Dr. dr.

Tono
Djuwantono,
SpOG(K), M.Kes
Kuningan, 17 Maret 1960
SpOG: 1995, KFER: 2003, M.Kes:
2004, Doktor: 2010
Staf Divisi Fertilitas &
Endokrinologi Reproduksi
Departemen Obstetri &
Ginekologi FKUP/RSHS

Tips dan Trik

Pengelolaan Pasien
Belum Punya Anak

Tono Djuwantono
Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi
Klinik Fertilitas ASTER
Departemen Obstetri dan Ginekologi
RSUP Hasan Sadikin/ FK UNPAD Bandung

Apakahini yg
diharapkan?

Waktu yang dibutuhkan untuk hamil

pada pasangan yang berusaha hamil

Infertilitas :
Kegagalan konsepsi
pada PASUTRI yang
melakukan
hubungan teratur
(2-3 kali/minggu)
tanpa proteksi
selama 1 tahun

ETIOLOGI INFERTILITAS PEREMPUAN

Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility. 8th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2010

Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE Clinical Guidelines. February
2013

INFERTILITAS WANITA
EPIDEMIOLOGI INFERTILITAS

PENUAAN &
KESUBURAN

TES CADANGAN
OVARIUM
PRINSIP-PRINSIP
EVALUASI &
PENGOBATAN
INFERTILITAS

Endokrinologi
Reproduksi Penuaan

Fisiologi Reproduksi
Terkait Penuaan

Deplesi
Folikel

Folikel Menua & Oosit

Penuaan & Uterus

Konsentrasi
Basal FSH &
Estradiol
Perhitungan
Antral Folikel

Gaya Hidup &

Faktor
Lingkungan

Genetika
Penuaan

Penuaan & Kesuburan Pria

Uji Provokasi
Inhibin Hormon
Clomiphene Citrate
Antimllerian
B
(CCCT)
Tes
Gabungan Uji
Volume
Cadangan
Cadangan
Ovarium
Ovarium
Ovarium
Lain
Efisiensi
Reproduksi
Yang Normal

Penyeba
b
Infertilita
s

Indikasi
Untuk
Evaluasi dan
terapi

EVALUASI AWAL PASANGAN INFERTIL

Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility. 8 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2010

PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Hal penting dalam anamnesis
Riwayat oligoatau amenore
Riwayat
gangguan
uterus/tuba/pe
ritoneum, atau
endometriosis
The Practice Committee of the American
Society for Reproductive Medicine.
Diagnostic evaluation of the infertile female: a
committee opinion. Fertil Steril
2012;98(2):302-7.

Lama infertilitas dan hasil

evaluasi/pengobatan
sebelumnya
Karakteristik menstruasi
Kontrasepsi
Karakteristik hubungan
seksual
Riwayat operasi
Kelainan tiroid, galaktore,
hirsutisme, nyeri panggul,
dispareunia
Paparan zat toksik
Penggunaan tembakau,
alkohol, narkoba

PEMERIKSAAN
INFERTILITAS:
Fungsi ovarium

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(2):302-7.

PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Fungsi tuba
TEKNIK
HSG

KEUNTUNGAN
Visualisasi seluruh panjang
tuba
Dapat menggambarkan
patologi seperti
hidrosalping dan SIN
Efek terapeutik

Saline infusion Visualisasi ovarium, uterus,

sonography
dan tuba

KELEMAHAN
Paparan radiasi
Reaksi terhadap zat
kontras
Peralatan dan staf
khusus
Kurang dapat
menggambarkan
adhesi pelvis
Pelatihan khusus
Efek terapeutik belum
terbukti

Laparoskopi
kromopertuba
si

Visualisasi langsung seluruh Invasif

organ reproduksi interna
Biaya tinggi
Memungkinkan terapi
The Practice Committee of
the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
konkomitan
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(2):302-7.

PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Fungsi uterus
HSG

USGTV

SIS

Histerosko
pi

Sensitivitas
dan PPV
rendah
untuk
mendeteksi
patologi
intrakavum
uteri

Dapat
mendeteksi
patologi
endometriu
m dan
miometriu
m

PPV dan
Metode
NPV tinggi, definitif
untuk
Invasif
mendeteksi
patologi
intra kavum
uteri

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(2):302-7.

