Manajemen medis pada abortus : hasil dari calon,

single-center, kohort Australia.

Scott G Petersen MB BS, FRANZCOG, CMFM, Maternal Fetal Medicine Specialist1

Anneliese R Perkins FRANZCOG, MB BS, Obstetrics Registrar1
Kristen S Gibbons BInfoTech, BMaths(Hons), PhD, Statistician2
Julia I Bertolone BNurs, Registered Nurse, Early Pregnancy Assessment Unit1
Kassam Mahomed MB BS, FRANZCOG, Obstetrician Gynaecologist,2 and Senior
Obstetrician3
1 Mater Mothers’ Hospital, Brisbane, QLD.
2 Mater Medical Research Institute, Brisbane, QLD.
3 Ipswich Hospital, Brisbane, QLD.
Scott.Petersen@ mater.org.au
MJA 2013; 199: 341-34

ABSTRAK
Tujuan: Untuk melaporkan hasil dari manajemen medis dengan kasus abortus sebelum usia
kehamilan 13 minggu dari kohort Australia.
Desain: Studi Deskriptif kohort yang dipilih dari percobaan terkontrol acak. manajemen rawat
jalan di rumah sakit bersalin antara 1 Mei 2007: pengaturan 28 Juli 2010.
Peserta: 264 wanita dengan manajemen medis keguguran.
Hasil pengukuran utama: Jumlah dosis misoprostol diperlukan, kunjungan tak terjadwal untuk
perawatan, temuan di USG tindak lanjut, persyaratan untuk manajemen bedah, jumlah kasus
penyakit trofoblas gestasional (GTD), dan pengalaman pasien yang dilaporkan sendiri.
Hasil: 107 perempuan (40,5%) menerima dosis ulang misoprostol, dan 79 perempuan (29,9%)
melakukan kunjungan tak terjadwal untuk perawatan. Di antara 241 perempuan dengan 7 hari
USG tindak lanjut, sebuah kantung kehamilan ditemukan pada 32 wanita (13,3%), menunjukkan
kegagalan manajemen medis. keguguran lengkap diinduksi tanpa perlu operasi pada 206 wanita
(78,0%). Bedah dilakukan sebagai darurat di 13 wanita (4,9%). Dua belas wanita (4,5%)
menjalani operasi untuk perdarahan sedang berlangsung setelah manajemen medis, dan empat
dari ini tidak memiliki villi chorionic pada pemeriksaan histopatologi. Lima perempuan (1,9%)
memiliki GTD, yang dikelola kebetulan di bawah protokol. Di antara mereka yang kembali
kuesioner pasien, 73,0% dari peserta (116/159) menunjukkan bahwa mereka akan
merekomendasikan manajemen medis keguguran pada wanita, sementara 18,2% (29/159)
mengindikasikan bahwa mereka akan menjalani operasi.
Kesimpulan: Manajemen medis keguguran pada pasien rawat jalan secara aman dan efektif.

Pendaftaran sidang: Australia Selandia Baru Clinical Trials Registry ACTRN12612000150842.

Manajemen medis abortus melibatkan obat untuk menginduksi abortus lengkap. Misoprostol
obat yang direkomendasikan untuk tujuan ini, meskipun penggunaan ini menjadi
"offlabel".Paling sering diindikasikan untuk abortus, manajemen medis ditunjukkan untuk efektif
mempercepat evakuasi uterus dibandingkan dengan manajemen hamil dan aman mengurangi
kebutuhan untuk bedah dengan tarif tinggi. Dari Kepuasan telah dilaporkan dengan manajemen
medis. Meskipun uji klinis menunjukkan bahwa manajemen medis yang dapat diterima alternatif
untuk manajemen bedah, belum dilaksanakan secara luas dalam praktek klinis di Australia.
Sampai saat ini, dilaporkan klinis Pengalaman di Australia terbatas satu uji coba secara acak
yang melibatkan wanita dengan komplit atau inkomplit abortus. Percobaan ini membandingkan
ketiga metode pengelolaan keguguran dihentikan karena dukungan miskin, dengan hanya 22%
yang layak direkrut. Sebuah survei umum praktisi di Victoria dilaporkan bahwa 48% menyadari
metode farmakologis pengelolaan abortus dan hanya 8% memiliki pengalaman dengan
managemen medis melaporkan calon hasil klinis pengalaman pasien setelah manajemen medis
abortus pada pasien rawat jalan di sebuah rumah sakit Australia tunggal.

