAC ( Fine Needle Aspiration Cytology )

FNA bukan merupakan gold standar untuk diagnosis definitif karena hanya memberikan informasi
sitologi. Hasil dari FNA tidak dapat dipakai untuk pemeriksaan imunohistokimia

Akurasi FNAC di Indonesia > 90%

FNA dikerjakan setelah pemeriksaan radiologis agar hematom yang timbul waktu FNA tidak
mengacaukan bacaan radiologi

Membedakan keganasan pada lesi kistik dengan FNA

- Benign cyste : non bloody fluid, setelah diaspirasi massa menjadi non palpable

- Malignant cyste : bloody fluid, setelah diaspirasi masih terdapat kista  insiden 1%

Bila secara klinis sudah jelas kanker, tetap perlu FNA untuk :

- Aspek legal formal

- Membedakan asal tumor ( adenocarcinoma, soft tissue / phylodes, limfoma, skin, dll )

Biopsi

Macam biopsi :

1. Biopsi terbuka : tanpa membuka jaringan dengan pisau

Vim Silvermann puncture, core biopsy
2. Biopsi tertutup : membuka jaringan dengan pisau
a. Biopsi eksisi  tumor < 3cm
b. Biopsi insisi  tumor > 3cm

ARDHIANZ (AZE) Page 17

 BREAST CANCER

Bila tidak tersedia sarana FNAC di daerah maka dapat dilakukan biopsi eksisi / insisi

Waktu pelaksanaan :

a. Tindakan non invasif lain sudah dikerjakan

b. Rencana tindakan terapi definitif sudah dialokasikan
c. Dikerjakan prior atau bila terapi definitif akan segera dikerjakan
d. Penderita / keluarga sudah menandatangani informed consent

Cara pengerjaan ( biopsi terbuka )

a. Tujuan : mendapat jaringan yang representatif

- Di daerah yang paling mudah ( paling keras)
- Insisi langsung di atas tumor, jangan buat flap
- Hindari daerah nekrosis, kistik
- Hemostasis yang baik
- Lakukan dengan tuntunan foto bila ada
b. Tidak menyulitkan operasi definitif
- Garis insisi harus mengingat alokasi desain insisi operasi definitif
- Biopsi mengikuti garis Langer atau bila di daerah ekstremitas mengikuti sumbu tulang
c. Sedapat mungkin tidak terjadi seeding
- Usahakan bloodless
- Jangan pasang drain
- Penutupan lapis demi lapis
d. Penampakan makroskopis spesimen biopsi ditulis dalam laporan operasi
e. Fiksasi dengan buffer formalin 10% dengan volume 5-10 x volume jaringan & diberi label
f. Buat surat permintaan PA lengkap dengan data klinis

Pemeriksaan patologi yang lain

- Core biopsy
- ABBI ( Advanced Breast Biopsy Instrument )
- Vacuum assisted biopsy ( mammotome )
- Stereotactic biopsy  untuk lesi non palpable ( guiding USG / mammogram )

STAGING
Recommended

1. Mammografi / USG mammae ( kontralateral )

2. USG abdomen ( evaluasi hepar, evaluasi ovarium bila akan dilakukan BSO )
3. Foto thoraks
Fungsi :
o Untuk persiapan operasi yang dievaluasi adalah kondisi paru dan jantung
o Untuk staging yang dicari adalah tanda metastasis

ARDHIANZ (AZE) Page 18

 BREAST CANCER

Gambaran metastasis paru / pleura

- Efusi pleura
- Coin lesion
DD / Metastasis : tepi rata; Tumor paru : tepi tidak rata
- Coarse nodule
- Military type
- Lymphatic / pneumonitic spread
- Atelektasis

Optional ( atas indikasi )

1. Bone scanning
Bone scan dilakukan pada :
- Diameter tumor > 5 cm
- LABC  25% (+)
- Klinis & sitologi mencurigakan
2. Bone survey, bila tidak tersedia bone scanning
3. CTscan
4. MRI  evaluasi “volume tumor”
Instrumen yang sensitif untuk :
- Deteksi local reccurence pasca BCT
- Pasien augmentasi payudara dengan implant
- Deteksi kanker multifocal

Laboratorium

SGOT/SGPT  prediksi metastasis liver

ALP, kalsium  prediksi metastasis tulang

Tumor marker

Molekul protein berupa antigen, enzim, hormon, dsb yang dalam keadaan normal tidak / hanya
sedikit sekali diproduksi oleh sel tubuh.

Untuk menetukan rekurensi dan belum merupakan penanda diagnostik maupun skrining.

Tumor marker untuk Ca mama

- CEA ( Carcino Embryonic Antigen )  N : < 2,5 mcg/L  tidak direkomendasikan

- CA 15-3 ( Cancer Antigen )  N : < 30 U/mL
- CA 27-29

ARDHIANZ (AZE) Page 19

 BREAST CANCER

STADIUM
Klasifikasi TNM dari AJCC ed 7 th 2010
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis ( pemeriksaan fisik & radiologis) atau patologis atau keduanya.

Nilai T dalam mm

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tidak terdapat tumor primer.

Tis : Karsinoma in situ.

Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

T1 : Tumor < 20mm

T1mi : Tumor < 1mm

T1a : Tumor 1mm < x < 5mm

T1b : Tumor 5mm < x < 10mm

T1c : Tumor 10mm < x < 20mm

T2 : Tumor 20mm < x < 50mm

T3 : Tumor > 50mm

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit.

Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak
termasuk otot pektoralis.

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).

T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit ipsilateral

T4c : T4a + T4b

T4d : Inflammatory carcinoma.

Klasifikasi P ( patologis )

pTis DCIS, LCIS, Isolated Paget disease

T1a  atypical ductal atau lobular hyperplasia ( ADH, ALH )

ARDHIANZ (AZE) Page 20

 BREAST CANCER

N = Kelenjar getah bening regional.

Klinis :

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila level I, II ipsilateral yang mobil.

N2

N2a : Metastasis pada kgb aksila level I, II terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis *,

metastasis pada kgb aksila (-).

N3

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan :

* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (diluar
limfoscintigrafi) atau dengan FNAB. Pada deteksi dengan FNAB ditambahkan huruf (f) msal cN3a(f)

Catatan : ITC ( Isolated Tumor Cell ) adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran
tidak lebih dari 2 mm atau tidak lebih dari 200 sel pada satu potongan histologi KGB. yang biasanya
hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekular lainnya tapi
masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti
proliferasi atau reaksi stromal.

Patologi (pN) a

pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau

tidak diangkat)

pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa

pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ).
pN0(i-) : Metastsis kgb secara histologis (-), IHC (-).

pN0(i+) : Metastasis kgb < 0,2mm, H&E / IHC (+), termasuk ITC

pN0(mol-) : Metastasis kgb secara histologis (-), pemeriksaan molekular (-) ( RT-PCR) b.

pN0(mol +) : Metastasis kgb secara histologis / IHC (-),

pemeriksaan molekular (+) (RT-PCR).

ARDHIANZ (AZE) Page 21

 BREAST CANCER

Catatan :

a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi
berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk
sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).

b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.

pN1

pN1mi : Mikrometastasis (> 0,2 mm dan/atau >200sel sampai <2,0 mm).

pN1a : Metastasis kgb aksila 1 - 3 buah, min 1 metastasis > 2,0mm

pN1b : Metastasis kgb mamaria interna secara mikro/makrometastasis terdeteksi

melalui biopsi sentinel node, klinis (-)a

pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikro/makrometastasis melalui biopsi sentinel node, klinis (-)

pN2

pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (min terdapat 1 deposit tumor > 2,0 mm).

pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinisb, metastasis kgb aksila (-)

pN3

pN3a : Metastasis pada > 10 kgb aksila (min. satu deposit tumor > 2,0 mm), atau
metastasis pada kgb infraklavikula.

pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan kgb aksila >1, atau
metastasis kgb aksila > 3dan pada kgb mamaria interna yang terdeteksi
dengan diseksi sentinel node, klinis (-)

pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Catatan :
a
Tidak terdeteksi secara klinis / klinis (-) : adalah tidak terdeteksi dengan pemeriksaan klinis atau
pencitraan (kecuali limfoscintigrafi).
b
Terdeteksi secara klinis : terdeteksi oleh pemeriksaan klinis sangat curiga malignansi, pencitraan,
atau hasil FNAB

M : metastasis jauh.

