Payudara

• Payudara→ kelenjar aksesoris kulit

yang terletak pada iga 2 sampai iga 6
→ dari pinggir lateral sternum sampai
linea aksilaris media.
• 3 bagian utama:
• Corpus mammae
• Papilla mammae
• Areola
 Kelenjar limfe
• 2 kelompok aliran limfe pada payudara 
• kelompok aksila (95%)
• kelompok mamaria interna (5%)
• Jalur utama penyebaran regional kanker
payudara primer kelompok aksila
• 3 kelompok menurut Berg
• level 1 (lateral M. Pektoralis minor)
• level 2 (posterior M. Pektoralis minor)
• level 3 (medial M. Pektoralis minor)
Regio payudara:
• Kuadran atas bagian medial
• Kuadran atas bagian lateral
• Kuadran bawah bagian medial
• Kuadran bawah bagian lateral
• Regio puting susu
Definisi
• Kanker payudara → tumor ganas yang berasal dari parenkim, paling bnyk berasal
dari epitel duktur laktiferus (70%), epitel lobulus (10%) , sisanya sebagian kecil
mengenai jaringan otot & kulit payudara

• Epidemiologi
• Kanker payudara→ kanker tersering pada perempuan (22% dari semua kasus
baru kanker pada perempuan)
• Menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia (14% dari semua
kematian kanker perempuan).
• Insidens tertinggi dijumpai di negara-negara maju seperti Amerika Utara, Eropa
Barat dan Utara, dan Australia, kecuali Jepang.
Faktor resiko
• Usia
• Jenis kelamin
• Riwayat keluarga/genetik
• Tidak melahirkan dan menyusui
• Usia dini saat menarche, nulipara atau usia lanjut pada saat kehamilan
pertama dan usia menopause
• Obesitas
• Paparan radiasi
Klasifikasi
• Non invasive carcinoma
• Ductal carcinoma in situ
• Lobular carcinoma in situ
• Invasive
• Paget’s disease dari papilla mammae
• Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
• Medullary carcinoma (4%)
• Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
• Papillary carcinoma (2%)
• Tubular carcinoma (2%)
• Invasive lobular carcinoma (10%)
Patogenesis
• Alterasi molekuler (DNA) pada tingkat sel  sel epitel payudara
berproliferasi secara tidak terkontrol (ER, PR dan HER2)
• Onkogen yang teraktivasi (HER2, protein Ki-67) dan tumor suppresor
gen yang termutasi (BRCA1 atau BRCA2, serta PTEN atauTP53)
dianggap sebagai “high penetrance”  sering menyebabkan
peningkatan risiko terjadinya kanker
• Low penetrance mutasi gen  mempengaruhi level hormon dan
metabolisme  meningkatkan faktor risiko terjadinya kanker
khususnya faktor keluarga
Patogenesis
• Hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik  karsinoma
in situ  invasi stroma  menyebar secara hematogen dan limfogen
 metastasis
• Tempat yang paling sering untuk metastasis jauh  paru, pleura, dan
tulang
Tanda dan gejala
• Keluhan utama yang sering  timbul benjolan di payudara
• Nyeri payudara dan nipple discharge  jarang pada kanker payudara
dan sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik
dan papiloma intraduktal
• Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan adalah
keluhan yang jarang, tapi merupakan inidkasi adanya metastase jauh
Keluhan-keluhan kanker payudara pada
umumnya
• Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
• Perubahan bentuk puting
• Retraksi puting
• Puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
• Eksem sekitar puting (penyakit paget)
• Perubahan kulit
• Lesung pada kulit (dimpling)
• Berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange)
• Borok (ulkus)
• Eritema, edema
• Nodul satelit
• Benjolan di aksila
• Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut :
• Tangan bengkak
• Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan
tungkai, atau patah tulang
• Batuk-batuk kering yang tidak kunjung sembuh
• Sesak napas bila sudah timbul pleural efusi atau metastasis di paenkim paru
yang luas
• Rasa penuh, mual, dan mata kuning
• Nyeri kepala yang hebat, kejang, kesadaran menurun
• Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Palpasi
Lakukan pencatatan hasil
pemeriksaan fisik berupa:
1. Status generalis 
dengan Karnofsky
Performance Score
2. Status lokalis
3. Status KGB
 Mamografi
• Deteksi kanker payudara pada kasus
curiga keganasan atau kanker payudara
kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar)
• Indikasi :
• Kecurigaan klinis adanya kanker payudara
• Sebagai tindak lanjut pascamastektomi dan
pasca-breast conserving therapy (BCT) untuk
mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua
• Adanya adenokarsinoma metastatic dari
tumor primer yang tidak diketahui asalnya
• Program skrining
• Dilakukan pada perempuan
usia pascamenopause
• Temuan yang menunjukkan
kelainan kearah keganasan 
tumor berbentuk spikula,
distorsi atau iregularitas,
mikrokalfisikasi (ca intraduktal),
kadang disertai pembesaran
kelenjar limfa
• Hasilnya dikonfirmasi lebih
lanjut dengan  FNAB, core
biopsy atau biopsy bedah
Duktografi
• Indikasi: terdapat
nippe discharge,
terutama ketika cairan
mengandung darah
• Media kontras
radioopak disuntikkan
ke dalam satu atau
lebih duktus yang
utama dan dilakukan
A mass (arrows) posterior to the nipple and outlined by contrast, which also fills the proximal
mamografi ductal structures.