MENEMPATKAN PEMERIKSAAN YANG

TEPAT PADA SAAT YANG TEPAT:

Investigasi klinis masalah fertilitas

ANALISIS
SPERMA
Jika
abnormal
Hypogonadot
ropik
Hypogonadis
me ?
Obstructive
azoospermia
?

Gagal
ejakulasi :

Jika
Normal
cari faktor
wanita
atau
Unexplain
ed
Masalah
infertility
fertilitas
pria tipe
ringan :
IU I tanpa
stimulasi

sebanyak 36 siklus

Varicocele
:

PEMERIKSAA
N OVULASI
Ovulasi
Iregular

Jika ovulasi
regular tata
laksana
unexplained
infertility

WHO Group I (gagal

hipotalamushipofisis, hipo-hipo)
?
WHO Group II
(disfungsi
hypotalamushipofise, normoHiperprolaktinemi
normo) ?
?

TEST
PATENSI
TUBA
Jika
tersumbat

Persiapkan
proses
rujukan ke
Pusat
penanganan
infertilitas

Jika normal
Masalah
Unexplained
fertility
(analisis
sperma
normal, tidak
ada kelainan
ovulasi, tidak
ada oklusi
tuba )

Jika tetap tidak ada kehamilan dengan azoospermia, oklusi tuba bilateral
atau infertilitas selama 3 tahun dan wanita dengan usia >35 tahun,
dapat ditawarkan prosedur fertilisasi in vitro dengan stimulasi siklus

Investigasi klinis untuk masalah fertilitas dan strategi dalam

manajemennya
Untuk mereka yang belum hamil setelah 1 tahun menikah dengan koitus teratur dan tanpa proteksi

Pria
Analisis Sperma :
Sesuai dengan kriteria WHO :
Volume 1,5 ml
Liquefaction time selama 60 minutes
pH 7,2
Konsentrasi Sperma 15 x 10 6 per ml
Jumlah total sperma 40 x 106 spermatozoa
per ejakulat
Motilitas 40% (grade a and b) atau 32 %
dengan motilitas progresif (grade a) selama 60
menit setelah ejakulasi
Vitalitas 58 % hidup
Sel darah putih < 10 6 per ml : <1
Morfologi 4 %
Screening untuk anti-sperm antibodies
Diulang kembali setelah 3 bulan jika
abnormal

Wanita
Pemeriksaan ovulasi :
Test patensi tuba :
Periksa frekuensi dan regularitas siklus
Hasil analisis sperma dan pemeriksaan
menstruasi
ovulasi harus diketahui sebelum
Jika ireguler :
dilakukan tes patensi tuba
Periksa hari ke-21 serum progesteron jika siklus
Penapisan Chlamydia trachomatis sebelum
28 hari atau lebih bila siklus lebih panjang untuk
pemeriksaan uterus atau tawarkan antibiotik
konfirmasi ovulasi
profilaksis
Serum gonadotropin (FSH dan LH)
HSG/hysterosalpingo-contrastSerum prolaktin kecuali ada galaktore atau
ultrasonography jika tidak didapatkan riwayat
tumor hipofisis
komorbiditas (endometriosis/pelvic
Inhibin B
inflammatory disease/kehamilan ektopik
Tes Fungsi Tiroid kecuali jika ada gejala penyakit
terganggu)
Jika ovulasi regular
Laparoskopi diagnostik dan test patensi
tiroid
Ovulasi
diklasifikasikan sebagai
Biopsi
endometrium
tuba jika tanpa komorbiditas
Iregular
unexplained infertility
Jika tersumbat
Jika normal

WHO Group I (gagal hipotalamushipofisis) :