METODE
Kami melakukan penelitian deskriptif untuk mengevaluasi protokol manajemen medis pada
abortus antara 6 minggu dan 12 minggu, 6 hari kehamilan dilaksanakan di Mater Ibu Hospital,
Brisbane. Studi kohort terdiri dari perempuan dikelola di bawah protokol ini dari 1 Mei 2007
hingga 28 Juli 2010. Penelitian telah disetujui oleh Kesehatan Mater Layanan Manusia Etika
Penelitian Komite. Peserta dipilih dari uji coba terkontrol acak (RCT)
(ACTRN12612000150842) dilakukan lebih dari dua lokasi penelitian, yang dibandingkan 400
mg dan 800 mg dosis misoprostol diberikan dalam vagina di manajemen rawat jalan abortus.
Penelitian ini terdaftar 310 perempuan, termasuk 27 dengan lengkap dan 283 dengan abortus.
Percobaan ini menunjukkan kesetaraan antara dua dosis untuk induksi lengkap pada abortus .
Protokol sebelumnya telah dijelaskan secara detail. Pada abortus dengan kehadiran dari kantung
kehamilan intrauterin (GS) dengan atau tanpa janin di penilaian USG. terlepas dari indikasi
untuk scan. Usia gestasional dihitung dengan menstruasi tertentu tanggal atau, jika tidak
diketahui dengan kriteria USG. Perempuan meminta manajemen medis diperlakukan sebagai
pasien rawat jalan di departemen ginekologi. Misoprostol (400 mg atau 800 mg) diberikan dalam
vagina. informasi tertulis tentang apa yang diharapkan dan untuk analgesia (parasetamol dengan
kodein, dan ibuprofen) yang disediakan. perempuan rhesus negatif diberikan 625 IU rhesus D
immunoglobulin intramuskular. Semua perempuan didorong untuk mengeluarkan jaringan yang
keluar untuk pemeriksaan histopatologi. Follow-up klinis diatur untuk hari berikutnya. Hari 3,
Hari 7 dan pada 6 minggu. Dosis misoprostol diberikan pada presentasi mengulangi hari
berikutnya jika hasil konsepsi belum berlalu. Sebuah transvaginal USG scan (TVUSS) adalah
diatur untuk Hari 7. Pada Hari 3 dan pada 6 minggu, semua perempuan diberi kuesioner tentang
pengalaman pasien dan kepuasan. direncanakan ikutan itu akan selesai pada 6 minggu jika hasil
tes urine untuk β-manusia chorionic gonadotropin (βhCG) negatif. Selanjutnya tindak lanjut
adalah pada kebijaksanaan dari menghadiri ginekolog. Setelah abortus dievaluasi oleh ginekolog
atas dasar penilaian klinis dan temuan Hari 7 TVUSS. Di bawah protokol, keguguran dianggap
lengkap tanpa perlu operasi jika ada hasil negative tes βhCG urine dan spontan kembali ke siklus
haid normal. Kriteria kegagalan manajemen medis di Hari 7 TVUSS yang digunakan untuk
memandu pengambilan keputusan tentang management bedah. Kriteria TVUSS yang
menunjukkan operasi GS intrauterine atau endometrium dengan ketebalan lebih dari 30 mm.
indikasi klinis untuk operasi sebelum Hari 7 TVUSS perdarahan berlebihan atau nyeri
menyebabkan hemodinamik, diduga sepsis atau permintaan pasien. Keputusan melakukan
operasi untuk retained products of conception (RPOC) setiap saat selama tindak lanjut ketika ada
persisten atau perdarahan vagina abnormal dibuat pragmatis oleh konsultan ginekolog. evakuasi
bedah uterus dilakukan oleh hisap aspirasi. Histopatologi pemeriksaan semua spesimen
direkomendasikan untuk kerahasiaan rekam medis pada vili korionik, dan untuk mengecualikan
gestational trofoblast disease (GTD) dan endometritis kronis. Hasil dilaporkan sebagai negatif
untuk RPOC jika villi chorionic tidak ditemukan setelah pemeriksaan seluruh spesimen. Grafik
medis yang terkait pada pencitraan dan laporan patologi dari semua wanita Ulasan dan kembali
kuesioner pasien dianalisis untuk mendokumentasikan hasil klinis dan pengalaman pasien.
