BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk memperoleh kehamilan setelah 12 bulan
atau lebih menikah melalui hubungan seksual secara teratur tanpa menggunakan alat
kontrasepsi. Infertilitas diklasifikasikan menjadi 2 bagian yaitu primer dan sekunder.
Infertilitas primer terjadi ketika keadaan istri belum pernah hamil sama sekali, sedangkan
infertilitas sekunder terjadi pada istri yang pernah hamil.
World Health Organization (WHO) tahun 2012 menyatakan satu dari setiap empat
pasangan di negara-negara berkembang telah mengalami infertilitas. Kejadian infertilitas
primer di Asia banyak ditemukan pada usia 20-24 tahun yaitu 30.8% di Kamboja, 10% di
Kazakhstan, 43.7% di Turkmenistan, 9.3% di Uzbekistan dan 21.3% di Indonesia.
Prevalensi infertilitas menurut WHO diperkirakan 8-10% pasangan di dunia mempunyai
riwayat sulit untuk memperoleh anak. Data yang diperoleh dari Riset Kesehatan Dasar
Indonesia tahun 2010 didapatkan bahwa 2.2% rata-rata belum atau tidak punya anak pada
perempuan Indonesia yang pernah menikah pada usia 10-59 tahun.
Pemeriksaan pada perempuan gangguan ovulasi terjadi pada sekitar 15% pasangan
infertilitas dan menyumbang sekitar 40% infertilitas pada perempuan. Beberapa
pemeriksaan infertilitas yang dapat dilakukan adalah penilaian kelainan uterus
pemeriksaan histeroskopi tidak dianjurkan apabila tidak terdapat indikasi, karena
efektifitas pembedahan sebagai terapi kelainan uterus untuk meningkatkan angka
kehamilan belum dapat ditegakkan. Menurut penelitian Anastasia dkk Ultarasonography
(USG) menjadi pemeriksaan yang paling banyak direkomendasikan, hal ini terlihat dari
62 sampel yang diteliti, 48 diantaranya (41%) menjalani pemeriksaan USG. Dan
HysteroSalpingoGraphy (HSG) juga menjadi pilihan pemeriksaan lanjutan yang
digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis penyebab infertilitas pada wanita
sebanyak 8.6% wanita infertil menjalani pemeriksaan HSG dan sebanyak 11.1% wanita
infertil dalam penelitian ini menjalani pemeriksaan Saline Infusion Sonography
(SIS).HSG sering dijadikan lini utama untuk melakukan pendekatan terkait dengan
patensi tuba dan mendeteksi adanya adhesi, namun HSG memiliki keterbatasan untuk
mendeteksi keadaan patologi tuba.
Bagi laki-laki, analisa sperma adalah salah satu pemeriksaan yang dilakukan untuk
 mengetahui adanya gangguan pada sperma. Beberapa karakteristik fisik sperma (bau,
volume, pencairan, penampilan, viskositas dan pH) dan parameter mikroskopis (leukosit,
konsentrasi, aglutinasi, motilitas dan morfologi) yang biasanya diperiksa pada analisa
sperma. Beberapa contoh seperti keadaan Azoospermia (tidak ada sperma pada semen),
teratozoospermia (persentase bentuk sperma normal di bawah kriteria normal),
oligozoospermia (rendahnya jumlah sperma), astenozoospermia (persentase sperma motil
di bawah kriteria normal) adalah contoh klasifikasi yang didapat untuk menyatakan jenis
gangguan sperma pada pria.

1.2 Tujuan
1. Mengetahui definisi, etiologi, dan faktor risiko infertilitas
2. Mengetahui cara mendiagnosis, dan penatalaksanaan infertilitas
 BAB II

PEMBAHASAN

INFERTILITAS

2.1. Definisi
Menurut WHO, infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan pasangan suami-
istri untuk mendapatkan kehamilan setelah melakukan hubungan seksual teratur
selama minimal satu tahun tanpa menggunakan alat kontrasepsi. Apabila istri belum
pernah hamil sebelumnya, maka disebut infertilitas primer. Jika terdapat riwayat
kehamilan sebelumnya, terlepas dari hasilnya, disebut sebagai infertilias sekunder.
Istilah subfertilitas merujuk pada kurangnya kemampuan suatu pasangan untuk
mendapatkan kehamilan, untuk etiologi yang dapat diatasi.
2.2. Etiologi
a. Penyebab utama
1) Defek atau disfungsi sperma (25-30%)
2) Kegagalan ovulasi (10-20%)
3) Kerusakan tuba akibat infeksi (10-30%)
4) Infertilitas yang tidak diketahui sebabnya (15-25%)
b. Penyebab lainnya
1) Endometriosis (10-15%)
2) Kegagalan dan kurangnya frekuensi koitus (3-4%)
3) Disfungsi atau defek mukus serviks (3-5%)
4) Abnormalitas uterus
5) Tuberkulosis genital
6) Penyakit yang menyebabkan kelumpuhan
2.3. Faktor resiko
a. Faktor penyebab infertilitas
1) Faktor tuba dan faktor pelvik
2) Faktor lelaki (impotensi, ejakulasi dini, abnormalitas jumlah, motilitas, dan
atau morfologi sperma)
3) Disfungsi ovulasi (ovulasi jarang atau tidak ada ovulasi)
4) Idiopatik
5) Lain-lain (fibroid, polip endometrium, dan kelainan bentuk uterus)
 b. Faktor yang mempengaruhi kehamilan