 USG
• Untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista
dengan tumor solid
• Diagnosis dapat dipastikan dengan  FNAB, core biopsy,
biopsy terbuka atau sentinel node biopsy
• Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas:
• Permukaan tidak rata
• Taller than wider
• Tepi hiperekoik
• Echo interna heterogen
• Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan masuk ke dalam tumor
membentuk sudut 90 derajat Breast cyst. A. Simple cyst. Ultrasound image
of the mass shows it to be anechoic with a
well-defined back wall, characteristic
of a cyst. B. Complex solid and cystic mass
MRI
• Dilakukan pada:
• Pasien usia muda (gambaran mamografi yang kurang jelas pada payudara
wanita muda)
• Deteksi rekurensi pasca-BCT
• Deteksi rekurensi dini keganasan payudara yang dari PF dan PP lainnya kurang
jelas
Imunohistokimia
• Pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu terapi target 
pemeriksaan status ER, PR, c-erbB-2, cathepsin-D, p53, Ki67 dan Bcl2.
• Kanker payudara yang memiliki reseptor estrogen = ER(+),
progesterone = PR(+)  prognosis lebih baik karena masih peka
dengan terapi hormonal
• ER(-), PR(-) dan HER2/neu(-)  triple negative  agresif dan
prognosis buruk
 Fine Needle Aspiration
Biopsy (FNAB)
• Menggunakan jarum halus 
sejumlah kecil jaringan dari
tumor diaspirasi keluar
• Benjolan tidak terpalpasi
dengan jelas  USG (memandu
arah jarum)
• Paling mudah dilakukan
• Tidak dapat menentukan grade
tumor & tidak memberi
diagnosis yang jelas
Core Biopsy
• Ukuran jarum cukup besar 
dapat memperoleh specimen
silinder jaringan tumor
• Dilakukan sambil menfiksasi
massa dengan palpasi, atau
dipandu dengan USG,
mamografi atau MRI
• Dapat membedakan tumor
yang noninvasive dengan
invasive, serta grade tumor
• Digunakan untuk biopsy
kelainan yang tidak dapat
dipalpasi, tapi terlihat pada
mamografi
Sentinel Node Biopsy
• Untuk menentukan status
keterlibatan kelenjar limfe
aksila dan parasternal
• Dilakukan apabila sentinel node
(+) sel tumor
• Bermanfaat untuk  staging
nodus, penentuan atau prediksi
terapi adjuvant sistemik, dan
penentuan tindakan diseksi
regional
 Biopsy Terbuka
• Dilakukan bila pada mamografi
terlihat kelainan yang mengarah
ke tumor maligna, hasil FNAB
atau core biopsy yang meragukan
• Dilakukan apabila:
• Test mamografi (+), FNAB (-)
• Mamografi (-), gejala klinis
mengarah ke kanker payudara
• Biopsy eksisional ; biopsy
insisional
 Tata laksana
• Keputusan terapi → mengetahui jenis dan stadium kankernya, usia pasien, keuntungan dan risiko dari tiap-tiap jenis terapi.
• Perempuan dengan stadium dini → operasi + terapi lain →menurunkan kejadian berulang, seperti terapi radiasi, kemoterapi
dan terapi hormonal.
• Pasien dengan stadium lanjut / sudah metastasis →terapi sistemik →kemoterapi, terapi target, dan terapi hormonal.

1. Operasi
• Tujuan : menghilangkan tumor dan mengetahui stadiumnya.
• 2 macam operasi yaitu breast-conserving surgery (mastektomi parsial) dan mastektomi.
Breast conserving surgery (BCS)
• Pembedahan atas tumor payudara →mempertahankan bentuk payudara dengan atau tanpa rekonstruksi.
• Tindakannya →lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi KGB aksila level I dan II.
• Tujuan utamanya → eradikasi tumor dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensai.
• Tambahan radioterapi pada BCS → memberikan hasil yang lebih baik.
• Indikasinya : kanker payudara stadium I dan II, stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan.
