MODIFIED RADICAL

MASTECTOMY PADA CA
MAMMAE SINISTRA
DENGAN TEKNIK GA-ETT
Oleh :
Puty Annisa Prilina
Indah Permata Sari Siregar
M. Archie Dhio
BAB I PENDAHULUAN
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- "tidak, tanpa"
dan aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa",

TRIAS ANESTESI ; hipnotik, analgesia, relaksasi

Oliver Wendell Holmes 1846

keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat

dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan
kesadaran pasien
 Kanker payudara merupakan keganasan pada
jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel
duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara
merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di
Indonesia.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
 VASKULARISASI

1. Arteri

Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna

Rami pektoralis a. thorako-akromialis
a. Thorakalis lateralis. (a.mamaria eksterna)
a. Thorako-dorsalis

2. Vena

Cabang-cabang perfrantes v. mamaria interna

Cabang-cabang v.aksilaris
Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
 PERSARAFAN
kulit payudara : cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis.
Jaringan kelenjar payudara : saraf simpatik.
paralisis dan mati rasa pascabedah :n.interkostobrakialis dan
n.kutaneus braktus medialis yang mengurus sensilbilitas daerah aksila
dan bagian medial lengan atas.
Nervus pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor,
n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis
longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin
dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.
Kanker Payudara ( Ca Mammae)

 kanker pada jaringan payudara.

 Kanker ini terjadi pada kondisi dimana sel telah
kehilangan pengendalian dan mekanisme
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan
yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali
Epidemiologi

 Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker

terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based
Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama
dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%.
 Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah
12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar
92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi
yaitu 27/100.000 atau
 Perubahan
Riwayat
payudara
keluarga
tertentu Perubahan
umur
Genetik

Riwayat Riwayat
terapi radiasi reproduksi dan
ETIOLOGI DAN FAKTOR menstruasi
RESIKO

Ras
Kurang
aktivitas fisik

Kepadatan
Overweight/obesitas jaringan
Diet setelah menopause payudara
Klasifikasi

Non Ductal Carcinoma In Situ

invasive - sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.
carcinoma Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel
kanker di dalamnya
- Dapat menjadi kanker invasive dengan potensi penyebaran seluruh
tubuh.

Lobular Carcinoma In Situ

- Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak

berkembang melewati dinding lobules
- seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya
kanker invasive
 invasive
carcinoma

Invasive ductal
Paget’s Disease carcinoma

Seringnya muncul sebagai erupsi eksim 1. Adenocarcinoma with productive

kronik dari papilla mammae, dapat fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau (80%)
halus. Paget’s disease biasanya 2. Medullary carcinoma (4%)
berhuungan dengan DCIS (Ductal 3. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin 4. Papillary carcinoma (2%)
berhubungan dengan kanker invasif 5. Tubular carcinoma (2%)
6. Invasive lobular carcinoma (10%)
Stadium Ca Mammae
DIAGNOSIS
 Anamnesis

 Keluhan Utama
1. Benjolan di payudara
2. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
3. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
4. Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
5. Benjolan ketiak dan edema lengan

 Keluhan Tambahan
1. Nyeri tulang (vertebra, femur)
2. Sesak dan lain sebagainya
PEMERIKSAAN FISIK

menilai status
generalis untuk Menilai status
mencari lokalis dan
kemungkinan regionalis
adanya metastasis

Palpasi pada posisi

supine, lengan
Inspeksi : kedua
ipsilateral diatas
payudara, aksila,
kepala dan
dan sekitar klavikula
punggung diganjal
bantal.
Pemeriksaan Pencitraan
Mammografi Payudara
pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang dikompresi.Mamogram adalah
gambar hasil mamografi.Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan
dua posisi mamogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan mediolateraloblik)

USG Payudara
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik. Gambaran USG pada benjolan yang
harus dicurigai ganas di antaranya:
· Permukaan tidak rata
· Taller than wider
· Tepi hiperekoik
· Echo interna heterogen

· Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90 derajat
 MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi, namun secara umum
tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan memerlukan waktu
pemeriksaan yang lama.