Usia Usia subur, kemungkinan hamil lebih besar

Frekuensi senggama Angka kehamilan mencapai puncaknya jika hubungan
seksual dilakukan dengan frekuensi 2-3 kali seminggu
Pola hidup a. Alkohol : menurunkan kualitas sperma
b. Merokok : menurunkan fertilitas perempuan dan
laki-laki. Hal ini juga berlaku bagi perokok pasif
c. Berat badan : perempuan obesitas (IMT > 29)
cenderung mengalami keterlambatan hamil
Masalah vagina a. Dispareunia: merupakan rasa tidak nyaman atau
rasa nyeri pada saat melakukan senggama
b. Vaginismus: terjadinya spasmus otot vagina 1/3
bagian luar dan sekitarnya sehingga hubungan
seksual tidak dapat dilakukan
c. Vaginitis: peradangan pada vagina
Masalah uterus a. Faktor serviks: servisitis, trauma serviks
b. Faktor kavum: kelainan anatomi, endometriosis
c. Faktor miometrium: adenomiosis
Masalah tuba Kerusakan / sumbatan tuba (karena infeksi,
endometriosis, dan lain-lain) → risiko infertilitas lebih
tinggi
Masalah ovarium Sindrom ovarium polikistik, kista ovarium,
endometriosis

2.4. Diagnosis
Sesuai definisinya, diagnosis infertitilitas bila pasangan suami-istri telah
berhubungan seksual teratur selama minimal satu tahun tanpa kontrasepsi. Namun,
sebelum menjalani sejumlah pemeriksaan untuk melihat potensi fertilitas, suatu
pasangan harus memenuhi salah satu persyaratan sebagai berikut:
 a. Istri berusia antara 20-30 tahun diperiksa apabila belum hamil setelah berusaha
selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila memiliki
keaadaan sebagai berikut:
1) Mempunyai kelainan endokrin
2) Riwayat keguguran berulang
3) Riwayat bedah ginekologi sebelumnya
4) Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut sebelumnya.
b. Istri berusia antara 31-35 tahun dapat langsung diperiksa pada kedatangan pertama
c. Istri berusia antara 36-40 tahun dilakukan pemeriksaan jika belum mempunyai
anak dari pernikahan ini
d. Pemeriksaan tidak dilakukan apabila salah satu pasangan mengidap penyakut
yang dapat membahayakan kesehatan pasangan atau anaknya.

2.5. Pemeriksaan infertilitas

1) Pemeriksaan pada perempuan
Gangguan ovulasi terjadi pada sekitar 15% pasangan infertilitas dan menyumbang
sekitar 40% infertilitas pada perempuan. Pemeriksaan infertilitas yang dapat
dilakukan diantaranya:
a. Pemeriksaan ovulasi
 Frekuensi dan keteraturan menstuasi harus ditanyakan kepada seorang
perempuan. Perempuan yang mempunyai siklus dan frekuensi haid yang
teratur setiap bulannya, kemungkinan mengalami ovulasi.
 Perempuan yang memiliki siklus haid teratur dan telah mengalami
infertilitas selama 1 tahun, dianjurkan untuk mengkonfirmasi terjadinya
ovulasi dengan cara mengukur kadar progesteron serum fase luteal madya
(hari ke 21-28).
 Pemeriksaan kadar progesteron serum perlu dilakukan pada perempuan
yang memiliki siklus haid panjang (oligomenorea). Pemeriksaan
dilakukan pada akhir siklus (hari ke 28-35) dan dapat diulang tiap minggu
sampai siklus haid berikutnya terjadi. Pengukuran temperatur basal tubuh
tidak direkomendasikan untuk mengkonfirmasi terjadinya ovulasi.
  Perempuan dengan siklus haid yang tidak teratur disarankan untuk
melakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar hormon
gonadotropin (FSH dan LH).
 Pemeriksaan kadar hormon prolaktin dapat dilakukan untuk melihat
apakah ada gangguan ovulasi, galaktorea, atau tumor hipofisis .
 Penilaian cadangan ovarium menggunakan inhibin B tidak
direkomendasikan.
 Pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien dengan infertilitas hanya dilakukan
jika pasien memiliki gejala.
 Biopsi endometrium untuk mengevaluasi fase luteal sebagai bagian dari
pemeriksaan infertilitas tidak direkomendasikan karena tidak terdapat
bukti bahwa pemeriksaan ini akan meningkatkan kehamilan.

Tabel. Pemeriksaan untuk melihat ovulasi dan cadangan ovarium

Ovulasi Cadangan Ovarium

Riwayat menstruasi Kadar AMH
Progesteron serum Hitung folikel antral
Ultrasonografi transvaginal FSH dan estradiol hari ke-3
Temperatur basal
LH urin
Biopsi Endometrium

Untuk pemeriksaan cadangan ovarium, parameter yang dapat digunakan

adalah AMH dan folikel antral basal (FAB). Berikut nilai AMH dan FAB
yang dapat digunakan:14