• Kontraindikasi : kanker payudara yang multisentris, disertai kehamilan, penyakit vaskular dan kolagen (relatif) dan tumor di
kuadran sentral (relatif).
 • Mastektomi simpel
• Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting-areola tanpa diseksi KGB axilla.
• Indikasinya: tumor phyllodes besar, keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif
menghilangkan tumor, penyakit Paget tanpa massa tumor, dan DCIS.
• Modified radical mastectomy (MRM)
• Tindakan pengangkatan seluruh jaringan payudara termasuk puting dan areola sampai KGB axilla level I
dan II.
• Indikasinya : kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIB, dapat dilakukan
setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor.
• Classic radical mastectomy
• Tindakan pengangkatan seluruh jaringan payudara termasuk puting dan areola, KGB axilla level I – III, dan
otot pektoralis mayor-minor.
• Indikasinya : operable kanker payudara stadium IIIB, dan tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis
mayor.
2. Terapi radiasi
• Menggunakan energi tinggi sinar X / sinar γ yang bertarget pada tumor / tempat bekas
tumor.
• Sangat efektif →membunuh sel kanker yang tersisa setelah operasi atau mencegah
rekurensi.
• Dilakukan setelah operasi dan pasca BCS →diberikan selama 5 hari per minggu selama 5 – 7
minggu.
3. Terapi sistemik
• Terapi hormonal
• diberikan pada kasus dengan hormonal positif
• Dapat diberikan pada stadium I sampai IV selama 5 – 10 tahun.
• Terapi target]
• diberikan pada kasus dengan Her2 (+).
• Pilihan utamanya →herceptin, terutama pada kasus stadium dini dan mempunyai
prognosis baik.
• Diberikan selama 1 tahun tiap 3 minggu.
• Kemoterapi
• terapi yang menggunakan obat anti-kanker.
• Dari penelitian sebelumnya menyatakan bahwa kombinasi obat lebih efektif
dibandingkan hanya 1 obat saja dalam pengobatan stadium dini.
• Tergantung dari kombinasi yang digunakan, kemoterapi ajuvan dan nonadjuvan biasanya
diberikan selama 3-6 bulan sebanyak 6-8 siklus.
 Tatalaksana menurut stadium
1. Kanker payudara stadium 0
• Terapi definitif pada stadium ini bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan radiologi.
2. Kanker payudara stadium dini / operable (stadium I dan II)
• Dilakukan tindakan operasi dengan breast conserving surgery. Terapi adjuvan kemoterapi bila grade
III, TNBC, Ki 67 bertambah kuat, usia muda, emboli limfatik dan vaskular, KGB >3. Radiasi bila setelah
tindakan BCS, tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor, tumor sentral / medial, dan KGB ≥3.
• Indikasi BCS :
• tumor tidak ≥3 cm
• atas permintaan pasien
• tidak multipel / mikrokalsifikasi luas / terlentak sentral
• ukuran tumor dan payudara seimbang untuk kepentingan kosmetik
• bukan DCIS / LCIS
• belum pernah diradiasi bagian dada
• tidak ada SLE / skleroderma.
3. kanker payudara lokal lanjut /operable (stadium IIIA) dilakukan
• mastektomi simpel, radiasi dengan kemoterapi adjivan dengan / tanpa hormonal dan terapi
target.
• Mastektomi radikal modifikasi, radiasi dengan kemoterapi adjuvan dengan / tanpa hormonal
dan terapi target
• Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan / tanpa BCT / mastektomi simple, dengan / tanpa
terapi hormonal dan terapi target.
4. kanker payudara stadium lanjut
• Prinsip sifat terapi berupa paliatif, terapi sistemik (kemoterapi dan terapi hormonal), dan
hospice home care.
Komplikasi
Metastasis melalui sistem vena → paru-paru, vertebra, dan organ lain.
• V. mammaria interna → jalan utama metastasis ke paru-paru.
• Vena-vena kecil → v. interkostalis → v. vertebralis → metastasis ke vertebra.
Metastasis melalui sistem limfe → terutama KGB aksila.
• Metastasis ke KGB aksila kontralateral.
• Metastasis ke KGB supraklavikula.
• Apabila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara →
metastasis ke kelenjar preperikardial → stasis aliran limfe → aliran balik
limfe ke hepar → metastasis ke hepar.
Prognosis
Prognosis penderita kanker payudara diperkirakan buruk apabila:
• Usia muda
• Menderita kanker payudara bilateral
• Mengalami mutase genetik
• Adanya tripple negatif (grade tumor tinggi dan seragam)
• Reseptor ER dan PR negatif
• Reseptor permukaan sel HER-2 negatif
Persentase harapan hidup 5 tahun
berdasarkan stadium kanker