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

cM0 (i+) : Tidak terdapat metastasis jauh, tapi terdapat deposit < 0,2mm pada darah, bone
marrow, dan node nonregional yang terdeteksi secara molekuler/mikroskopis pada
pasien tanpa gejala metastasis

M1 : Terdapat metastasis jauh secara klinis, radiologis, dan/atau histologi > 0,2mm

ARDHIANZ (AZE) Page 22

 BREAST CANCER

Grup stadium :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium IA : T1a N0 M0

Stadium IB : T0 N1mi M0

T1 N1mi M0

Stadium IIA : T0 N1b M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIc : TiapT N3 M0

Stadium IV : TiapT Tiap N M1

Catatan :
a
T1: termasuk T1 mi
b
T0 dan T1 dengan mikrometastasis pada KGB diklasifikasikan pada stadium IB

M0 mencakup M0 (i+)

Semua M0 harus secara klinis

Pasca terapi neoadjuvan harus ditulis yc atau yp, contoh pada pasien dengan complete pathologic
response (CR) setelah neoadjuvan ditulis ypT0ypN0cM0

ARDHIANZ (AZE) Page 23

 BREAST CANCER

Pembagian yang lain :

1. Early Breast Cancer ( EBC )

2. Locally Advanced Breast Cancer ( LABC )
3. Metastatic Breast Cancer ( MBC )

LABC ( Hohenberger P,Oxford Textbook of Oncology 2nd Ed )

1. Tumor dengan diameter lebih dari 5 cm (T3)

2. Ekstensi ke dinding dada (T4a)
3. Tumor yang menyebabkan edema payudara atau lengan, atau ulserasi kulit payudara
4. Adanya satelit nodul pada kulit payudara yang sama (T4b)
5. Tumor dengan ukuran berapapun dengan kelenjar aksiler yang fixed (N2) atau kelenjar getah
bening mammary interna ipsilateral (N3) yang diperkirakan mengandung sel kanker.
Kanker mama inflammatory (T4d) biasanya dimasukkan kategori ini
Derajat keganasan kanker dapat dilihat dari 3 cara : ( Sukardja, Onkologi Klinik )

1. Derajat keganasan klinis  dilihat dari doubling time

High grade < 2 bulan
Moderate : 2-4 bulan
Low grade : > 4 bulan
2. Derajat keganasan patologis  dari hasil PA operasi ataupun biopsi
a. G1 = well differentiated
b. G2 = moderately differentiated
c. G3 = poorly differentiated
3. Derajat keganasan biologis
 Diukur dengan skoring S-phase fraction, ploidi DNA, dan ekspresi onkogen. Makin tinggi
S-phase fraction makin banyak sel uneuploidi atau onkogen ekspresi

ARDHIANZ (AZE) Page 24

 BREAST CANCER

SURGERY MAPPING
BREAST CANCER – TERAPI

OPERASI
LOKOREGIONAL
RADIOTERAPI

TERAPI
KEMOTERAPI

HORMONAL
SISTEMIK
TERAPI

TARGETED
TERAPI

ARDHIANZ (AZE) Page 25

 BREAST CANCER

OPERASI
Indikasi :

1. Ca mama EBC
2. Ca mama LABC dengan persyaratan tertentu
3. Keganasan lain pada payudara
4. Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara

Kontraindikasi ( kriteria inoperable ) :

Kriteria Haagensen & Stout : ( 2 edem, 2 nodul, 2 meta, T4d )

1. Edem luas kulit payudara ( > 1/3 ) / Brawny infiltration

Sel tumor masuk & menyebabkan emboli saluran limfatik kulit sehinga menyebabkan edem.
Peau d’orange terbentuk dari lubang bekas folikel rambut yang rontok. Edem biasanya pertama
kali terjadi di dalam atau di kaudal areola karena aliran limfe payudara menyatu di nipple.
Edem dapat terjadi langsung pada kulit di atas tumor jika tumor telah melekat ke kulit sehingga
terjadi invasi langsung ke saluran limfe di atasnya
2. Edem lengan
Edem lengan muncul jika metastase sel kanker pada aksila mengakibatkan pembuntuan saluran
limfe aksila

3. Nodul satelit

Ekstensi retrograde tumor pada saluran limfe kulit

4. Nodul parasternal / intercostal

Massa tumor menginfiltrasi saluran limfe eksternal &
internal intercostal dan menyebar ke permukaan pada
parasternal / spatium intercostal
5. Metastasis supraclavicula
Halsted pertama kali mempelopori diseksi supraclavicula
dan mendapatkan hasil hanya 7% yang sembuh

6. Metastasis jauh

7. Ca inflamatoar

Klinis : payudara membesar, kemerahan, edem, dan lebih hangat.

Graeve’s sign  inoperabel bila terdapat 2

1. Ulcus

2. Melekat ke dinding dada

3. Diameter KGB > 2,5cm

Diameter transversal KGB terbesar lebih memiliki arti ekstensi tumor daripada diameter
vertikal karena beberapa KGB dapat bergabung membentuk rantai vertikal yang panjang.

ARDHIANZ (AZE) Page 26

 BREAST CANCER

4. Edem 1/3 mama

5. KGB axilla fixed

Tumor yang terus berkembang akan menembus kapsul dan menginvasi lemak dan jaringan di
aksila dan akhirnya menginfiltrasi kulit & dinding dada.

Kriteria RS Dr Soetomo

1. Melekat ke dinding dada

2. Edem payudara

3. Ca inflamatory

4. Satelit nodule yang luas

5. ( Mempunyai penyakit sekunder yang berat )

Persiapan operasi :

1. Onkologi
a. Apakah diagnosis sudah konfirm
b. Apakah stadium sudah ditegakkan
c. Bila dengan neoadjuvant  apakah waktu operasi sudah tepat (pemberian kemo terakhir)
2. Medis / anestesi
a. Laboratorium
b. Evaluasi kardiologi
c. Apakah perlu persiapan darah
3. Administrasi
a. Informed consent
b. Masalah keuangan

Macam operasi :

1. Classic Radical Mastectomy ( CRM ) ( Halstedt )

2. Modified Radical Mastectomy ( MRM ) ( Uchincloss & Maaden / Patey )
3. Skin Sparring Mastectomy ( SSM )
4. Nipple Sparring Mastectomy ( NSM )
5. Breast Conserving Treatment ( BCT )

MRM : tindakan pembedahan onkologis pada Ca mama dengan mengangkat tumor & seluruh jaringan
payudara yang terdiri dari stroma & parenkim payudara, Nipple Areola Complex (NAC) serta kulit
di atas tumor disertai diseksi KGB axilla ipsilateral ( level I, II / III ) dan hanya mengangkat fascia
m.pektoralis mayor secara en block

CRM MRM SSM NSM

Komponen :
- Tumor + + + +
- Jaringan mama + + + +
- NAC + + + -
- Kulit di atas + + Mempertahankan Mempertahankan
tumor kulit sebanyak kulit sebanyak

ARDHIANZ (AZE) Page 27

 BREAST CANCER

mungkin mungkin
- Otot M. Pectoralis Fascia m. Fascia m. Fascia m.
mayor & minor pectoralis mayor pectoralis mayor pectoralis mayor
- KGB axilla I-III I-II/ III I-II I-II
Syarat EBC EBC
Jarak tumor ke Ukuran < 2cm
kulit > 2cm Lokasi perifer
NAC tidak
terlibat ( klinis )
KGB N0
HistoPA baik
VC subareola :
bebas tumor
Rekonstruksi + + + +

Tips :

- Desain insisi berjarak min 2 cm dari proyeksi tumor di kulit

- Bekas biopsi & jaringan kulit yang edem masuk ke dalam desain insisi. Edem kulit diperiksa
dengan cara kulit “dijumput”
- Ujung lateral jangan mengarah ke aksila  nyeri
- Flap kulit dibuat lebih tebal pada pasien DM karena sering nekrosis
- Hati – hati ketika melakukan mastektomi di daerah medial  perdarahan dari a.interkostalis.
Bila sulit berhenti dengan cauter, lebih baik diligasi. ( bisa terjadi pneumothoraks iatrogenik )
- Diseksi axilla jangan lebih tinggi dari vasa axillaris  edem lengan
- Mobilisasi dini pergerakan bahu. Plester jangan menutupi axilla. Tangan ditaruh di bawah
kepala jika tidur untuk melatih stretching daerah axilla
- Drain dilepas bila < 20cc/24 jam atau jika produksi 50 cc dengan kualitas cairan seroma dan
dapat dilakukan pungsi seroma secara steril

Rekonstruksi pada Ca mama

1. Latissimus Dorsi flap ( LD flap )  vaskularisasi : a. Thoraco dorsalis

2. Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus flap ( TRAM flap )  a. Epigastrica superior
3. Thoraco abdominal flap  vaskularisasi : random arteri
4. Deep Inferior Epigastric Perforator ( DIEP ) flap
5. Superior gluteal artery perforator flap
6. Implant ( silicon )
7. Tissue ekspander

Breast Conserving Treatment ( BCT )

Komponen :

1. Lumpektomi / segmentektomi / kuadrantektomi

2. + Diseksi axilla
Diseksi axilla dapat tidak dilakukan jika Sentinel Lymph Node Biopsy ( SLNB ) (-) 
memakai Lymphazurin blue dye

ARDHIANZ (AZE) Page 28

 BREAST CANCER

3. Radioterapi
Radioterapi dapat dilakukan dengan cara :
- Whole breast radiotherapy
- Accelerated partial breat irradiation

Accelerated partial breast irradiation ( setelah BCS ) ( Devita, Principle & Practise of Oncology )

Prinsip : Radioterapi yang dilakukan setelah BCS dengan dosis yang lebih besar, dengan waktu
yang lebih singkat dan hanya pada area sekitar tumor bed

Keuntungan :

1. Waktu terapi dapat dipersingkat 5-6 minggu

2. Integrasi terapi lokal & sistemik lebih mudah ( tidak banyak vaskularisasi yang rusak di
payudara )
3. Komplikasi jangka panjang radioterapi dapat diturunkan dengan membatasi volume terutama
pada struktur - struktur penting

Teknik :

1. Interstitial brachytherapy
2. Limited external beam irradiation
3. Intracavitary brachytherapy
4. Intraoperative limited radiotherapy

Seleksi pasien :