1. Hiper-responder (FAB > 20 folikel / AMH > 4.6 ng/ml

2. Normo-responder (FAB > 6-8 folikel / AMH 1.2 - 4.6 ng/ml)
3. Poor-responder (FAB < 6-8 folikel / AMH < 1.2 ng/ml)

b. Pemeriksaaan Chlamydia trachomatis

 Sebelum dilakukan pemeriksaan uterus, pemeriksaan untuk Chlamydia
trachomatis sebaiknya dilakukan dengan teknik yang sensitif.
  Jika tes Chlamydia trachomatis positif, perempuan dan pasangan
seksualnya sebaiknya dirujuk untuk mendapatkan pengobatan.
 Antibiotika profilaksis sebaiknya dipertimbangkan sebelum melakukan
periksa dalam jika pemeriksaan awal Chlamydia trachomatis belum
dilakukan
c. Pemeriksaan kelainan uterus
Pemeriksaan histeroskopi tidak dianjurkan apabila tidak terdapat indikasi,
karena efektifitas pembedahan sebagai terapi kelainan uterus untuk
meningkatkan angka kehamilan belum dapat ditegakkan.
Tabel 2. Beberapa metode yang dapat digunakan dalam penilaian uterus

HSG USG-TV SIS Histeroskopi

Sensitivitas dan PPV Dapat mendeteksi PPV dan NPV tinggi, Metode definitif
rendah untuk patologi endometrium untuk mendeteksi invasif
mendeteksi patologi dan myometrium patologi intra kavum
intrakavum uteri uteri

d. Pemeriksaan lendir serviks pasca senggama

Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dengan infertilitas dibawah 3
tahun. Penilaian lendir serviks pasca senggama untuk menyelidiki masalah
fertilitas tidak dianjurkan karena tidak dapat meramalkan terjadinya
kehamilan.
e. Penilaian kelainan tuba
Perempuan yang tidak memiliki riwayat penyakit radang panggul (PID),
kehamilan ektopik atau endometriosis, disarankan untuk melakukan
histerosalpingografi (HSG) untuk melihat adanya oklusi tuba. Pemeriksaan ini
tidak invasif dan lebih efisien dibandingkan laparaskopi. Pemeriksaan oklusi
tuba menggunakan sono-histerosalpingografi dapat dipertimbangkan karena
merupakan alternatif yang efektif. Tindakan laparoskopi kromotubasi untuk
menilai patensi tuba, dianjurkan untuk dilakukan pada perempuan yang
diketahui memiliki riwayat penyakit radang panggul
Tabel 3. Beberapa teknik pemeriksaan tuba yang dapat dilakukan:

Teknik Keuntungan Kelemahan

 HSG Visualisasi seluruh panjang Paparan radiasi
tuba dapat menggambarkan Reaksi terhadap zat kontras
patologi seperti hidrosalping Peralatan dan staf khusus
dan SIN efek terapeutik Kurang dapat
menggambarkan adhesi
pelvis
Saline infusion Visualisasi ovarium, uterus Pelatihan khusus
sonography dan tuba Efek terapeutik belum
terbukti
Laparoskopi Visualisasi langsung seluruh Invasif
kromotubasi organ reproduksi interna Biaya tinggi
Memungkinkan dilakukan
terapi sekaligus

2) Pemeriksaan pada laki-laki

Penanganan kasus infertilitas pada laki-laki meliputi:
a. Anamnesis
Anamnesis ditujukan untuk mengidentifikasi faktor risiko dan kebiasaan hidup
pasien yang dapat secara bermakna mempengaruhi fertilitas pria. Anamnesis
meliputi: 1) riwayat medis dan riwayat operasi sebelumnya, 2) riwayat
penggunaan obat-obatan (dengan atau tanpa resep) dan alergi, 3) gaya hidup
dan riwayat gangguan sistemik, 4) riwayat penggunaan alat kontrasepsi; dan
5) riwayat infeksi sebelumnya, misalnya penyakit menular seksual dan infeksi
saluran nafas
Tabel 4. Komponen anamnesis pada penanganan infertilitas laki-laki 15

Komponen Anamnesis Pada Penanganan Infertilitas Laki-laki

Riwayat medis
Kelainan fisik
Penyakit sistemik- Diabetes melitus, kanker, infeksi
Kelainan genetik- Fibrosis kistik, sindrom klinefelter
Riwayat pembedahan
Undescended testis
Hernia
Trauma testis, torsio testis
Bedah pelvis, retroperitoneal, kandung kemih
Riwayat Fertilitas
Kehamilan sebelumnya – dengan pasangan saat ini atau sebelumnya
Lama infertilitas
Penanganan infertilitas sebelumnya
Riwayat sexual
Ereksi atau masalah ejakulasi
Frekuensi hubungan seksual
Pengobatan
Nitrofurantoin, simetidin, sulfasalazin, spironolakton, -alfa blockers, metotreksat,
kolkisin, amiodaron, antidepresan, kemoterapi
Riwayat Sosial
Alkohol, rokok, penggunaan steroid
Paparan radiasi dan panas
Pestisida

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada laki-laki penting untuk mengidentifikasi adanya
penyakit tertentu yang berhubungan dengan infertilitas. Penampilan umum
harus diperhatikan, meliputi tanda-tanda kekurangan rambut pada tubuh atau
ginekomastia yang menunjukkan adanya defisiensi androgen. Tinggi badan,
berat badan, IMT, dan tekanan darah harus diketahui. Palpasi skrotum saat
pasien berdiri diperlukan untuk menentukan ukuran dan konsistensi testis.
Apabila skrotum tidak terpalpasi pada salah satu sisi, pemeriksaan inguinal
harus dilakukan. Orkidometer dapat digunakan untuk mengukur volume testis.
Ukuran ratarata testis orang dewasa yang dianggap normal adalah 20 ml.
Konsistensi testis dapat dibagi menjadi kenyal, lunak, dan keras. Konsistensi
normal adalah konsistensi yang kenyal. Testis yang lunak dan kecil dapat
mengindikasikan spermatogenesis yang terganggu. Palpasi epididimis
diperlukan untuk melihat adanya distensi atau indurasi. Varikokel sering
ditemukan pada sisi sebelah kiri dan berhubungan dengan atrofi testis kiri.
Adanya perbedaan ukuran testis dan sensasi seperti meraba “sekantung ulat”
pada tes valsava merupakan tanda-tanda kemungkinan adanya varikokel.
 Pemeriksaan kemungkinan kelainan pada penis dan prostat juga harus
dilakukan.Kelainan pada penis seperti mikropenis atau hipospadia dapat
mengganggu proses transportasi sperma mencapai bagian proksimal vagina.
Pemeriksaan colok dubur dapat mengidentifikasi pembesaran prostat dan
vesikula seminalis.
c. Pemeriksaan analisis sperma