Diagnosa Sentinel Node

Biopsi kelenjar sentinel ( Sentinel lymph node biopsy ) adalah mengangkat
kelenjar getah bening aksila sentinel sewaktu operasi.

( Kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar getah bening yang pertama
kali menerima aliran limfatik dari tumor, menandakan mulainya terjadi
penyebaran dari tumor primer)
Pemeriksaan Patologi Anatomi

Tru-cut Biopsi atau Core Biopsy

Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk

penentuan jinak/ ganas suatu jaringan; dan bisa
dilanjutkan untuk pemeriksaan imunohistokimia.

Pemeriksaan Immunohistokimia

Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan

menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen
dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi
sel lainnya. IHK merupakan standar dalam menentukan subtipe
kanker payudara
 Penatalaksanaan

1. Modified Radical Mastectomy

2. Classic Radical Mastectomy
3. Mastektomi dengan teknik
Mastektomi onkoplasti
4. Mastektomi simple
5. Mastektomi Subcutan
Pembedahan 6. Breast Conserving Therapy
7. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)

Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada
kanker payudara.

Tindakan ini dilakukan pada kanker payudara dengan metastasis

kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral
KEMOTERAPI

 Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae
tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB
dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan.

 Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar
untuk dilakukan lumpectomy
 Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik
berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan
payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada
wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang
positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor
hormonal yang negatif
PROGNOSIS

 Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik

untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup
5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani
pengobatan yang sesuai mendekati:
 95% untuk stadium 0
 88% untuk stadium I
 66% untuk stadium II
 36% untuk stadium III
 7% untuk stadium IV
Anestesi umum

 Anastesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-‘tidak, tanpa” dan aestheotos.
‘persepsi, kemampuan untuk merasa), secara umum berarti suatu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur
lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Hipnotik

Muscle
Analgesik Relaxant
Preoperatif

A. Penilaian Preoperatif
Tujuan:
 Mengetahui status fisik pasien praoperatif
 Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
 Memilih jenis atau teknik anestesia yang sesuai
 Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau
pascabedah
 Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang diramalka
Persiapan Pre- Anastesi sebelum operasi

Pemeriksaan
Anamnesis Fisik

Pemeriksaan
Klasifikasi
Laboratoriu
Status Fisik
m
Preoperatif

Menentukan prognosis pasien perioperative

Hal ini dapat menggunakan klasifikasi yang
dibuat oleh American Society of
Anesthesiologist (ASA).
Kelas Definisi

ASA 1 pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik.

ASA 2 pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemikringan sampai

sedang

ASA 3 pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik berat yang

disebabkan karena berbagai penyebab tetapi tidak mengancam nyawa.

ASA 4 pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik berat yang secara

langsung mengancam kehidupannya.

ASA 5 pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik berat yang sudah

tidak mungkin ditolong lagi, dioperasi ataupun tidak dalam24 jam pasien meninggal.

ASA 6 pasien mati batang otak yang akan menjalani transplantasi organ untuk donor.

E Jika prosedur merupakan prosedur emergensi, maka status pemeriksaan diikuti “E”

(Misal, “2E”)
Persiapan Preoperatif

 Puasakan Pasien
 Terapi Cairan
 Premedikasi
◦ Meredakan kecemasan dan ketakutan
◦ Memperlancar induksi anestesi
◦ Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
◦ Meminimalkan jumlah obat anestetik
◦ Mengurangi mual muntah pasca bedah
◦ Menciptakan amnesia
◦ Mengurangi isi cairan lambung
◦ Mengurangi reflek yang membahayakan
Contoh: Metoclopramide. Ranitidine, diazepam, petidine
PREMEDIKASI

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam

sebelum induksi anestesi.

Obat-obat premedikasi, dosisnya disesuakan

dengan berat badan dan keadaan umum
pasien.
Sebelum Induksi Anastesi

 Periksalah jadwal pasien dengan teliti.

 Periksalah apakah pasien sudah dipersiapkan untuk
operasi dan tidak makan/minum sekurang-
kurangnya 6 jam sebelumnya.
 Ukurlah nadi dan tekanan darah dan buatlah pasien
relaks sebisa mungkin.
 Periksa Alat-alat sebelum melakukan operasi
INDUKSI ANESTESI

Induksi anestesi ialah tindakan untuk

membuat pasien dari sadar menjadi
tidak sadar, sehingga memungkinkan
dimulainya anestesia dan pembedahan.
Induksi Intravena

 Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik.

 Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan
selalu diberikan oksigen.
 Tiopental (tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis
antara 3-7 mg/kgBB
 Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3
mg/kgBB
 Ketamin intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB
 InduksiIntramuskular
Sampai sekarang hanya ketamine yang dapat diberikan secara
intramuskular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit
pasien tidur.

 Induksiinhalasi
Teknik ini menggunakan halotan atau sevoflurens merupakan
pilihan bila jalan napas pasien sulit ditangani. Induksi inhalasi
hanya dapat dilakukan apabila jalan napas bersih sehingga obat
anestesi dapat masuk. Induksi inhalasi juga digunakan untuk anak-
anak yang takut pada jarum.
Durante Operasi

 A. Persiapan Pasien
 B. Pemakaian Obat Anestesi
 C. Terapi Cairan
 D. Monitor
BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS

 Nama: Inawati
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 48 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Tuamang no. 171 A
 Pekerjaan : IRT
 Status Perkawinan : Menikah
 No RM : 26 47 36
 Keluhan Utama : terdapat benjolan di payudara kiri.
 Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan terdapat benjolan
pada payudara kiri sejak lebih kurang 5 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan hanya
teraba sebesar telur puyuh, namun makin lama makin membesar hingga diameter lebih
kurang 10cm. Pasien mengatakan payudara kiri kadang terasa nyeri berdenyut. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan mengganggu istirahat pasien. Payudara merah dan panas (-),
keluar cairan dari puting (-). Mobilisasi (+), makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+).
 RPT : - Riwayat tumor payudara pada tahun 2007
- Riwayat myoma uteri
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
 RPO : (-)
 RPK : (-)
 Riwayat Operasi Sebelumnya :
 Operasi Tumor payudara kiri tahun 2007
 Operasi miomektomi tahun 2012
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
 Keadaan Umum : Tampak sakit

Vital Sign
 Sensorium : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5oC
 Tinggi Badan : 156 cm
 Berat Badan : 63 kg
Pemeriksaan Umum

 Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor (kembali cepat)

 Kepala : Normocepali
 Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-)
 Hidung : Hidung luar : Bentuk (Normal), hiperemis (-),
Nyeri tekan (-), Deformitas (-).
 Mulut : Hiperemis pharing (-), Pembesaran tonsil (-)
 Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-)
Thorax
 Paru
 Jantung
 Inspeksi :Pergerakan
 Inspeksi: tidak ditemukan nafas simetris, tipe
kelainan pernafasan
 Palpasi : iktus abdominotorakal, retraksi
(tidak teraba) costae (-/-)
 Perkusi: Batas Jantung  Palpasi : Stem fremitus
 Atas: ICS II parasternalis sinistra kiri = kanan
 Kanan: ICS II linea parasternalis dextra  Perkusi : Sonor seluruh
 Kiri: ICS V linea midklavikula sinistra lapang paru
 Auskultasi: Dalam batas  Auskultasi : Vesikuler
normal seluruh lapang paru
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Abdomen
Hasil Laboratorium:
 Inspeksi : Datar, Simetris  Darah Rutin
 Palpasi : Nyeri tekan (-),  Hb : 13,2 g/dl
Hepar dan Lien tidak teraba  Ht : 42,8 %
 Perkusi : Nyeri Ketok (-)  Eritrosit : 4,7 x 106 /µL
 Auskultasi : Peristaltik (5x/  Leukosit : 10.000 / µL
menit)  Trombosit : 335.000 /µL
 Ekstremitas : Edema (-/-)  Faal Hati
 SGOT : 30 U/I
 SGPT : 35 U/I
 Genitalia :tidak dilakukan
pemeriksaan  Metabolik
 KGDs : 150 mg/dl
 Fungsi Ginjal
 Ureum : 11 mg/dl
 Kreatinin : 0,51 mg/dl
RENCANA TINDAKAN
 Tindakan : Modified Radical Mastectomy
 Anesthesi : GA-ETT
 PS-ASA :2
 Posisi : Supinasi
 Pernapasan : Terkontrol dengan ventilator mekanik
KEADAAN PRA BEDAH
Pre operatif