Analisis statistik. Statistik signifikan ditentukan untuk variabel dengan kategori tes Fisher atau
tes χ2, dan untuk variabel kontinyu dengan standar parameteric atau non-parametrik tes
(sebagaimana ditentukan oleh nomor kelompok dianalisis). P kurang dari 0,05 dianggap tidak
bisa signifikan dalam klinis. Analisis statistik dilakukan dengan GraphPad Prism versi 5.0. hasil
Sebanyak 264 wanita dengan keguguran terjawab diperlakukan. Pada presentasi, 136 (51,5%)
menerima 400 mg dan 128 (48,5%) menerima dosis 800 mg misoprostol. Karakteristik populasi
penelitian disajikan dalam Kotak 1. Hari 7 TVUSS dilakukan di 241 perempuan (91,3%); 23
wanita tidak memiliki TVUSS (15 menjalani operasi; 8 tidak hadir). Klinis tindak lanjut untuk
menyelesaikan keguguran atau operasi selesai pada semua 264 perempuan. Kotak 1 merangkum
jumlah dosis dan kunjungan tak terjadwal untuk perawatan, Hari 7 hasil TVUSS dan manajemen
bedah. Hasil disesuaikan dengan Hari 7 TVUSS temuan dijelaskan dalam Kotak 2.
Hari 7 temuan TVUSS
Sebuah GS ditemukan pada 32 wanita di median hari 7 (kisaran, Hari 6-12). Tidak GS
diidentifikasi di 209 perempuan pada pertengahan hari ke 7 (kisaran, Day 1-21), dan empat ini
memiliki ketebalan endometrium > 30 mm (kisaran, 34-45 mm pada Hari 6-7). Secara
keseluruhan, 36 wanita yang memiliki TVUSS (14,9%) memenuhi kriteria untuk kegagalan
manajemen medis.
Manajemen bedah
Bedah dilakukan di 58 wanita (22,0%). operasi darurat dilakukan di 13 wanita untuk indikasi
klinis. Dua wanita diminta operasi sebelum Hari 7. Dari 36 wanita dengan Kriteria kegagalan
TVUSS , 31 (86,1%) menjalani operasi. Awalnya, sembilan terus manajemen konservatif dan
lima ini (empat dengan GS dan satu dengan ketebalan endometrium> 30 mm) menyelesaikan
abortus tanpa operasi oleh 6 minggu - empat terus. dan satu meminta ulangi saja misoprostol.
Dari 205 wanita tanpa kriteria kegagalan TVUSS, 12 (5,9%) menjalani operasi untuk klinis
dicurigai RPOC di pertengahan hari 46 (range, hari 20-98).
Jumlah dosis
Seratus tujuh wanita (40,5%) menerima dosis ulangan misoprostol. Jika dosis berulang
diperlukan, tingkat kegagalan menggunakan kriteria TVUSS adalah signifikan lebih tinggi
(15/140 [10,7%] dengan satu dosis v 21/101 [20,8%] dengan dosis berulang; P = 0,04). Disana
ada atau tidak ada perbedaan dalam tingkat operasi (32/157 [20,4%] dengan satu dosis v 26/107
[24,3%] dengan dosis berulang; P = 0,45). Dari 13 wanita yang menjalani darurat operasi, tiga
memiliki dosis berulang.
kunjungan tak terjadwal untuk perawatan
Tujuh puluh sembilan perempuan (29,9%) dibuat 86 kunjungan tak terjadwal untuk perawatan,
dengan lima wanita membuat dua presentasi dan seorang wanita menyajikan tiga kali. Dari
kunjungan ini, 55 adalah presentasi akut darurat rumah sakit dan 31 yang tidak mendesak ulasan.
Presentasi akut terjadi pada pertengahan Hari 1 (kisaran interkuartil [IQR], Hari 0-4; maksimum,
Day 23) dan terkait dengan gejala abortus (nyeri dan perdarahan). Ini presentasi menyebabkan
masuk untuk 21 perempuan, dengan 10 darurat menjalani operasi dan dua yang membutuhkan
transfuse darah (salah 1 unit dan salah satu 2 unit). Empat perempuan yang diamati semalam di
departemen darurat. Review tidak mendesak terjadi pada pertengahan hari 26 (IQR, Hari 19-57;
maksimum, Day 97) dan terkait perdarahan yang abnormal, termasuk dua wanita yang
diperlukan pengelolaan pasca bedah. 31 presentasi ini, 15 dikelola secara konservatif dan 16
operasi, termasuk empat wanita dengan kriteria kegagalan TVUSS. yang awalnya terus
konservatif. Sembilan wanita diobati dengan antibiotik untuk yang disangka infeksi.