Tabel 5. Referensi hasil analisa sperma menurut WHO 2010

Referensi analisa sperma dan 95% confidence intervals WHO

PARAMETER BATAS REFERENSI 95% CONFIDENCE

INTERVAL

Volume sperma (ml) 1.5 1.4-1.7

Konsentrasi sperma (106/ml) 15 12-16

Jumlah total (106/ejakulat) 39 33-46

Motilitas (PR, NP, %) 40 38-42

Motilitas progresif (PR, %) 32 31-34

Morfologi (%) 4 3.0-4.0

Vitality 58 55-63

NP: non progressive motility, PR: progressive motility

Penapisan antibodi antisperma tidak dianjurkan karena tidak ada bukti

pengobatan yang dapat meningkatkan fertilitas. Jika pemeriksaan analisis
sperma dikatakan abnormal, pemeriksaan ulang untuk konfirmasi sebaiknya
dilakukan. Analisis sperma ulang untuk mengkonfirmasi pemeriksaan sperma
yang abnormal, dapat dilakukan 3 bulan pasca pemeriksaan sebelumnya
sehingga proses siklus pembentukan spermatozoa dapat terjadi secara
sempurna. Namun jika ditemukan azoospermia atau oligozoospermia berat
pemeriksaan untuk konfirmasi harus dilakukan secepatnya. Pemeriksaan
Computer-Aided Sperm Analysis (CASA). Untuk melihat jumlah, motilitas
dan morfologi sperma, pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan
 karena tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan pemeriksaan
secara manual. Pemeriksaan fungsi endokrinologi.
a. Dilakukan pada pasien dengan konsentrasi sperma < 10 juta/ml
b. Bila secara klinik ditemukan bahwa pasien menderita kelainan
endokrinologi. Pada kelainan ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan
hormon testosteron dan FSH serum
Penilaian antibodi antisperma merupakan bagaian standar analisis semen.
Menurut kriteria WHO, pemeriksaan ini dilakukan dengan pemeriksaan
imunologi atau dengan cara melihat reaksi antiglobulin. Namun saat ini
pemeriksaan antibodi antisperma tidak direkomendasikan untuk dilakukan
sebagai penapisan awal karena tidak ada terapi khusus yang efektif untuk
mengatasi masalah ini.
3) Pemeriksaan kasus Infertilitas Idiopatik
Dalam tatalaksana infertilitas perbandingan antara biaya yang dikeluarkan dan
efektifitas pemeriksaan sangat penting dipertimbangkan dalam pengambilan
keputusan klinik. National Institute for Health and Clinical Excellence in the UK
and the American Society of Reproductive Medicine merekomendasikan
pemeriksaan yang penting sebagai berikut : analisis semen, penilaian ovulasi dan
evaluasi patensi tuba dengan histerosalpingografi atau laparoskopi. Peran HSG
atau laparoskopi terus menjadi perdebatan, laparoskopi perlu dipertimbangkan
pada kecurigaan adanya endometriosis berat, perlekatan organ pelvis atau kondisi
penyakit pada tuba.
4) Histeroskopi
Histeroskopi meruapakan baku emas dalam pemeriksaan yang mengevaluasi
kavum uteri. Meskipun Fayez melaporkan pemeriksaan HSG sama akuratnya
dengan histeroskopi dalam hal diagnosis. Peran histeroskopi dalam pemeriksaan
infertilitas adalah untuk mendeteksi kelaianan kavum uteri yang dapat
mengganggu proses implantasi dan kehamilan serta untuk mengevaluasi manfaat
modalitas terapi dalam memperbaiki endometrium. Oliveira melaporkan kelainan
kavum uteri yang ditemukan dengan pemeriksaan histeroskopi pada 25 % pasien
yang mengalami kegagalan berulang fertilisasi in vitro (FIV). Semua pasien
tersebut memiliki HSG normal pada pemeriksaan sebelumnya. Penanganan yang
tepat akan meningkatkan kehamilan secara bermakna pada pasien dengan kelainan
uterus yang ditemukan saat histeroskopi.
 Histeroskopi memiliki keunggulan dalam mendiagnosis kelainan intra uterin yang
sangat kecil dibandingkan pemeriksaan HSG dan USG transvaginal. Banyak studi
membuktikan bahwa uterus dan endometrium perlu dinilai sejak awal pada pasien
infertilitas atau pasien yang akan menjalani FIV.
5) Laparoskopi
Tindakan laparoskopi diagnostik dapat dilakukan pada pasien infertilitas idiopatik
yang dicurigai mengalami patologi pelvis yang menghambat kehamilan. Tindakan
ini dilakukan untuk mengevaluasi rongga abdomino-pelvis sekaligus memutuskan
langkah penanganan selanjutnya. Studi menunjukkan bila hasil HSG normal,
tindakan laparoskopi tidak perlu dilakukan Laparoskopi diagnostik dapat
dipertimbangkan bila hingga beberapa siklus stimulasi ovarium dan inseminasi
intra uterin pasien tidak mendapatkan kehamilan.
Mengacu pada American Society of Reproductive Medicine (ASRM), laparoskopi
diagnostik hanya dilakukan bila dijumpai bukti atau kecurigaan kuat adanya
endometriosis pelvis, perlengketan genitalia interna atau oklusi tuba. Tindakan
laparoskopi diagnostik pada pasien infertilitas idiopatik tidak dianjurkan bila tidak
dijumpai faktor risiko patologi pelvis yang berhubungan dengan infertilitas.
Kebanyakan pasien akan hamil setelah menjalani beberapa siklus stimulasi
ovarium dan atau siklus FIV.