1. Pasien tua. ( pasien muda  high risk )

2. Invasi KGB aksila negatif atau minimal
3. Batas operasi bebas tumor

Syarat & kontraindikasi BCS

SYARAT BCS KONTRAINDIKASI

- Tepi operasi bebas tumor  harus 1. Multisentris
ada VC  2. Mikrokalsifikasi difus
- Radioterapi (+)  3. Penyakit kolagen ( SLE, scleroderma )  tidak bisa
mentolerir radiasi
4. Riwayat keluarga (+) dan pada usia muda  radioterapi
dapat menimbulkan kanker sekunder
- Kosmetik baik  5. Tumor besar dengan mama kecil
6. Letak sentral atau di bawah
7. Riwayat radiasi sebelumnya
Untuk melakukan BCS harus ada mammografi terlebih dahulu  untuk mencari multisentris

Komplikasi operasi :

General :

1. Infeksi
2. Nekrosis flap kulit
3. Phantom breast syndrome
4. Seroma

ARDHIANZ (AZE) Page 29

 BREAST CANCER

Spesifik ( berdasarkan jaringan yang dipreservasi ) :

5. Winged scapula  n. Thoracalis longus

6. Tidak bisa mengangkat lengan  n. Thoraco dorsalis
7. Sensoris bahu (-)  n. Intercostobrachialis
8. Edem lengan  vena axilaris
9. Nyeri kronis, kekuatan genggam menurun  pleksus brachialis

PATOLOGI ANATOMI

Yang harus diperhatikan

- Lokal
1. Ukuran tumor, bandingkan dengan ukuran jaringan yang diambil
2. Radikalitas operasi Batas operasi dengan tepi tumor
3. Jenis histologi tumor
4. Sifat tumor
5. Derajat diferensiasi sel
a. G1 = well differentiated
b. G2 = moderately differentiated
c. G3 = poorly differentiated
- Regional
6. Invasi limfatik
- Metastasis
7. Invasi vaskuler

Grading histologi ( Nottingham Histologic Score )

A. Glandular ( acinar ) / tubular differentiation

Skor 1 : > 75% area tumor terdiri dari glandular / tubular
Skor 2 : 10 - 75% area tumor terdiri dari glandular / tubular
Skor 3 : < 10% area tumor terdiri dari glandular / tubular
B. Nuclear pleomorphism
Skor 1 : nucleus kecil dengan ukuran sedikit membesar batas regular dibanding sel payudara
normal, kromatin inti uniform
Skor 2 : sel membesar dengan open vesicular nuclei, nucleoli terlihat, ukuran & bentuk agak
bervariasi
Skor 3 : vesicular nuclei dengan nucleoli yang prominent, banyak variasi ukuran & bentuk,
kadang terlalu besar dan bentuk yang aneh
C. Mitotic count ( memakai high power fields dengan diameter mikroskop 0,50 mm )
Skor 1 : < 7 mitosis / high power fields
Skor 2 : 8 – 14 mitosis / high power fields
Skor 3 : > 15 mitosis / high power fields
Overall grade :
Grade 1 : skor 3, 4, 5
Grade 2 : skor 6, 7
Grade 3 : skor 8, 9

ARDHIANZ (AZE) Page 30

 BREAST CANCER

Klasifikasi histopatologi dari Ca mamae dibedakan :

A. Non invasive / Insitu carcinoma belum menembus membrana basalis atau jika sudah tidak lebih
dari 1 mm
1. Ductal Carcinoma In Situ ( DCIS )
Dianggap sebagai lesi prakanker
Diagnosis :
- Mamografi : clustered microcalsification
- Nipple discharge patologis dengan / tanpa massa
- Massa (+)  jarang

Terapi :

- Simple mastektomi ( tanpa diseksi aksila ) bila dijumpai multifokal / multisentris atau
kalsifikasi difus pada mamografi
- BCS. Pada non palpable DCIS, lokasi tumor diidentifikasi dengan Kopan’s wire
- Adjuvan  pada high risk ( < 35 th, ER/PR (-), Her2 (+), N(+))

Prognostic score berdasarkan Van Nuys Prognostic Index :

a. Ukuran tumor
b. Margin eksisi
c. Umur penderita
d. Klasifikasi patologi
2. Lobular Carcinoma In Situ ( LCIS )
Merupakan marker terjadinya lesi invasif, namun bukan merupakan lesi premaligna
Multiple, bilateral, biasanya pada premenopause
Terapi :
- Eksisi tumor  sinkronous dengan invasive ca 0-10%
- Tamoxifen
B. Invasive carcinoma
Varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara :
1. Invasif Ductal Ca ( IDC)  non favorable
2. Invasif Lobular Ca ( ILC )  non favorable
3. Tubular Ca  favorable
4. Meduler Ca  favorable bila murni
5. Mucinous / Colloid Ca  favorable
IDC ILC TUBULER MEDULER MUCINOUS
Insiden 75% 5-10% 2% 5-7% 3%
Makroskopis Keras, Multisentris Tumbuh
terasa & bilateral, lambat, besar
berpasir adanya area ( bulky )
ketika yang
dipotong menebal (ill-
defined
thickening)
Mikroskopis Tidak khas Small cell Formasi Inti dgn Akumulasi
tunggal, tubule diferensiasi mucin
Indian file buruk, a ekstraseluler
pattern syncytial melingkupi el
growth tumor

ARDHIANZ (AZE) Page 31

 BREAST CANCER

pattern, batas
tegas,
infiltrasi
limfosit &
plasmosit
+ DCIS
Meta KGB (+) (+) Jarang Jarang
Meta jauh Tulang, Mening,
paru, liver, permukaan
otak serosa
Prognosis Jelek Jelek Baik Baik bila Baik
murni

IMUNO HISTO KIMIA

Dari hasil PA / biopsy dapat diperiksakaan Imuno Histo Kimia / IHC ( FNA / sitologi tidak bisa
digunakan untuk pemeriksaan IHC )

- ER / PR ( Estrogen / Progesteron Reseptor )

Asal sel kanker payudara berasal dari 2 jenis sel epitel
1. Sel Luminal
Komponen sekretorik
BRCA2
Reseptor hormon (+)
2. Sel basal ( myoepitelial )
Komponen epitel basal  3-15% sel kanker payudara
BRCA1
Sifat sel basal berdasarkan penelitian histoPA
- High-grade
- Lymph node (-),
- Tipe Medullary
- Memiliki area nekrosis
- Menunjukan pola perubahan genetik yang jelas
- Memiliki distribusi populasi yang luas
Triple negatif
- Her-2/Neu
Her-2/Neu adalah protein yang memicu pertumbuhan & diferensiasi sel
Sel yang normal juga bisa memiliki Her-2/Neu (+1), karena itu yang bermakna untuk sel
kanker adalah Her-2/Neu (+3) (overexpression)
Untuk Her-2/Neu (+2) dilakukan pemeriksaan tambahan lagi berupa :
FISH ( Fluorescent In Situ Hibridization )
CISH ( Chromogenic In Situ Hibridization )
SISH ( Silver In Situ Hibridization )
- Ki67
Ki67 adalah protein yang dipakai sebagai marker untuk proliferasi sel ( indeks mitosis ).
Pemeriksaan lain untuk menentukan indeks mitosis adalah dengan flow cytometry, thymidine
atau BrdU

ARDHIANZ (AZE) Page 32

 BREAST CANCER

Dari pemeriksaan IHC dapat ditentukan subtipe intrinsik biologi sel kanker berdasarkan kriteria St
Gallen 2013

Subtipe intrinsik Definisi kliniko-patologi Rekomendasi terapi

sistemik

Luminal A ER dan PgR (+) Hormonal terapi

Her2 (-)

Ki67 rendah (<14%)

Luminal B Her2 (-) ER (+) Hormonal + Kemoterapi

Her2 (-)

Salah satu dari : - Ki67 tinggi ( > 14%)

- PgR (-) atau rendah

Her2 (+) / ER (+) Hormonal + Kemo +

Triple Targeted terapi
positif Her2 (+)

Ki67 berapapun nilainya

PgR berapapun nilainya

Erb-B2 overexpression Her2 (+) Kemo + Targeted terapi

(Her2 type)
ER dan PgR (-)

Triple negatif ( TNBC ) ER dan PgR (-) Kemoterapi

Her2 (-)

Pemeriksaan IHC yang lain :

- Cathepsin-D  stimulasi proliferasi sel kanker ( fibroblas & angiogenesis ) dan menambah
potensi metastasis
- VEGF  faktor pemicu neovaskularisasi & angiogenesis
- BCL-2  menilai indeks apoptosis
- P53

Pemeriksaan IHC dilakukan minimal dalam 48 jam

ARDHIANZ (AZE) Page 33

 BREAST CANCER

RADIOTERAPI
Indikasi :
1. Setelah BCS
2. Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor
3. Tumor letak sentral atau medial
4. Tumor > 5cm ( T3 )
5. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
6. Kontrol lokal untuk perdarahan, fraktur

Bahan isotop Co60 atau dengan sinar X

Volume target :

1. Mama
2. Axilla
RT axilla setelah diseksi axilla radikal meningkatkan resiko limfedema
3. Supraclavicula
Tidak dilakukan pada T2N0 atau stadium lebih rendah
4. Mamaria interna
Pada lokasi tumor di sentral & medial

Komplikasi :

1. Nekrosis soft tissue, edem payudara, fraktur iga ( 1-3% )

2. Kelemahan gerak bahu ( 12-15% )
3. Brachial plexopathy
4. Limfedema
5. Sekunder malignansi : angiosarkoma, ca paru
6. Pneumonitis

ARDHIANZ (AZE) Page 34

 BREAST CANCER

KEMOTERAPI
Macam kemoterapi :