pengalaman dan kepuasan pasien
Sebanyak 199 perempuan (75,4%) kembali kuesioner (Kotak 3), tetapi tidak semua pertanyaan
dijawab (oleh karena itu penyebut beragam). Lima puluh tiga per persen responden (80/151)
dilaporkan lewat hasil konsepsi dalam 24 jam setelah menerima misoprostol.Tujuh puluh
sembilan perempuan melaporkan jumlah hari perdarahan, dengan pertengahan 10 hari (IQR, 6-
14 hari; maksimum, 56 hari). Di antara mereka yang melaporkan perkiraan durasi perdarahan,
23,2% (35/151) dilaporkan perdarahan selama lebih dari 2 minggu. Berkenaan dengan jumlah
perdarahan dan persepsi rasa sakit, 32,8% (60/183) dilaporkan perdarahan berat dari yang
diharapkan dan 42,8% (77/180) dilaporkan mengalami sakit lebih parah dari yang diharapkan.
Ketika ditanya apakah mereka akan merekomendasikan manajemen medis abortus untuk
perempuan lain, 73,0% (116/159) mengindikasikan bahwa mereka akan, sementara 18,2%
(29/159) mengindikasikan bahwa mereka akan menjalani operasi. Pemeriksaan histopatologi
Seratus sembilan spesimen dari 104 kehamilan (39,4%) yang diperiksa. Dari 206 wanita yang
tidak operasi, 47 (22,8%) yang tersedia sampel; villi chorionic yang kerahasiaanrekam medis
dalam semua sampel tersebut. Setelah operasi, villi chorionic yang tidak terindefikasi dalam
spesimen dari lima wanita: satu spesimen dikumpulkan pada operasi darurat untuk perdarahan
berat pada hari 3, dan empat lainnya dikumpulkan di operasi dengan RPOC antara hari 44 dan
98. Masing-masing empat wanita memiliki tes βhCG hasil negatif sebelum operasi. endometritis
kronis dilaporkan pada 2 perempuan. Lima kasus GTD yang mengindentifikasi pada
pemeriksaan histopatologi, termasuk salah satu yang lengkap dan empat parsial kehamilan mola.
tiga kasus yang di operasi: dua kasus di perempuan menjalani operasi gagal manajemen medis
ditunjukkandari GS; dan satu pada seorang wanita operasi dengan RPOC di Hari 62 dengan tes
urin βhCG hasil positif. Dua kasus pada pemeriksaan secara spontan pada jaringan, dan dikelola
secara konservatif tanpa operasi. Kemoterapi tidak diperlukan dalam salah satu perempuan. hasil
tes serum βhCG negatif (ΒhCG tingkat <1,2 IU) oleh Day 50-55 dalam dua dikelola tanpa
operasi, dan pertengahan hari 75-101 pada mereka yang operasi.

Diskusi
Pengalaman awal kami pada manajemen medis pada kasus abortus konsisten dengan
menerbitkan literature. Dukungan Hasil kami menawarkan manajemen medis untuk perempuan
secara rawat jalan, dan kerahasiaan rekam medis bahwa bentuk manajemen dapat dengan aman
diimplementasikan ke praktek klinik digunakan tidak mempengaruhi tingkat abortus lengkap.
Namun, menggunakan dosis yang lebih tinggi tidak meningkat tingkat demam atau kerasnya
dialami meskipun mengurangi kebutuhan untuk mengulang administration.