Gonadotrophins dengan aktivitas LH
Jika Normal cari
activity atau GnRH pulsatil
Jika abnormal
faktor wanita
Persiapkan
WHO Group II (disfungsi
atau
proses rujukan
hipotalamus-hipofisis, misalnya
Unexplained
sindroma
ovarium
polikistik
)
:
Hipogonadotro
ke Pusat
infertility
Klomifen sitrat * atau tamoxifen* (dapat
pik
pelayanan
hingga 12 bulan siklus) dengan
Hipogonadisme
Masalah fertilitas
infertilitas
monitoring
USG
paling
tidak
pada
siklus
Gonadotropin
pria tipe ringan :
pertama
untuk
penentuan
dosis
Obstructive
IU I tanpa
Jika terjadi ovulasi tapi tidak hamil
azoospermia
stimulasi
setelah 6 bulan:
Pembedahan
sebanyak 3-6
Tawarkan Klomifen sitrat* dengan
Pemulihan
siklus
inseminasi intra uterin
sperma
Jika tidak ada ovulasi dengan induksi
klomifen sitrat :
Gagal ejakulasi :
Varicocele :
Metformin dengan klomifen sitrat* atau
Medikamentosa
Pembedahan
hMG*, uFSH* atau rFSH* dengan
Ejakulasi
monitoring USG
sperma
Ovarian drilling
Hiperprolaktinemi :
Bromokriptin
Jika tetap tidak ada kehamilan*risiko
dengan
oklusi tuba bilateral
of OHSS azoospermia,
dan kehamilan multiple

Masalah
Unexplained
fertility (analisis
sperma normal,
tidak ada kelainan
ovulasi, tidak ada
oklusi tuba ) :
Induksi dengan
Klomifen sitrat

atau infertilitas
selama 3 tahun dan wanita dengan usia 23-39 tahun, dapat ditawarkan prosedur fertilisasi
in vitro dengan stimulasi siklus hingga 3 siklus

Faktor Pria

Saat ini meningkat jadi 40%

Mengapa hasil analisis sperma dari tiap

lab. bervariasi? Perlu STANDARISASI
dan kepatuhan

STANDAR ANALISIS SPERMA

STANDAR BARU UNTUK

ANALISIS SPERMA (WHO 2010)

Acuannya:
WHO 2010 (5th
edition)

Standar parameter analisis sperma

menurun

Nilai Referensi Karakteristik Semen pada WHO 2010 berasal

dari penelitian yang dianggap memiliki metodologi
pengambilan sampel terbaik sampai saat ini

1. 4500 orang laki-laki dari 14 negara di 4 benua

2. Pasangan perempuan hamil 12 bulan
3. Subjek menjalani skrining berdasarkan standar WHO 1999,
dikategorikan normozoospermia

Computer Assisted Sperm

Analysis (CASA)

Pemeriksaan Morfologi
Sperma dengan CASA

Laporan hasil analisis

sperma

Laporan hasil
washing
sperma

Rekomendasi IUI Jumlah sperma motil post-washing = 0.8 - 5

juta/ml

Jumlah total sperma motil pada

program IUI terhadap angka
kehamilan

Sumber: F Beyazit, et al. 2012. The Journal of

Gynecology - Obstetrics and Neonatology 9
(35):1439- 1445 2012.

Pada kondisi sperma bagaimana IVF

diperlukan?

Ole-ole Bandung
Pria, Hayo..kita mulai standarisasi
pemeriksaan, analisis sperma setiap
tiap pelayanan laboratorium di
Indonesia
Dampak tidak standarnya acuan, akan
membingungkan klinisi dan selanjutnya
merugikan PASUTRI yg menginginkan anak
(terlambatnya penanganan)
Pertimbangkan memberikan pelayanan
Washing/preparasi Sperma

Ole-ole Bandung
Wanita, perhatikan Umur, Umur, Umur
(biologis dan pernikahan)
Terarah dan sistematis
Cost-effective
Perhitungkan waktu..
Beralih ke Teknologi Reproduksi
Berbantu berupa Inseminasi Intra
Uterin atau Bayi Tabung

ACKNOWLEDGEMENT
Fertility & Reproductive Endocrinology
Division
Dept. of O&G Hasan Sadikin Hospital

32