1. Adjuvant diberikan setelah terapi utama

2. Neoadjuvant / induksi / preoperatif  diberikan sebelum terapi utama
3. Primer / terapeutik / paliatif  diberikan pada kanker stadium IV

ADJUVANT NEOADJUVANT
Waktu Setelah terapi utama Sebelum terapi utama
Ca mama EBC  IIIA LABC
Indikasi 1.KGB axilla (+) 1.LABC
2.KGB axilla (-) namun high risk 2.High grade
- usia < 40 th 3.(unicentris)
- high grade 4.(ER/PR(-))
- ER/PR (-)
- Her 2 (+)
- Invasi limfatik atau vaskuler
- High tymidin index
3.Ukuran tumor > 2cm
(dipertimbangkan jika ER +, Her 2 -)
Evaluasi DFI, OS, efek samping Response rate, efek samping
Keuntungan -Burden tumor minimal -Kontrol mikrometastasis
-Vaskularisasi masih baik
-Dapat menilai respon kemoterapi
prognostic factor
-Downsizing
-Memungkinkan operasi yang lebih
sederhana
Kerugian -Penilaian respon susah -Untuk grup yang tidak respon,
penanganan lokoregional menjadi
terlambat
-Burden tumor masih besar
-Peningkatan resiko operasi / radiasi
Kemoterapi terapeutik  diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

Rekomendasi Kemoterapi Adjuvant ( Devita, Principle & Practise of Oncology )

St Gallen Consensus Conference National Comprehensive Cancer

2005 – 2007 Network 2007
Her-2 (+) Tidak tergantung ukuran T > 0,5 cm dan/atau N (+)
Her-2 (-) Tidak tergantung ukuran T > 1 cm dan/atau N (+)
ER (-) Dipertimbangkan untuk T 0,5-1 cm jika
faktor prognostik jelek
Her-2 (-) N > 4 (+) N (+)
ER (+) Dipertimbangkan jika Dipertimbangkan jika :
- T > 2 cm - T > 1 cm
- Grade 2-3 - T 0,6-1 cm, invasi lymphovaskuler (+)
- Usia < 35 th - Grade 2-3
- Invasi lymphovakuler (+)

ARDHIANZ (AZE) Page 35

 BREAST CANCER

Cara pemberian ( drug administration )

- Oral
- Intravena
- Intraarterial
- Intralumen
- Intrathecal
- Topical

Persiapan kemoterapi

1. Onkologi
- Kanker atau bukan ?  triple diagnostic atau tissue diagnostic
- Staging
- Respon
- Sifat : adjuvan, neoadjuvan, primer
- Tujuan : kuratif, paliatif
2. Medik
- Performance status : Karnofsky score > 60
- Aspek umum :
o Hb > 10 mg%
o Lekosit > 4000/ mm3
o Trombosit > 100.000/ mm3
- Aspek hepatologi :
o OT/PT  tidak boleh lebih dari 2x normal
o Alkali Phosphatase
o Bilirubin Direct / Indirect
- Aspek renalis :
o BUN/SK  harus normal
o Elektrolit : Na, K, Ca, P, asam urat
- Aspek cardiologis :
o Tensi, nadi
o EKG
o Echocardiografi untuk yang kardiotoksik, lihat EF > 60 ( Ejection Fraction )
- Pemeriksaan telinga  untuk yang ototoksik
3. Administratif
- Persiapan pemberi
o Standar perlengkapan ( masker, kaca mata, schort, sarung tangan )
o Protokol tertulis pemberian kemoterapi
- Persiapan obat – obatan
o Obat kemoterapi sudah lengkap
o Premedikasi, pelarut, alat – alat yag diperlukan
o Obat – obatan antihipersensitifitas ( adrenalin, deksametason, delladril )
- Persiapan pasien
o Informed consent
o Pembiayaan

ARDHIANZ (AZE) Page 36

 BREAST CANCER

- Pencatatan
o Hasil lab sebelum kemoterapi
o Premedikasi & obat kemo yang diberikan
o Keluhan / komplikasi kemoterapi
o Evaluasi respon kemoterapi

Premedikasi ( RS. Dr Soetomo )

- Deksametason 4 ampul
- Ranitidin 1 ampul
- Ondansetron 8 mg
- Difenhidramin drip dalam 100 cc PZ

Macam golongan obat kemoterapi :

1. Antimetabolit : 5-Fluorouracil (F), Methotrexat (M)

Memasukkan unsur basa yang salah ke rangkaian RNA sel kanker  pertumbuhan DNA
terhambat  pertumbuhan sel terhambat
2. Alkylating agent : Cyclophosphamide (C)
Menghubungkan 2 rantai DNA dengan reaksi ganda
3. Antibiotik : Anthracycline (A) ( Doxorubicin, Epirubucin )
Menghambat topoisomerase 2
4. Produk alami : Taxane (T) (Paclitaxel, Docetaxel), Vinca Alkaloid ( Vincrystine, Vinblastin )
Pengikat tubulin jadi berikatan dengan protein yang mengatur pembagian kromosom di
antara sel anak
5. Mitotic inhibitor : Platinum based ( Cisplatin, Carboplatin )

ARDHIANZ (AZE) Page 37

 BREAST CANCER

Macam regimen kemoterapi :

Kemoterapi Regimen Dosis Frekuensi

TAC Docetaxel / Taxotere 75 mg/m2 iv 21 hari

Doxorubicin/Adriamycin 50 mg/m2 iv

Cyclophosphamide 500 mg/m2 iv

AC T

Konvensional Adriamycin 60 mg/m2 iv 21 hari

Cyclophosphamide 600 mg/m2 iv

diikuti Paclitaxel / Taxol 175 mg/m2 iv

Dose-dense Adriamycin 60 mg/m2 iv 14 hari

Cyclophosphamide 600 mg/m2 iv

diikuti Paclitaxel / Taxol 175 mg/m2 iv

Metronomic Adriamycin 20 mg/m2 iv 7 hari

Cyclophosphamide 50 mg/m2 po Tiap hari

diikuti Paclitaxel / Taxol 80 mg/m2 iv 7 hari

FEC 5-Fluorouracil / 5-FU 500 mg/m2 iv 21 hari

Epirubicin 100 mg/m2 iv

Cyclophosphamide 500 mg/m2 iv

FAC 5-Fluorouracil / 5-FU 600 mg/m2 iv 21 hari

Adriamycin 60 mg/m2 iv

Cyclophosphamide 600 mg/m2 iv

5-Fluorouracil / 5-FU 500 mg/m2 iv hr 1&8 28 hari

Adriamycin 30 mg/m2 iv hr 1&8

Cyclophosphamide 100 mg/m2 po hr 1-14

Catatan : Terapi pilihan :

- TNBC  CMF
- Her2 type  Taxan
- Metastase liver  Docetaxel

ARDHIANZ (AZE) Page 38

 BREAST CANCER

Dose- Dense Chemotherapy ( DDC )

Prinsip : Kemoterapi diberikan dalam rentang waktu yang lebih pendek ( 2 minggu ) dengan
dosis yang sama untuk membunuh sel kanker muda yang baru tumbuh karena sel yang muda
lebih respon terhadap kemoterapi. HDCT ini dikombinasi dengan growth factor untuk
meminimalisir efek terhadap sumsum tulang.

Efek samping : Anemi, nyeri tulang ( efek samping growth factor )

Metronomic Chemotherapy ( MC )  antiangiogenesis

Prinsip : Beberapa obat kemoterapi mempunyai sifat antiangiogenesis dimana obat-obat ini
diberikan dengan dosis yang lebih rendah dan intensitas yang lebih sering. Namun terapi ini
dapat memicu stabilisasi tumor & respon tumor menurun. Beberapa obat yang mempunyai sifat
antiangiogenesis adalah Cyclophosphamide dan Methotrexate

Evaluasi kemoterapi ( respon pengobatan non-surgical )

1. Respon subjektif
- Keluhan penderita, berat badan, Performance Status
- Performance Status (PS) : suatu cara pengukuran seberapa bisanya seorang penderita kanker
dapat menjalankan aktifitas sehari – hari
- Fungsi PS :
a. Menetapkan pengobatan terhadap kanker yang masih dapat ditoleransi
b. Sebagai kriteria menjadi subyek dalam penelitian tertentu
c. Penilaian respon pengobatan penderita
d. Memperkirakan prognosis
- Macam PS : Karnofsky score, WHO / Zubrod, ECOG, Lansky

Karnofsky score

100 – Normal, keluhan (-)

90 – Aktifitas normal (+), gejala minor penyakit

80 – Aktifitas normal dengan usaha, gejala penyakit (+)
70 – Bisa mengurus diri sendiri, tidak dapat beraktifitas normal dan bekerja
60 – Terkadang perlu bantuan, namun dapat mengurus sebagian besar kebutuhan pribadi
50 – Memerlukan bantuan dan pelayanan kesehatan rutin
40 – Disabilitas, memerlukan perawatan & bantuan khusus
30 – Disabilitas parah, indikasi MRS
20 – Sakit parah, harus MRS, terapi supportif
10 – Sekarat
0 – Mati
ECOG / WHO / Zubrod
0 – Asimptomatik
1 – Simptomatik, ambulatory ( terbatas dalam pekerjaan berat, namun dapat melakukan
pekerjaan ringan )
2 – Simptomatik, < 50% di tempat tidur ( dapat mengurus diri sendiri, namun tidak bisa
bekerja aktif )