Kami menyediakan informasi tertulis dan sering ditindak lanjut untuk pasien kami. Meskipun
demikian, lebih dari melakukan kunjungan tak terjadwal untuk perawatan. gejala keguguran
yang alasan umum untuk presentasi untuk departemen darurat, dan juga sering setelah
manajemen bedah. Studi sebelumnya telah melaporkan kunjungan tak terjadwal di 18% -23%
dari pasien setelah manajemen medis dan 8% -17% setelah melakukan tindakan bedah. Pesentasi
yang paling terjadwal manajemen medis dapat dikelola konservatif. Kurang dari 10% dari
kelompok kami diperlukan masuk ke rumah sakit dan tingkat operasi darurat dalam waktu 1
minggu itu 4,9%. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar wanita mencari jaminan bahwa
gejala keguguran yang mereka alami sesuai. Pengelolaan secara rawat jalan mungkin telah
berkontribusi untuk ini, dengan sepertiga menunjukkan bahwa mereka lebih suka masuk rumah
sakit dan seperempat melaporkan bahwa emosional mereka stres meningkat dengan pengelolaan
rawat jalan . Sementara mengalami rasa sakit dan perdarahan selama keguguran mungkin
mempengaruhi penerimaan manajemen medis, metode manajemen abortus belum dilaporkan
mempengaruhi morbiditas psikologis. Lamanya pendarahan diterima menjadi lebih lama setelah
manajemen medis dari setelah operasi. Namun,durasi nyeri dan pemulihan, kebutuhan transfusi,
dan risiko infeksi dan kesuburan masa depan komplikasi tidak meningkat. Bedah memerlukan
anestesi dan membawa risiko yang unik, seperti cedera serviks dan perforasi uterus. Dilaporkan
bahwa perempuan lebih suka tindakan medis daripada manajemen bedah jika efektivitas
manajemen medis untuk menginduksi abortus komplit melebihi 65%. Penggunaan dosis tunggal
misoprostol, diulang sebagai indikasi klinis, aman mengurangi tapi tidak meniadakan kebutuhan
untuk tindakan bedah. Bedah tetap manajemen utama untuk abortus yang rumit. Dengan
kompromi hemodinamik dari perdarahan yang berlebihan, sepsis atau (diduga). Komplikasi
GTD. Menunjukkan manajemen bedah dianggap mempengaruhi kurang dari 10% dari abortus.
Bedah harus tetap tersedia elektif untuk wanita yang lebih memilih bahwa pilihan. Evaluasi USG
pengobatan sukses setelah manajemen medis adalah praktek standar. Meskipun korelasi antara
endometrium ketebalan dan kebutuhan untuk bedah manajemen Kami disputed. Mengadopsi
kriteria USG diterbitkan untuk membimbing dokter kami pada kebutuhan untuk management.
Bedah Hanya lebih dari setengah dari pasien bedah dalam penelitian kami Kriteria TVUSS
mengalami kegagalan. Studi sebelumnya telah membatasi evaluasi manajemen bedah selama
masa tindak lanjut ke waktu setelah pengobatan dengan misoprostol, atau kerahasiaan klinis
chorionic villi di periksa histopatologi. Termasuk semua pasien bedah dan Hasil histopatologi
dievaluasi dalam upaya untuk membedakan perempuan dengan RPOC dari orang-orang dengan
normal perdarahan rahim dari 12 wanita yang menjalani operasi untuk tersangka dengan ROPC,
villi chorionic tidak memiliki kerahasiaan rekam medis. Mengingat bahwa dua memiliki riwayat
endometritis kronis dan tidak memiliki tingkat βhCG yang signifikan sebelum operasi,
perdarahan yang sedang berlangsung di empat wanita menunjukkan kegagalan untuk terjadinya
ovulasi, bukan kegagalan manajemen medis. Pemeriksaan patologis rutin jaringan di ambil dari
uterus untuk menghindari kehamilan ektopik atau GTD telah berubah. Sementara USG adalah
alat yang ampuh dalam penilaian lokasi kehamilan, membedakan kehamilan molar dari gagal
awal kehamilan tetap. Dalam kohort kami, lima kehamilan mola yang di identifikasi kebetulan
104 (4,8%) dari pemeriksaan histoptologi Meskipun tingkat di kami Total kohort belum
ditentukan, yang Insiden kehamilan mola hidatidosa dilaporkan dalam studi 1606 keguguran
tidak rumit dikelola pembedahan adalah 2,5% . Bahkan setelah manajemen medis yang sukses,
dokter harus tetap waspada untuk tidak melewatkan tanda-tanda GTD. Manajemen medis abortus
pada pasien rawat jalan efektif untuk klinis, aman dan dapat diterima. manajemen medis
mengurangi perlunya untuk operasi dan dapat secara rutin ditawarkan dalam kasus tanpa
komplikasi pada abortus. Pertimbangan harus diberikan untuk secara rutin untuk melakukan tes
kehamilan urin selama tindakan setelah 6 minggu. Kegagalan untuk kembali menstruasi normal
dengan berkelanjutan perdarahan abnormal dan hasil positif dari serum tes βhCG menjadi
pertimbangan untuk manajemen bedah terkecuali GTD.