1. B1 (Breath) 4. B4 (Bladder)
 Airway : Clear  Urine Output :-
 RR : 24x/menit  Kateter : tidak terpasang
 SP : Vesikuler ka=ki
 ST : Ronchi (-), Wheezing (-/-) 5. B5 (Bowel)
2. B2 (Blood)  Abdomen : Soepel
 Akral : Hangat/Merah/Lembab  Peristaltik : Normal (+)
 TD : 120/70 mmHg  Mual/Muntah : (-)/(-)
 HR : 82x/menit
3. B3 (Brain) 6. B6 (Bone)
 Sensorium : Compos Mentis, GCS= 15  Oedem : (-)
 Pupil : Isokor, ka=ki 3mm/3mm
 RC : (+)/(+)
PERSIAPAN OBAT GA-ETT

 Premedikasi Pernapasan
 Midazolam 5 mg  O2 : 4 L/menit
 Fentanyl 100 mcg
 N2 O :-
 Medikasi
 Sevoflurane : pemberian awal 1,5%
 Propofol : 130 mg
dan dilanjutkan dengan dosis 1%
 Atracurium : 60 mg
 Sebelum tindakan ekstubasi
Jumlah Cairan
 Prostigmin + Atropine (3:3)
 15 menit setelah operasi selesai
 PO : RL 200 cc
 Inj. Ketorolac 30 mg (iv)  DO : RL 500 cc
 Inj. Ranitidine 50 mg (iv)
Perdarahan
 Kasa Basah : 15 x 10= 150 cc
 Kasa 1/2 basah : 3 x 5 = 15 cc Teknik Anastesi : GA-ETT
 Suction : 50 cc  Premedikasi dengan Inj. Midazolam 5 mg
 Jumlah : 215 cc
dan Inj. Fentanyl 100 mcg → Induksi:
Propofol 130 mg → Sleep non apnea→ Inj.
 EBV : 65 x 63 = 4095 cc Atracurium 40 mg → Sleep apnea →
 EBL Oksigenasi dengan O2 5-10 menit sampai
 10 % = 409,5 cc saturasi 99% Insersi ETT no. 7,5 → cuff
(+)→ SP kanan = kiri → fiksasi.Preoksigenasi
 20 %= 819
→ pernafasan terkontrol dengan Ventilator
 30 % = 1228,5 cc dan saturasi > 95%.

Durasi Operatif
 Lama Anestesi = 11.18 – 15.00
WIB
 Lama Operasi = 11.30 – 15.00
WIB
 POST OPERASI  PERAWATAN POST OPERASI
 Operasi berakhir pukul : 15.00  Setelah operasi selesai, pasien
WIB dibawa ke ruang pemulihan setelah
dipastikan pasien pulih dari
 Setelah operasi selesai pasien di
anestesi dan keadaan umum,
observasi di Recovery Room.
kesadaran serta vital sign stabil,
Tekanan darah, nadi dan
pasien dipindahkan ke bangsal
pernapasan dipantau setiap 15
dengan anjuran untuk istirahat
menit selama 2 jam.
selama 24 jam, makan dan minum
 Pasien boleh pindah ke ruangan sedikit demi sedikit apabila pasien
bila Alderette score > 9 sudah sadar penuh dan peristaltik
 Pergerakan :2 normal.
 Pernapasan :2
 Warna kulit :2
 Tekanan darah :2
 Kesadaran :2
 TERAPI POST OPERASI
 Istirahat sampai pengaruh obat anestesi hilang
 IVFD RL 34 gtt/menit
(4x10) + (2x10) + (1x43) = 103 : 3 = 34
 Minum sedikit-sedikit bila sadar penuh dan peristaltik (+) dan kembali dalam
frekuensi yang normal
 Inj. Ketorolac 30 mg/8jam (iv)
 Inj. Ranitidin 50 mg/12jam (iv)
 Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam (iv)
TERIMAKASIH