ARDHIANZ (AZE) Page 39

 BREAST CANCER

3 – Simptomatik, > 50% di tempat tidur namun tidak bedbound ( dapat mengurus diri
sendiri dengan keterbatasan )
4 – Bedbound ( disabilitas, tidak bisa mengurus diri sendiri )
5 – Mati
Lansky ( anak – anak )
100 – Normal
90 – Restriksi ringan pada aktifitas berat
80 – Aktif, namun cepat lelah
70 – Restriksi lebih besar pada waktu bermain dan waktu bermain yang lebih sedikit
60 – Active play minimal, tetap quiet play
50 – Sering berbaring, active play (-), lebih senang quiet play
40 – Terutama di tempat tidur, quiet play
30 – Bedbound, memerlukan bantuan untuk quiet play
20 – Sering tidur, bermain dengan aktifitas pasif
10 – Tidak bermain, tidak beranjak dari tempat tidur
0 – Tidak respon
2. Respon objektif
a. Ukuran tumor
- WHO
- RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumor )
WHO RECIST
Pengukuran Bidimensional ( panjang x lebar ) Unidimensional ( diameter terpanjang )
(2 diameter terpanjang yang tegak lurus)
Respon Complete Response (CR) : semua tumor Complete Response (CR) : semua tumor
terapi menghilang dan tidak muncul tumor menghilang dan tidak muncul tumor
baru baru
Partial response (PR) : tumor mengecil Partial response (PR) : tumor mengecil >
> 50% dan tidak terdapat tumor baru 30% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 25% atau muncul tumor membesar > 20% atau muncul tumor
baru baru
Stable disease (SD) / No Change (NC) : Stable disease (SD) : tumor mengecil <
tumor mengecil < 50% atau membesar 30% atau membesar tidak > 20%
tidak > 25%
Waktu Dipertahankan 4 minggu Sesuai protokol kemo yang dipakai
Ukuran min. 10 mm CTscan / klinis
Lesi 20 mm foto thorax
Ukuran min Diameter terpendek > 15 mm ( CTscan )
KGB
Lesi multiple Max 5 lesi, 2 lesi per organ
b. Produk dari tumor
Pada tumor solid tertentu sulit ditentukan diameternya. Dilakukan pemeriksaan tidak langsung
melalui perubahan produk spesifik tumor ( hormon antigen atau antibodi )
Mis : ChorioCa  HCG
Hepatoma  Alfa fetoprotein
Prostat  PSA
c. Obyektif kualitatif
Penilaian perubahan / perbaikan gejala klinis yang obyektif
Mis : gejala neurologik, frekuensi RR

ARDHIANZ (AZE) Page 40

 BREAST CANCER

Catatan :
- Tumor marker belum menjadi standar pengukuran respon kemo. Hanya CA-125 untuk Ca
ovarium yang telah menjadi standar
- RECIST-B ( Breast )  kriteria untuk progresive disease diperkecil menjadi tumor
membesar lebih dari 10%
- Waktu untuk evaluasi respon pada RECIST sesuai siklus protokol regimen yang dipakai.
Namun bila obat kemoterapi masih dalam fase II dimana manfaatnya masih belum diketahui
maka evaluasi dilakukan 6-8 minggu
3. Toksisitas & efek samping

ES C A F M T Cis
1.Hematologi + ++
(myelosupresi)
2.Metabolik Glucose Mg ↑,
↑/↓ uric↑, Ca ↓
3.GI + + + + + +
disturbance
4.Hepatologi ++
5.Urinary Cystitis Nefrotoxic
hemoragic
6.Kardiologi ++
7.Neurologi Cerebellar Neuropati
ataxia perifer
8.Lain-lain Amenorhe Hand foot Ototoksic
(supresi synd
gonad)
Catatan :

- Epirubicin less cardiotoksic dibanding Doxorubicin

- Carboplatin less nephrofotoxic dibanding Cisplatin
- Gemcitabine ( Gemzar )
(+) Pemberian 30’
Tidak rontok rambutnya
Tidak mual muntah
Baik untuk pasien dengan gangguan jantung
(-) Toxic netropeni
2x pemberian dalam 1 siklus  pasien bolak-balik ke RS
- Capecitabine ( Xeloda )
Merupakan prodrug 5-FU
Xeloda baik untuk meta otak karena dapat menembus BBB
Dosis : 1250 mg/m2, 2x/hr ac po, diberikan hari 1-14 diikuti istirahat 7 hari berikutnya
Efek samping :
- Hand foot syndrome / palmar plantar erytrodyskinesia  sakit, merah dan bengkak pada
telapak tangan & kaki
- Diare
- Clinical Complete Respon ( cCR ) dengan kemoterapi tetap harus dioperasi karena cCR
belum tentu pCR ( hanya 3-20% )

ARDHIANZ (AZE) Page 41

 BREAST CANCER

HORMONAL TERAPI
Indikasi :

1. ER/PR (+) > 10 mol/mg

2. Tanpa pemeriksaan reseptor ( ablasi )

ER/PR (-)  16 % ada respon karena :

- Bisa terjadi mutasi sehingga menjadi ER/PR (+)

- Sifat heterogenitas, di satu sisi ER/PR (-), di lain tempat ER/PR (+)

Mekanisme kerja :

1. Additif  pemberian estrogen, progesteron, kortikosteroid

2. Ablatif  menghilangkan sumber estrogen dari ovarium dengan BSO atau radiokastrasi,
adrenalektomi, hipofisektomi
3. Kompetitif  blokade reseptor estrogen dengan Selective Estrogen Receptor Modulator
(SERM)  Tamoxifen
4. Supresi  supresi sintesis estrogen langsung pada kelenjar adrenal dengan Aromatase
Inhibitor atau pada hipofise dengan analog LHRH / GnRH

Pemilihan terapi hormonal disesuaikan dengan status menopause pasien. Untuk premenopause
diberikan Tamoxifen atau GnRH agonis, sedangkan untuk postmenopause diberikan Aromatase
Inhibitor diikuti Tamoxifen. Terapi hormonal diberikan selama 5 tahun

Menopause ( EORTC Breast Cancer Cooperative Group, 2000 )

1. Usia > 55 th

2. Usia < 55 th, amenorhe > 12 bulan tanpa KB

3. Post BSO

4. Post radiokastrasi, amenorhe > 3 bulan tanpa memandang usia

5. Histerektomi, usia > 55 th

6. HRT atau oral kontrasepsi, usia > 55 th

untuk pasien post histerektomi, menggunakan HRT / OC dengan usia < 55 th status menstruasi
ditetapkan berdasarkan pemeriksaan FSH & LH min 4 minggu setelah HRT / OC distop

 kalau tidak yakin menopause, periksa aktifitas estrogen dari mukosa vagina

Macam obat hormonal

1. Tamoxifen
Indikasi : hormonal terapi premenopause
Cara kerja : blokade reseptor estrogen dengan Selective Estrogen Receptor Modulator
(SERM)
Dosis : 20 mg/hr (selama 5 tahun, penelitian terbaru ada yang menyebutkan selama 10 tahun )

ARDHIANZ (AZE) Page 42

 BREAST CANCER

Efek samping :
- Kanker endometriuml
Tamoxifen bekerja pada reseptor α mamae secara antagonis sedangkan pada reseptor β
endometrium, prostat & liver bekerja secara agonis  terjadi kanker
Gejala : vaginal discharge
- Perimenopausal symptoms : hot flushes & mood changes
Tx : selective serotonin uptake inhibitor
- Katarak
2. GnRH ( Goserelin / Zoladex )
Indikasi : hormonal terapi premenopause
Cara kerja : menghambat GnRH sehingga produksi LH-FSH turun
Dosis : dalam bentuk injeksi “depo” setiap bulan selama 6 bulan – 1 tahun
Kombinasi dengan tamoxifen
Efek samping : Menopause dini
3. Aromatase inhibitor
Anastrozole Letrozole Exemestan
( Arimidex ) ( Femara ) ( Aromasin )
Jenis Non steroid AI Non steroid AI Steroid AI
(reversibel) (reversibel) (irreversibel)
Indikasi Hormonal terapi pasca menopause ( kombinasi dengan Tamoxifen )
Cara kerja Menghambat perubahan androstenedion / testosterone menjadi estrone
(E1) / Estradiol (E2)
Dosis 1 mg/hr 2,5 mg/hr 25 mg/hr
Efek samping Hot flushed Hot flushed Hot flushed
Tidak mengubah Hiper TG Hiper TG
profil lipid
Musculosceletal
disorder
Fraktur (5th pertama)
Aromatase inhibitor merupakan terapi pilihan untuk ER (+) & HER-2 (+)

Bilateral Salphingo Oopherectomy

Indikasi ablasi ovarium ( oophorectomy ) ( PERABOI ) :

- Tanpa pemeriksaan reseptor

- Premenopause
- Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- Perjalanan penyakit slow & intermediate growing

Jangan lupa untuk USG Ginekologi terlebih dahulu sebelum melakukan BSO !!!