2.6. Penatalaksanaan
a. Tatalaksana pada gangguan ovulasi
Penanganan gangguan ovulasi berdasarkan WHO, yaitu:
1) WHO kelas I
Pada perempuan yaitu memiliki IMT < 19, tindakan peningkatan berat badan
menjadi normal akan membantu mengembalikan ovulasi dan kesuburan.
Pengobatan yang disarankan untuk kelainan anovulasi pada kelompok ini
adalah kombinasi rekomendasi FSH (rFSH) – rekombinan LH (rLH), hMG
atau HCG. Penggunaan kombinasi preparat gonadotropin (rFSH dan rLH)
dilaporkan lebih efektif dalam meningkatkan ovulasi dibandingan penggunaan
rFSH saja.
2) WHO kelas II
Pengobatan gangguan ovulasi WHO kelas II (SOPK) dapat dilakukan dengan
cara pemberian obat pemicu ovulasi golongan anti estrogen (klomifen sitrat),
 tindakan drilling ovarium, atau penyuntikan gonatropin. Pengobatan lain yang
dapat digunakan adalah dengan menggunakan insulin sensitizer seperti
metformin. Perempuan dengan gangguan ovulasi WHO kelas II dianjurkan
untuk mengonsumsi klomifen sitrat diantaranya adalah sindrom hiperstimulasi,
rasa tidak nyaman di perut, serta kehamilan ganda. Pada pasien SOPK dengan
IMT > 25, kasus resistensi klomifen sitrat dapat dikombinasikan dengan
metformin karena diketahui dapat meningkatkan laju ovulasi dan kehamilan.
Tindakan drilling ovarium per-laparoskopi dengan tujuan menurunkan kadar
LH dan androgen adalah suatu tindakan bedah untuk memicu ovulasi
perempuan SOPK yang resistensi terhadap klomifen sitrat.
3) WHO kelas III
Pada pasien yang mengalami gangguan ovulasi karena kegagalan fungsi
ovarium (WHO kelas III) sampai saat ini tidak ditemukan bukti yang cukup
kuat terhadap pilihan tindakan yang dapat dilakukan. konseling yang baik
perlu dilakukan pada pasangan yang menderita gangguan ovulasi WHO kelas
III sampai kemungkinan tindakan adopsi anak.
4) WHO kelas IV
Pemberian anogis dopamine (bromokriptin atau kabergolin) dapat membuat
pasien hiperprolaktinemia menjadi normoprolaktinemia sehingga gangguan
ovulasi dapat teratasi.
b. Tatalaksana pada gangguan tuba
Review sistematik lima penelitian acak (n=588) melaporkan tidak ada
peningkatan laju kehamilan pada tindakan hidrotubasi pasca operasi (OR 1.12;
95% CI 0.57 to 2.21), hidrotubasi dengan steroid (OR 1.10; 95% CI 0.74 to 1.64),
atau hidrotubasi dengan antibiotik (OR 0.67; 95% CI 0.30 to 1.47). Tindakan
bedah mikro atau laparoskopi pada kasus infertilitas tuba derajat ringan dapat
dipertimbangkan sebagai pilihan penanganan.
c. Tatalaksana pada endometriosis
Meskipun terapi medisinalis endometriosis terbukti dapat mengurangi rasa nyeri
namun belum ada data yang menyebutkan bahwa pengobatan dapat meningkatkan
fertilitas. Beberapa penelitian acak melaporkan bahwa penggunaan progestin dan
agonis GnRH tidak dapat meningkatkan fertilitas pasien endometriosis derajat
ringan sampai sedang.
d. Tatalaksana infertilitas idiopatik
 1) Manajemen ekspektatif
Kemungkinan hamil spontan yang relatif tinggi pada pasangan infertilitas
idiopatik mendukung strategi penanganan secara ekspektatif. Pasangan dapat
diberi pengertian tentang masa subur, dan disarankan untuk melakukan
hubungan seksual tanpa kontrasepsi.
2) Klomifen Sitrat
Klomifen sitrat dapat mengatasi kasus infertilitas idiopatik dengan cara
memperbaiki disfungsi ovulasi ringan dan merangsang pertumbuhan folikel
multipel. Pasien dianjurkan untuk memulai terapi inisial 50 mg sehari mulai
pada hari ke-2-6 siklus haid. Pemantauan folikel dengan USG transvaginal
dilakukan pada hari ke 12 untuk menurunkan kemungkinan terjadinya
kehamilan ganda. Pasangan disarankan untuk melakukan hubungan seksual
terjadwal dari hari ke-12 siklus haid. Pada kejadian di mana dicurigai adanya
respon ovarium yang berlebihan, siklus dibatalkan dan pasangan diminta tidak
melakukan hubungan seksual sampai siklus haid berikutnya. Penggunaan
klomifen telah dikenal oleh semua pasangan infertilitas karena murah, non-
invasif, dan tidak membutuhkan pemantauan klinis yang banyak.
3) Inseminasi intrauterine
Inseminasi intrauterin dengan atau tanpa stimulasi merupakan pilihan pada
tatalaksana infertilitas idiopatik. Peningkatan jumlah spermatozoa yang motil
dalam uterus dan menempatkan sperma dalam jarak yang dekat terhadap satu
atau lebih oosit berpotensi meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan.
Inseminasi dapat dilakukan dengan atau tanpa prosedur stimulasi ovarium.
e. Tatalaksana pada gangguan sperma
Tatalaksana gangguan pada sperma seharusnya dilakukan berdasarkan
penyebabnya. Berikut penanganan gangguan pada sperma berdasarkan
penyebabnya:
1) Defisiensi testikuler
Ekstraksi sperma dari testis (TESE) menggantikan biopsi testis diagnostik
yang tidak dilakukan lagi. TESE dapat menjadi bagian terapi intracytoplasmic
sperm injection (ICSI) pada pasien dengan non-obstruktif azoospermia
(NOA). Spermatogenesis mungkin terpusat: pada 50-60% dengan NOA,
spermatozoa dapat ditemukan dan digunakan untuk ICSI. PAda kasus
mikrodelesi komplit AZFa dan AZFb kecenderungan ditemukannya sperma
 adalah nol. Testicular sperm extraction (TESE) adalah teknik pilihan dan
menunjukkan hasil yang baik. Microsurgical testicular sperm extraction
kemungkinan dapat meningkatkan angka keberhasilan pengambilan sperma
namun belum terdapat studi yang membuktikannya.
Hasil ICSI yang diperoleh, lebih buruk jika sperma diambil dari pria
dengan NOA, dibandingkan dengan sperma yang diperoleh dari cairan
ejakulasi pria dengan NOA:
 Angka kelahiran pada NOA lebih rendah dibandingkan OA (19% vs 28%)
 Angka fertilisasi dan implantasi pada NOA lebih rendah dibandingkan OA
 Angka keguguran pada NOA lebih tinggi dibandingkan OA (1,5% vs
2,5%).