BSO paling baik untuk metastasis tulang

Komplikasi :

- Tidak bisa mempunyai anak lagi

- Vagina menjadi kering
- Osteoporosis
- Penyakit jantung koroner

Catatan : Raloxifene adalah obat hormonal lain yang setara dengan Tamoxifen dalam menghambat sel
kanker dengan ER/PR (+) namun dengan efek samping yang lebih minimal

ARDHIANZ (AZE) Page 43

 BREAST CANCER

TARGETED TERAPI
Targeted terapi adalah pengobatan yang menyerang protein / faktor-faktor yang memicu pertumbuhan
sel kanker

DD/ kemoterapi menyerang sel secara langsung terutama yang proliferasi selnya cepat seperti sel
kanker, folikel rambut, epitel lambung

Macam targeted therapy pada Ca mama

1. Trastuzumab ( Herceptin )
Indikasi : targeted terapi untuk Her-2/Neu (+3)
Her-2/Neu adalah protein yang memicu pertumbuhan & diferensiasi sel
Cara kerja : Trastuzumab ( DeVita, Cancer Principles & Practise of Oncology )
1. Trastuzumab mengganggu interaksi heterodimeric Her-2 dengan EEGFR lainnya
2. Trastuzumab memodulasi imunitas, mengaktifkan NK-cell yang berperan dalam antibody-
dependent cellular cytotoxicity
3. Trastuzumab menurunkan mikrovaskularisasi tumor dan mengurangi migrasi sel endotel yang
penting dalam proses angiogenesis
Dosis :
Inisial 8 mg/kgBB maintenance 6 mg/kgBB untuk siklus 3 minggu selama 12 seri
Inisial 4 mg/kgBB selama 90’ maintenance 2 mg/kgBB selama 30’ untuk siklus 1 minggu
selama 12 minggu
2 mg/kgBB setiap minggu selama 40 minggu
 Dilarutkan dalam PZ. Jangan D5 karena bisa mengakibatkan presipitasi obat
Efek samping : kardiotoksik, chill, nausea vomitting
2. Bevacizumab ( Avastin )
Indikasi : targeted terapi untuk VEGF ( Vascular Endotelial Growth Factor )
VEGF adalah protein yang menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru
Obat anti VEGF selain menghambat pertumbuhan tumor primer dapat juga memicu sifat invasif
tumor & metastasis. Karena itu obat anti VEGF sering hanya memperpanjang survival beberapa
bulan dan kemudian timbul rekurensi & metastasis
Dosis : 3-10 mg/kgBB tiap 2 minggu
Efek samping : hipertensi, epistaksis, proteinuria, chill
3. Lapatinib ditosylate ( Tykerb )
Indikasi : Targeted terapi untuk Her-2 & EGFR tyrosine kinase inhibitor. Diberikan pada Her2 (+)
yang tidak respon terhadap Herceptin
Cara kerja :
Dosis : 1250 mg/hr single dose p.o
Efek samping : kardiotoksik ( menurunkan EF ), pneumonitis, nausea vomitting, diare

ARDHIANZ (AZE) Page 44

 BREAST CANCER

FOLLOW UP & PROGNOSIS

Follow up
- SADARI
Tiap bulan
- Pemeriksaan klinis oleh dokter
Tiap 4 bulan untuk 1-2 tahun pertama
Tiap 6 bulan untuk tahun 3-5
Tiap 12 bulan untuk selanjutnya sampai 20 tahun
- Mammografi
Post BCT : 6 bulan  tiap tahun
Mastektomi : tiap 6 bulan ( mama kontralateral ) selama 3 tahun pertama
- Foto thoraks & USG abdomen
Tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Bone scan
Tiap 2 tahun
- CA 15-3
Tiap 2-3 bulan

Follow up minimal harus 10 tahun 

Pada Ca mama, besar rata-rata 1 sel kanker 10 mμ dengan waktu ganda rata-rata 100 hari.
Dari 1 sel kanker untuk mencapai volume 1 cm3 ( volume minimal yang terdeteksi secara klinis ) yang
terdiri dari 109 sel diperlukan 30 x waktu ganda / > 8 tahun. Untuk mencapai volume 1000 cm3 atau
jumlah sel 1012 ( beban sel yang dapat menimbulkan kematian penderita ) dibutuhkan 45 x waktu
ganda / > 12 tahun. Jadi 2/3 lama hidup sel kanker berada pada stadium preklinik. ( Sukardja, Onkologi
Klinik )

Prognostic & predictive factor

Prognostic factor  outcome tanpa dilakukan terapi

Predictive factor  outcome setelah dilakukan terapi

FAKTOR PROGNOSIS PROGNOSIS BAIK

TNM : Ukuran Kecil
Derajat diferensiasi Well differentiated
KGB aksila Negatif
Infasi limfatik Negatif
IHC : ER / PR Tinggi
Her-2/Neu Negatif
Angiogenesis ( VEGF ) Negatif
Cathepsin D
Biomol : S-phase proliferasi sel Rendah
DNA ploidy Tinggi
Terapi : MDR Negatif
Faktor resiko : Obesitas Negatif

DFI ( Disease Free Interval ) : masa / waktu bebas penyakit ( lokal, regional, jauh ) sejak dilakukan
operasi, dihitung dalam tahun & bulan

ARDHIANZ (AZE) Page 45

 BREAST CANCER

MISCELANEOUS
Metastatic Breast Cancer

Tujuan metastasektomi pada stadium IV :

1. Mengurangi simptom ( bleeding, bau )

2. Mengurangi burden tumor ( untuk kemo dsb )

Syarat metastasektomi :

1. Kontrol lokoregional harus baik

2. Single metastase
3. Survival lebih baik
4. Ada terapi adjuvant

Lokasi metastasis yang sering

- Lobular Ca  meta serosa : pleura, abdomen

- Her (+) type  meta visera : otak, liver, paru
- ER/PR (+)  meta tulang
- TNBC  meta soft tissue ( otak, hepar )

Kapan Ca mama kontralateral dilakukan metastasektomi ?

- Lokal kontrol tumor primer harus bisa diangkat

- Tidak ada metastasis di tempat laian
- Survival 25% lebih panjang
- QoL lebih baik

Bagaimana membedakan tumor mamae primer dan metastasis ?  sel tumor yang lepas biasanya
lebih agresif

- Grade metastase sama atau lebih tinggi

- Pada metastase tidak ada komponen insitu
- Tidak ada mikrokalsifikasi
- Tumor marker ↑↑

Gestational Breast Cancer / Pregnancy Associated Breast Cancer ( PABC )

Definisi : Kanker payudara yang terdiagnosis pada waktu kehamilan atau 1 tahun setelah melahirkan

Estrogen yang tinggi dalam tubuh akan ditangkap oleh sel ca sehingga pemeriksaan IHC bisa saja
triple negatif karena semua reseptor hormon telah ditempati

Mamografi tidak bisa dipakai untuk diagnostik karena densitas payudara yang tinggi waktu kehamilan

ARDHIANZ (AZE) Page 46

 BREAST CANCER

Terapi :

- Operasi  TM I, II, III

- Kemoterapi  TM II & III
- Radioterapi  setelah melahirkan

Prognosis PABC tidak berbeda jauh jika dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil

Bilateral sinchronous tumor  curiga bila

1. Onset : 6 – 12 bulan
2. Jenis & grading PA beda
3. Keduanya terdapat komponen insitu
4. Keduanya terdapat mikrokalsifikasai
5. Lobular Ca
6. Usia muda
7. Laki-laki
8. Riwayat keluarga (+)
9. BRCA1 & BRCA2

Malignant Philodes

Insiden : 0,5-1% tumor payudara

Patofisiologi : Berasal dari komponen stroma, bukan epitel  mengikuti protokol soft tissue tumor

Tumor philodes tidak pernah keras  kenyal atau campuran kistik

Ciri khas :

- Ulkus pada philodes ok penekanan vena ( terjadi vena ekstasi )  iskemia  ulkus tidak bau
- Infiltrasi (-)
- Retraksi papil (-), skin dimppling (-)
- Nipple areola melebar
- Peau d’orange bisa (+) o.k. penekanan duktus

Metastasis :

- Hematogen
- Jarang disertai pembesaran KGB ( < 1% )
Bila pKGB (+)  Ulkus mamae (+) infeksi sekunder
 Ulkus mamae (-)  curiga metastasis

Tumor Philodes digolongkan jinak atau ganas berdasarkan :

- Batas tumor ( menempel atau infiltrasi )

- Adanya sel atypic
- Aktivitas mitosis
- Stroma overgrowth

ARDHIANZ (AZE) Page 47

 BREAST CANCER

Terapi :

a. Operasi
Wide excision dengan margin 1 cm atau
Simple mastektomi, bukan MRM
b. Radioterapi
Dilakukan post operasi untuk meminimalisir rekurensi
c. Kemoterapi
Mengikuti protokol sarcoma
Pada high grade, metastasis paru
d. Hormonal terapi
Tidak respon terhadap terapi hormonal meski ER/PR (+)

Prognosis : Rekurensi  benign 5-15%, malignant 20-30%

Paget’s disease

Insiden : 1% dari semua keganasan payudara

Patofisiologi

- Teori intraepidermal : keganasan primer insitu intraepidermal yang kemudian menyebar ke

struktur di sekitarnya
- Teori epidermotropic : migrasi sel tumor ke epidermis nipple dari kanker payudara yang
sudah ada sebelumnya

Paget’s disease dapat terjadi bersamaan dengan kanker invasive atau DCIS atau tanpa keduanya

Klinis : eksem, krusta, kemerahan, iritasi, erosi, discharge, retraksi & inversi areola

Gambaran khas mamografi : mikrokalsifikasi yang berjalan sepanjang duktus sampai subareola

Terapi : Tumor (+)  MRM

Tumor (-)  lumpektomi

ARDHIANZ (AZE) Page 48

 BREAST CANCER

ABERRATION OF NORMAL DEVELOPMENT AND INVOLUTION

( ANDI )
ANDI bukan merupakan lesi pre maligna namun hanya merupakan penyimpangan pertumbuhan &
involusi yang masih normal

Aberration of breast development :

- Juvenile or virginal hypertrophy

- Fibroadenoma

Aberration of breast involution :

- ( Palpable ) breast cyste

- Sclerosis
- Duct ectasia

Fibro Adenoma Mammae ( FAM )

Banyak terdapat pada wanita usia < 20 th ( 60% )

Ada 3 macam tipe :

1. Common FAM
2. Giant FAM  diameter > 5 cm
3. Juvenile FAM  remaja, pertumbuhan cepat

FAM memerlukan triple diagnostic jika :

- Tidak yakin dengan pemeriksaan klinis

- Usia > 35 tahun
- Multipel

Kista payudara, Fibro Cystic Disease ( FCD )

Banyak terdapat pada wanita perimenopause

Terapi :

- Vitamin E, C
- EPO ( Evening Primrose Oil )  anti edema, 20-30% bisa mengurangi nyeri
- Anti estrogen : Tamoxifen 3-6 bulan
- Bromocryptin : Parodel
- GnRH analogue : Goserelin
- Operasi, kapan ?
o Nyeri menetap
o Curiga ganas ( hiperplasia atypik, aspirasi bloody )
o Massa solid intra kistik
o Massa residif

ARDHIANZ (AZE) Page 49

 BREAST CANCER

PAIN MANAGEMENT IN CANCER

Step ladder WHO

1. Non-opioid + ajuvan
2. Opioid lemah + non-opioid + ajuvan
3. Opioid kuat + non-opioid + ajuvan
Macam analgetik
- Non-opioid : Aspirin, Paracetamol/asetaminofen, Naproxen
- Opioid lemah : Kodein, Dextropropoxifen, Dihidrokodein
- Opioid kuat : Morfin, Fenazocine, Oksikodon, Dihidromorfin

Nyeri yang resisten terhadap analgetik :

- Tension headache - Kejang otot

- Neuralgia post herpes - Trauma
- Disesthesia - Tenesmus
- Distensi lambung - Dekubitus

Obat ajuvan

 untuk nyeri yang resisten terhadap analgetik, komplikasi terapi, depresi & cemas

- Amitriptylin
- Dexamethasone
- Valproat
- Antidepresan
- Phenytoin

ARDHIANZ (AZE) Page 50

 BREAST CANCER

SURGERY MAPPING
ONCOLOGIC EMERGENCIES ( BREAST CANCER )

PENINGKATAN
ICP

SUPERIOR VENA
CAVA SYNDROME
ANATOMI

EFUSI PLEURA

KOMPRESI
MEDULA
ONCOLOGIC
SPINALIS
EMERGENCIES

SUPRESI BONE
MARROW

TUMOR LYSYS
METABOLIK
SYNDROME

HIPERKALSEMIA

ARDHIANZ (AZE) Page 51

 BREAST CANCER

PENINGKATAN ICP
Patofisiologi : peningkatan ICP pada keganasan dapat disebabkan karena ( Hukum Monroe-Kelly )

- Massa tumor
- Edem vasogenik  kebocoran plasma
- Edem sitotoksik  iskemia, kemoterapi, metabolik toksik karena kerusakan hepar
- Sumbatan CSF

Sign & symptom

- Nyeri kepala persisten

- Nausea vomitting
- Papil edem
- Defisit neurologis fokal  tergantung lokasi tumor
o Frontal  kognitif
o Frontal posterior  hemiparesis kontralateral
o Parietal  hemianestesia / complex neglect syndrome
o Temporal & occipital  defisit visual
o Tectal region  upward gaze paresis
o N IV, VI atau uncal herniasi yang menekan n III  parese otot bola mata
o Kernohan syndrome hemiparese ipsilateral karena tumor temporal yag menekan
pedunkulus serebri pada tentorial notch
- Kocher – Cushing reflex  T ↑, N ↓

Terapi

- Posisi slight head up

- Hipervetilasi mekanik
- Medikamentosa : kortikosteroid, diuretik osmotik
- Operasi : VP shunt  hidrosefalus obstruktif
- Metastasektomi  syarat :
o Kontrol lokoregional harus baik
o Single metastase
o Survival lebih baik
o Ada terapi adjuvant
- Radiasi : cyber / gamma knife  lesi soliter
whole brain external beam radiation  lesi multiple
- Kemoterapi, targeted terapi, hormonal terapi

Ca mama yang metastase otak pada umumnya adalah yang subtipe Her 2 (+)

ARDHIANZ (AZE) Page 52

 BREAST CANCER

SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME

Patofisiologi : obstruksi aliran vena cava superior dapat disebabkan karena

- Pertumbuhan neoplasma intra luminer yang berhubungan dengan thrombosis intravaskuler

- Penekanan dari luar oleh massa tumor melawan dinding tipis vena cava superior
Etiologi : Ca bronkogenik ( 75-80% ) small cell ca
Limfoma Non Hodgkin ( 10-15% )

Ca mama ( 11% )

Sign & symptom :

- Dispneu - Edema wajah - Cyanosis

- Distensi vena wajah & dada - Batuk - Nyeri dada
- Plethora wajah - Edem lengan - Disfagia

Emergency :

- Edema otak
- Penurunan cardiac output
- Obstruksi / edema jalan napas

Terapi :

- Elevasi kepala tempat tidur + O2

- Medikamentosa : Kortikosteroid, diuretik  edema laring atau otak
Trombolitik, antikoaglan  cegah trombosis
- Operatif : Intubasi, trakeostomy, debulking  menjamin stabilitas airway
By pass, stenting
- Radioterapi dan kemoterapi ( setelah diagnosis patologi ditegakkan )

ARDHIANZ (AZE) Page 53

 BREAST CANCER

EFUSI PLEURA
Terapi :

1. Torakocentesis ( tapping, aspirasi pleura )

Jumlah max : 1-1,5 L ( sampai pasien batuk  pleura viseralis tersentuh alat tapping )
2. Drainage chest tube
3. Pleurodesis
Syarat : produksi cairan pleura < 200 cc/24 jam, paru bisa mengembang
Macam : - Talk
- Kemikal ( Tetracycline, Doxycycline, Bleomycin )
- Operasi ( dekortikasi, pleurektomi )

Dosis sklerosan :

Bleomycin : 60 U dalam 50cc D5

Tetracycline : 1 gr dalam 30-50 cc NaCl 0,9%

Doxycycline : 500 mg dalam 30-50 cc NaCl 0,9%

Catatan :
- Bila memasang chest tube jangan langsung dikeluarkan semua  mengakibatkan mediastinal
flutter  mediastinum bergeser tiba-tiba ke sisi yang sakit  gangguan hemodinamik
- Fiksasi cairan pleura dengan alkohol 70% aa
- Pada kondisi tertentu dengan pemberian kemoterapi bisa meredakan efusi pleura karena sel –
sel tumor yang menempel di pleura viseralis mati

ARDHIANZ (AZE) Page 54

 BREAST CANCER

KOMPRESI MEDULA SPINALIS

Etiologi MSCC ( Malignant Spinal Cord Compression )

- Multiple myeloma (8%)

- Ca prostat (7%)
- Ca nasofaring (6,5%)
- Ca mama (5,5%)

Patofisiologi :

Aliran darah dari intra abdomen & intra torakal tidak hanya mengalir ke vena cava namun
juga mengalir ke pleksus vertebra & epidura ( pleksus Batson )  metastasis sel kanker

Sign & symptom :

- Nyeri
Ciri nyeri tulang pada Ca :
- Muncul pada waktu istirahat & aktifitas (DD/ trauma  saat aktifitas)
- Tidak berkurang dengan analgetik biasa
- Progresif
- Terus – menerus
Macam nyeri :
o Nyeri lokal
Infiltrasi periosteum
Dipicu bersin, batuk, atau valsava maneuver
Sering terasa pada waktu bangun pagi hari, pasien sering tidur posisi duduk
o Nyeri radikuler
Penekanan radiks saraf
Dipicu valsava maneuver
Biasanya bilateral ( DD/ radikulopati : unilateral )
o Referred pain
Penyebaran tumor intraneural
Berupa allodynia, hyperpathia, hyperalgesia
- Paraplegi
Onset : Ca mama  lambat, Ca bonkogenik  akut
Gejala awal : kaki terasa berat, sulit naik tangga, berdiri dari kursi
Level hypesthesia berada dua atau tiga segmen di bawah lesi metastatik
- Gangguan miksi / defekasi
Retensi  lesi di atas conus medularis
Inkontinensia  lesi di sakrum / pada conus medularis
- Cauda equina / Conus medularis syndrome
o Paraparese ekstremitas bawah distal
o Saddle parestesis
o Overflow inkontinensia uri / alvi

ARDHIANZ (AZE) Page 55

 BREAST CANCER

Penanganan metastasis tulang berdasarkan skor Mirel

Skor < 7  radiasi eksterna; skor >7  internal fiksasi + radiasi eksterna

VARIABEL 1 2 3
Lokasi Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Peritrochanter
Nyeri Ringan Sedang Berat
Radiologi Blastik Mixed Lytic
Ukuran ( % shaft ) 0-33 % 34-67 % 68-100 %

Terapi :

- Inline immobilisation, pemasangan TLSO (Thoraco Lumbal Sacral Orthostasis) /Boston brace
- Kortikosteroid  analgetik, anti inflamasi ( menurunkan edem vasogenik )
- Biphosphonat  Ca mama & multiple myeloma
- Radioterapi
Fungsi :- Mengurangi nyeri
- Apoptosis sel kanker
- Fibrosis sehingga tulang lebih kuat