Pada kasus obsturktif azoospermia (OA), tidak terdapat perbedaan yang

bermakna pada hasil ICSI antara sperma yang diambil dari testis maupun
epididymis. Tidak terdapat perbedaan yang bermankna antara menggunakan
sperma yang baru maupun yang telah disimpanbekukan.

2) Azoospermin obstruktif
 Obstruksi intratestikular
Pada kasus ini, rekanalisasi duktus seminalis tidak mungkin dilakukan
sehingga TESE atau fine- needle aspiration dapat direkomendasikan. Baik
TESE maupun fine-needle aspiration dapat menyebabkan kembalinya
sperma pada hamper seluruh pasien OA.
 Obstruksi epididymis
Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) diindikasikan pada
pria dengan CBAVD. Spermatozoa yang didapatkan biasanya digunakan
untuk ICSI. Pada pasien dengan azoospermia akibat obstruksi epididimis
didapat, end-to-end atau end-to-side microsurgical epididymo- vasostomy
direkomendasikan, dengan microsurgical intussuception epididymo-
casostomy menjadi teknik yang dipilih. Rekonstruksi mungkin dapat
dilakukan unilateral atau bilateral, angka patensi dan kehamilan biasanya
lebih tinggi dengan rekonstruksi bilateral. Sebelum operasi mikro,
spermatozoa epididimis harus diaspirasi dan di kriopreservasi untuk
keperluan ICSI jika operasi gagal.
 Obstruksi vas deferes proksimal
Obstruksi vas proksimal setelah vasektomi membutuhkan microsurgical
vasectomy reversal. Vaso-vasostomi juga dibutuhkan pada kasus yang
jarang seperti obstruksi vassal proksimal (iatrogenik, Pasca-traumatik,
pasca-inflamasi). Microsurgical vaso-epididystomy dapat diindikasikan
jika cairan seminalis vas proksimal memiliki tampilan tebal atau
“toothpaste”.
 Obstruksi vas deferens distal
Biasanya tidak mungkin untuk mengkoreksi defek vas bilateral yang besar
akibat eksisi vas yang tidak disengaja selama operasi hernia atau
orchidopexy. Pada kasus ini, aspirasi sperma vas deferens proksimal atau
TESE/MESA dapat digunakan untuk kriopreservasi ICSI nantinya. Pada
defek monolateral yang besar dengan atrofi testis kontralateral, vas dari
testis yang atrofi dapat digunakan untuk crossover vaso-vasostomy atau
vaso-epididymostomy.
 Obstruksi duktus ejakulatirius
Tatalaksana obstruksi duktus ejakulatorius tergantung kepada etiologinya.
Pada obstruksi besar pasca-inflamasi dan ketika satu atau kedua duktus
ejakulatorius berujung midline intraprosstaic cyst, transurethral resection
of the ejaculatory ducts (TURED) dapat digunakan. Jika terjadi obstruksi
akibat midline intraprosstaic cyst insisi atau unroofing kista dibutuhkan.38
TRUS intraoperatif membuat prosedur ini lebih aman. Jika evaluasi duktus
seminalis distal dilakukan saat prosedur, instalasi pewarna methylen blue
ke dalam vas dapat membantu untuk mendokumentasikan pembukaan
saluran. Keterbatasan angka keberhasilan tindakan operasi obstruksi
duktus ejakulatorius pada kehamilan spontan harus dipertimbangkan
terhadap aspirasi sperma dan ICSI.
Komplikasi akibat tindakan TURED antara lain ejakulasi retrograd akibat
cedera leher buli, dan reflux urin ke saluran, vesikula seminalis dan vasa
(menyebabkan motilitas sperma yang buruk, pH semen asam, dan
epididimitis). Alternatif dari TURED, yaitu MESA, TESE, proximal vas
deferens sperm aspiration, proximal vas deferens sperm aspiration,
 seminal vesicle ultrasonically guided aspiration, dan direct cyst
aspiration.
Jika terjadi obstruksi fungsional saluran seminalis distal, TURED sering
gagal untuk memeperbaiki output sperma. Spermatozoa dapat
dikembalikan dengan antegrade seminal tract washout. Spermatozoa yang
didapatkan dari setiap tindakan operasi ahrus dikriopreservasi untuk
membantu prosedur reproduksi.
3) Varikokel
Berikut tingkat rekurensi dan komplikasi yang berhubungan dengan
penatalaksanaan varikokel:

Tatalaksana Rekuresi/ Tingkat komplikasi

persistensi
Skleroterapi antegrad 9% Tingkat komplikasi 0,3-2,2%; atrofi
testis; hematom skrotum;
epididymitis; eritem panggul kiri
Skleroterapi retrograde 9,8% Efek samping dari medium kontras;
nyeri panggul; tromboflebitis
persisten; perforasi vascular
Embolisasi retrograd 3,8-10% Nyeri karena tromboflebitis;
hematom perdarahan; infeksi;
perforasi vena; hidrokel; komplikasi
radiologis (misalnya reaksi dari
medium kontras); migrasi koil;
perdarahan retroperitoneal; fibrosis;
obstruksi ureter
Operasi terbuka
Operasi skrotum - Atrofi testis;kerusakan arteri dengan
risiko devaskularisasi dan gangrene
testis
Pendekatan inguinal 13,3% Adanya kemungkinan hilangnya
cabang vena testicular
Ligasi tinggi 29% 5-10% terjadi hidrokel
Bedah mikro 0,8-4% Cedera arteri hidrokel pascaoperatif;
 hemato skrotum

4) Hipogonadisme
Defisiensi endokrin dapat mengakibatkan rendahnya spermatogenesis dan
rendahnya sekresi testosteron karena rendahnya sekresi LH dan FSH. Setelah
mengeksklusi bentuk sekunder (obat, hormon, tumor), pilihan terapi
tergantung dari tujuan terapi apakah untuk mencapai tingkat androgen yang
normal atau mencapai fertilitas.
Tingkat androgen yang normal dan perkembangan karakteristik seks sekunder
(pada kasus onset hipogonadism terjadi sebelum pubertas) dan status
eugonadal dapat dicapai dengan terapi pengganti androgen. Akan tetapi,
stimulasi produksi sperma membutuhkan penatalaksanaan dengan human
chorionic gonadotrophin (hCG) yang dikombinasikan dengan FSH
rekombinan. Pada kasus langka “fertile eunuchs‟ yang memiliki produksi
FSH yang cukup tapi tanpa produksi LH yang cukup, penatalaksanaan dengan
hCG saja sudah cukup untuk menstimulasi produksi sperma dan mencapai
tingkat testosteron yang normal.
Jika kelainan hipogonadism hipogonadotropik berasal dari hipotalamus, terapi
alternatif dari pemberian hCG adalah terapi dengan GnRH pulsatil.49 Pada
pasien dengan hipogonadism yang terjadi sebelum pubertas dan belum
diterapi dengan gonadotropin atau GnRH, terapi 1-2 tahun diperlukan untuk
mencapai produksi sperma yang optimal. Ketika kehamilan sudah terjadi,
pasien dapat kembali untuk substitusi testosteron.
5) Idiopatik
Berbagai macam terapi empiris pada infertilitas pria idiopatik telah digunakan,
akan tetapi hanya sedikit bukti ilmiah dari terapi empiris. Androgen,
hCG/human menopausal gonadotropin, bromokriptin, β-blocker,
kortikosteroid sistemik, dan suplementasi magnesium tidak efektif dalam
tatalaksana sindrom OAT. FSH dan anti estrogen dalam kombinasi dengan
testosteron mungkin menguntungkan pada sekelompok pasien. Akan tetapi,
evaluasi multicenter lebih lajut untuk agen ini dibutuhkan.
Terapi medisinalis terbukti efektif pada kasus kelainan endokrin, seperti
hiperprolaktinemia, hipotiroidisme, atau hiperplasia adrenal kongenital .
 Kelainan hipogonadotropin hipogonadism dapat diterapi dengan pemberian
gonadotropin eksogen. Secara general, penggunaan terapi medikamentosa
sangat terbatas pada infertilitas laki-laki. Tindakan operasi pengambilan
sperma dari testis atau epididimis dapat dilakukan pada masalah obstruksi,
infertilitas laki-laki derajat berat atau kegagalan ejakulasi. Studi meta analisis
menunjukkan luaran yang jauh lebih baik dalam hal angka fertilisasi dan
kehamilan pada tindakan ICSI bila sperma berasal dari kasus azoospermia
obstruktif dibandingkan non obstruktif.
Hubungan operasi varikokel terhadap tingkat kehamilan masih bersifat
kontroversial. Studi RCT terbaru melaporkan tindakan varikokelektomi
meningkatkan angka kehamilan bila dilakukan pada pasien yang memiliki
kualitas sperma buruk serta teraba varikokel yang jelas. Operasi varikokel juga
akan memperbaiki kadar testosteron.