- Surgical dekompresi  laminektomy / debulking

Indikasi :

1. Tumor radioresisten
2. Ada defisit neurologi lain yang bersamaan ( misal karena metastasis otak )
3. Durasi paraplegi < 48 jam
4. MSCC hanya pada 1 level
5. Kondisi umum baik untuk operasi
6. Harapan hidup > 3 bulan
7. Segmen yang bersangkutan pernah diradiasi sebelumnya
8. Nyeri progresif yang tidak reda dengan radiasi
9. Kompresi terjadi karena fraktur patologis
10. Spinal instability

ARDHIANZ (AZE) Page 56

 BREAST CANCER

SUPRESI BONE MARROW

Sering disebabkan oleh karena efek kemoterapi  7-10 hari setelah kemoterapi

Anemi

Chemotherapy induced anemi  > 50%

Terapi :

- Tablet Fe
- EPO 10.000 IU 3x/mgg
- ESA : Erytropoiesis Stimulating Agents
Bekerja dalam 3-4 minggu
Efek samping : tromboemboli
- Transfusi  Hb < 9 gr%

Lekopeni

Yang harus diamati adalah jumlah netrofil  < 55% dari seluruh lekosit

Febrile netropeni : Netropeni + fever

Derajat netropeni

- Mild : 2000-1000 sel/mm3

- Moderate : 1000-500 sel/mm3
- Severe : < 500 sel/mm3

Terapi : Leucogen / Filgistrim ( Granulocyt Colony Stimulating Factor ) 300 μg

Dosis : 5 μg/kgBB

ARDHIANZ (AZE) Page 57

 BREAST CANCER

TUMOR LYSIS SYNDROME

Tumor Lysis Syndrome ( TLS ) : kumpulan gejala metabolik karena kematian sel kanker dalam
jumlah besar secara spontan maupun karena terapi kanker ( kemo, radiasi, steroid )

K↑
PO4 ↑
Lactic Acidosis
CELL DEATH Ca ↓ sekunder
ARF
Uric↑
LDH ↑

Insiden tertinggi pada kanker hematologik

- Myeloproliferatif disease
- Leukemia
- High grade non Hodgkin lymphoma (42%)
- Solid tumor yang highly sensitive terhadap kemoterapi

Fakor resiko

- Bulky disease ( > 8-10 cm ), bulky adenopathy, hepatosplenomegali, lekositosis

- Pretreatment uric acid ↑
- Fungsi renal yang terganggu
- Riwayat penggunaan obat nefrotoksik

Sign & symptom :

- K ↑ parese / paralise otot, aritmia jantung – cardiac arrest

- Ca ↓ neuromuscular irritability, tetany, seizure, mental status change, agitasi - kecemasan
- PO4 ↑,uricemia ↑ ARF
- ARF, lactic acidosis  asidosis metabolik

Diagnosis TLS berdasarkan Cairo – Bishop definition

- Laboratory TLS  2/> keadaan yang terjadi 3 hari pre atau 7 hari post kemo
o Asam urat > 8 mg/dL atau kenaikan 25%
o Kalium > 6 mEq/L atau kenaikan 25%
o Fosfat > 6,5 mg/dL atau kenaikan 25%
o Kalsium < 7 mg/dL atau penurunan 25%
- Clinical TLS
o Serum kreatinin meningkat 1,5 kali dari Upper Limit Normal (ULN)

ARDHIANZ (AZE) Page 58

 BREAST CANCER

o Gangguan irama jantung atau sudden death

o Kejang

Cairo – Bishop grading

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5

Lab Tidak Ya Ya Ya Ya
SK 1,5xULN 1,5 - 3,0 ULN 3–6 ULN >6 ULN Mati
Aritmia Tidak perlu Intervensi nonurgent Kontrol dengan obat Mengancam Mati
intervensi atau device nyawa
Seizure Tidak ada - Kejang general - Kejang dengan Status Mati
- Kejang yang dikontrol penurunan epilepticus
dengan anti kesadaran
convulsant - Kejang yang sulit
- Kejang motorik dikontrol
infrequent - Medikamentosa
gagal

Terapi :

- Hidrasi min 3000cc/m2/hr

- K ↑ Ca glukonas + D40 + insulin, loop diuretik (ARF -), hemodialisis (ARF +)
- Ca ↓
- Uricemia ↑Allopurinol
- PO4 ↑ Phosphat binder (Aluminium hidroxide)
- Asidosis metabolik  NaBic

ARDHIANZ (AZE) Page 59

 BREAST CANCER

HIPERKALSEMIA
Homeostasis kalsium :

- Absorpsi intestine
- Bone resorption
- Bone formation
- Ekskresi renal

Patofisiologi

- Humoral Hypercalcemia of Malignancy ( HHM )  PTHrP ( SCC )

- Osteolitik lokal sebagai akibat pelepasan sitokin termasuk faktor aktivasi osteoclast 
PTHrP, PG, TGF ( Ca mama, Ca paru non small cell, Ca prostat ), IL ( multiple myeloma )
- Produksi analog vitamin D / kalsitriol ( Lymphoma Hodgkin dan sebagian kecil Lymphoma
non Hodgkin, multiple myeloma )

Sign & symptom

- Progresif dehidrasi
- Stones : renal / bilier
- Bones : pain, neuromuscular fatigue
- Thrones : Poliuria, polidipsi
- Groans : Nausea vomitting, abdominal pain
- Psychiatric overtones : lethargi, confusi

Laboratorium lain yang mendukung hiperkalsemia karena keganasan :

- Chloride rendah < 100 mEq/L

- PTH rendah
- Alkali phosphatase (ALP)  destruksi tulang
- Serum kreatinin  ARF karena dehidrasi

Intervensi terapi :

- Gejala (+) atau

- Asimptomatik namun kalsium serum > 13 mg/dL atau > 3,25 mmol/L ( lihat satuannya,
keduanya sama – sama sering dipakai )

Terapi :

- rehidrasi
Menurunkan kalsium + 2 mg/dL atau 0,5 mmol/L
1-2 L isotonik salin dalam 2 jam
Hati – hati pasien dengan riwayat Decomp cordis
- Diuretik : Furosemid 20-40 mg ( pastikan volume intravaskuler sudah tercukupi )
- Obat-obatan hipokalsemik : biphosphonate, gallium nitrat, calcitonin, corticosteroid,
phosphate, plicamydin
- Hindari makanan sumber kalsium / phosphate atau obat yang menaikkan kadar kalsium
(vitamin D, thiazide)

ARDHIANZ (AZE) Page 60

 BREAST CANCER

Biphosphonate

Cara kerja : menghambat osteoclast sehingga mencegah resorpsi kalsium dari tulang

Jenis : i.v : Pamidronate, Zoledronic acid, ibandronat

p.o : clodronat, ibandronat

Dosis :

- Clodronate : 300-500 mg/hr selama 3-5 hari, atau

900-1500 mg selama 4-30 jam.

- Ibandronat p.o : 1x1 diminum bersama 250 ml air, puasa 6 jam sebelum dan 30’ sesudahnya
Tidak boleh minum susu
- Ibandronat i.v : 6 mg dilarutkan 100-500 cc NaCl selama 15-60 menit, diulang 4 mgg

Efek samping : renal insuficiency

Kalsitonin

cepat menurunkan kadar kalsium, efek sangat singkat

Glukokortikoid

hiperkalsemia karena kenaikan kadar vitamin D ( limfoma )

Hemodialisa

penderita gagal ginjal atau decomp cordis

ARDHIANZ (AZE) Page 61

 BREAST CANCER

REFERENSI

1. Hansen TJ, Lambert DR. Netter’s clinical anatomy 1st ed. USA. MediMedia, Inc. 2005
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 12th ed. Philadelphia, Pennsylvania.
WB Saunders company. 2010
3. Sukardja IDG. Onkologi Klinik edisi 2. Surabaya. Airlangga University Press. 2000
4. Dixon JM. ABC of Breast Disease 3rd ed. Blackwell Publishing Ltd. 2006
5. Purwanto H. My Note. Divisi Bedah Onkologi Departemen Bedah FK Unair RSUD Dr
Soetomo Surabaya. Mei 2008
6. Ardhiansyah OA. Pengaruh Metformin sebagai Terapi Komplementer pada Kemoterapi
Neoadjuvant Berbasis Anthracycline terhadap Respon Terapi dan Indeks Mitosis pada Locally
Advanced Breast Cancer. 2014.
7. Manuaba, TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2010
8. Hohenberger P, Horiot JC, Souhami RL, Tannock I. Oxford Textbook of Oncology 2nd Ed :
Treatment of Locally Advanced and Metastatic Breast Cancer. USA. Oxford Press. February
2002
9. Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi edisi 2. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2014
10. Haagensen CD, Stout AP. Carcinoma of The Breast : Criteria of Operability. Columbia
University. New York
11. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer - Principles and Practice of Oncology
8th.chm : . Lippincott Williams & Wilkins. 2008
12. Coates As, Goldhirsch A, Winer EP, et al. Highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013 : Personalizing the Treatment
of Women With Early Breast Cancer. Ann Oncol. 2013; 24(9):2206-2223
13. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid
tumours : Revisded RECIST guideline (version 1.1). European journal of cancer 45. 2009 :
228-247.
14. Kuliah pakar & para staf onkologi Universitas Airlangga- RS Dr Soetomo. Surabaya,
Indonesia

ARDHIANZ (AZE) Page 62