2.7. Stimulasi Ovarium Terkendali (SOT) dalam FIV

Stimulasi ovarium terkendali (SOT) adalah stimulasi ovarium yang dilakukan
bersamaan dengan menekan kadar LH endogen. Secara umum, SOT dapat dibagi
menjadi 3, yaitu:
a. Protokol agonis GnRH (protokol panjang)
Penyuntikan agonis GnRH (Buserelin 0.5 mg) dimulai 10 – 14 hari sebelum
dimulainya pemberian gonadotropin. Biasanya pemberian agonis GnRH dimulai
pada fase luteal madya. Penyuntikan gonadotropin dimulai setelah down
regulation tercapai dan dosis agonis GnRH diturunkan menjadi 0.2 mg. Stimulasi
dengan gonadotropin dilanjutkan sampai diameter folikel mencapai 17 – 18 mm
pada minimal 3 folikel. Petik oosit dilakukan kurang lebih 36 jam setelah
maturasi oosit dengan menggunakan hCG.
b. Protokol antagonis GnRH
Antagonis GnRH menghambat pengeluaran gonadotropin secara cepat (hanya
beberapa jam) dengan menduduki reseptor GnRH di hipofisis secara kompetitif.
Pemakaian antagonis GnRH pada protokol FIV memiliki beberapa keuntungan
dibandingkan dengan agonis GnRH, seperti tidak menyebabkan kondisi
hipoestrogen dan flare up, berkurangnya jumlah injeksi serta rendahnya kejadia
hiperstimulasi ovarium derajat berat dibandingkan dengan protokol agonis
 GnRH. Cara penyuntikan antagonis GnRH dapat dilakukan secara tetap (0.25 mg

per-hari mulai hari ke- 6 atau ke-7 stimulasi), atau fleksibel (0.25 mg perhari saat
folikel terbesar berukuran 14 – 15 mm). Penyuntikan dosis tunggal antagonis
GnRH sebesar 3 mg juga dapat dilakukan pada hari ke-7 dan ke-8 stimulasi
dengan atau tanpa penambahan pil kontrasepsi oral.
c. Stimulasi ringan (Mild stimulation)
Stimulasi minimal ringan merupakan tindakan SOT yang dilakukan dengan
memakai gonadotropin dosis rendah dengan tujuan membatasi jumlah oosit pada
saat petik oosit. Beberapa kelebihan penggunaan minimal / stimulasi ringan pada
program FIV diantaranya mengurangi ketidaknyamanan pasien, menurunkan
risiko terjadinya sindrom hiperstimulasi ovarium serta mengurangi biaya secara
keseluruhan. Beberapa studi yang dilakukan juga menunjukkan bahwa stimulasi
minimal / ringan dapat meningkatkan kualitas oosit atau embrio dibandingkan
dengan SOT konvensional. Beberapa kelemahan stimulasi minimal / ringan yang
masih dijumpai saat ini adalah angka kehamilan yang lebih rendah dan lebih
sedikit embrio yang dapat disimpan-beku.

Indikasi untuk dilakukan FIV diantaranya:

 Faktor sperma yang tidak dapat dikoreksi dengan pembedahan atau obat-
obatan
 Oklusi tuba bilateral yang tidak dapat dikoreksi
 Tidak hamil pasca 3 - 4 x inseminasi intra uterin
 Enam bulan pasca koreksi tuba tetapi tidak terdapat kehamilan
 Endometriosis derajat sedang - berat (derajat minimal - ringan pasca
inseminasi intra uterin tidak terdapat kehamilan)
 Infertilitas idiopatik dimana setelah 3 tahun tidak hamil (pasca
inseminasi atau pengobatan)
 Gangguan ovulasi dan penurunan cadangan telur (pasca induksi ovulasi /
inseminasi 3 – 6 siklus)

Pemeriksaan sebelum mengikuti FIV, diantaranya:

a. Pemeriksaan cadangan ovarium

 Selain umur, beberapa parameter klinis seperti FSH basal, inhibin B, folikel
antral basal (FAB), volume ovarium dan anti-Mullerian hormone (AMH),
dapat digunakan untuk meramalkan cadangan ovarium sebelum dimulainya
program FIV. Dari berbagai parameter tersebut, pemeriksaan FAB dan AMH
mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang tertinggi dalam memprediksi
cadangan ovarium. Nilai AMH kurang dari antara 1.2 – 1.4 ng/ml dan FAB
kurang dari 6 – 8 merupakan titik potong berkurangnya cadangan ovarium.
b. Analisis sperma
Selain analisis sperma konvensional, beberapa pemeriksaan terhadap sperma
juga dilakukan untuk meningkatkan keberhasilan program FIV. Pemeriksaan
fragmentasi DNA sperma digunakan terutama pada kasus-kasus infertilitas
dengan riwayat keguguran berulang, infertiltas idiopatik, riwayat kegagalan
inseminasi atau FIV sebelumnya.
c. Histeroskopi office
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa 26 – 50 % pasien yang mengalami
kegagalan FIV mempunyai uterus yang abnormal. Histeroskopi dalam hal ini
dapat melihat ada tidaknya distorsi pada kavum uteri. Kondisi ini misalnya
dapat disebabkan oleh mioma serta kelainan lainnya seperti polip
endometrium, kelainan kongenital uterus dan perlekatan intra- uterin.