Dr. dr.

Tono Djuwantono,
SpOG(K), M.Kes
Kuningan, 17 Maret 1960
SpOG: 1995, KFER: 2003, M.Kes: 2004,
Doktor: 2010
Staf Divisi Fertilitas & Endokrinologi
Reproduksi Departemen Obstetri &
Ginekologi FKUP/RSHS
Tips dan Trik Pengelolaan Pasien
Belum Punya Anak

Tono Djuwantono
Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi
Klinik Fertilitas ASTER
Departemen Obstetri dan Ginekologi
RSUP Hasan Sadikin/ FK UNPAD Bandung
Apakah…ini yg diharapkan?
Waktu yang dibutuhkan untuk hamil pada
pasangan yang berusaha hamil
 Infertilitas :

Kegagalan konsepsi pada

PASUTRI yang melakukan
hubungan teratur (2-3
kali/minggu) tanpa
proteksi selama 1 tahun
 ETIOLOGI INFERTILITAS PEREMPUAN

Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility. 8th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2010

Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE Clinical Guidelines. February
2013
 INFERTILITAS WANITA
EPIDEMIOLOGI INFERTILITAS

Fisiologi Reproduksi Endokrinologi Genetika

Terkait Penuaan Deplesi Folikel Reproduksi Penuaan
PENUAAN & Penuaan

KESUBURAN Folikel Menua & Oosit Penuaan & Uterus Penuaan & Kesuburan Pria

Konsentrasi Basal Uji Provokasi Clomiphene Hormon

Inhibin B
FSH & Estradiol Citrate (CCCT) Antimüllerian
TES CADANGAN
OVARIUM Perhitungan Tes Cadangan Gabungan Uji
Volume Ovarium
Antral Folikel Ovarium Lain Cadangan Ovarium

PRINSIP-PRINSIP
EVALUASI & Gaya Hidup & Efisiensi Reproduksi Penyebab Indikasi Untuk
Faktor Lingkungan Yang Normal Infertilitas Evaluasi dan terapi
PENGOBATAN
INFERTILITAS

EVALUASI AWAL PASANGAN INFERTIL

Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility. 8th ed. Philadelphia:
7
Lippincott Williams & Wilkins. 2010
 PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Hal penting dalam anamnesis
• Lama infertilitas dan hasil
evaluasi/pengobatan
• Riwayat oligo- atau sebelumnya
amenore • Karakteristik menstruasi
• Riwayat gangguan • Kontrasepsi
uterus/tuba/perito • Karakteristik hubungan seksual
• Riwayat operasi
neum, atau
• Kelainan tiroid, galaktore,
endometriosis hirsutisme, nyeri panggul,
dispareunia
• Paparan zat toksik
The Practice Committee of the American
Society for Reproductive Medicine. • Penggunaan tembakau, alkohol,
Diagnostic evaluation of the infertile female: a
committee opinion. Fertil Steril
narkoba
2012;98(2):302-7.
 PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Fungsi ovarium

Ovulasi Cadangan ovarium

• Riwayat menstruasi • FSH dan estradiol

• Temperatur basal hari ke-3
• Progesteron serum • Hitung folikel antral
• LH urin • Kadar AMH
• Biopsi endometrium
• Ultrasonografi
transvaginal
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(2):302-7.
 PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Fungsi tuba
TEKNIK KEUNTUNGAN KELEMAHAN
HSG Visualisasi seluruh panjang tuba Paparan radiasi
Dapat menggambarkan patologi Reaksi terhadap zat kontras
seperti hidrosalping dan SIN Peralatan dan staf khusus
Efek terapeutik Kurang dapat
menggambarkan adhesi
pelvis
Saline infusion Visualisasi ovarium, uterus, dan Pelatihan khusus
sonography tuba Efek terapeutik belum
terbukti
Laparoskopi Visualisasi langsung seluruh organ Invasif
kromopertubasi reproduksi interna Biaya tinggi
Memungkinkan terapi konkomitan

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(2):302-7.
 PEMERIKSAAN INFERTILITAS:
Fungsi uterus
HSG USGTV SIS Histeroskopi
Sensitivitas Dapat PPV dan NPV Metode
dan PPV mendeteksi tinggi, untuk definitif
rendah untuk patologi mendeteksi Invasif
mendeteksi endometrium patologi intra
patologi dan kavum uteri
intrakavum miometrium
uteri

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2012;98(2):302-7.
 MENEMPATKAN PEMERIKSAAN YANG TEPAT PADA
SAAT YANG TEPAT:

Hari ke-7 sd 12 siklus Membahas hasil &

Hari ke-2/-3 siklus haid
haid menentukan tindakan

Pemeriksaan USG
HSG/SonoHSG
transvagina

Pemeriksaan cadangan
Analisis sperma
ovarium

Jadwalkan untuk analisis

sperma & HSG
 Investigasi klinis masalah fertilitas
♂ ♀
ANALISIS PEMERIKSAAN TEST PATENSI
SPERMA OVULASI TUBA
Jika Normal Jika ovulasi regular
Jika Ovulasi Jika tersumbat Jika normal
cari faktor Iregular  tata laksana
abnormal unexplained
wanita atau
Hypogonadotropik infertility
Unexplained
Hypogonadisme ? Persiapkan Masalah
infertility WHO Group I (gagal
proses rujukan Unexplained
Obstructive hipotalamus-hipofisis, ke Pusat
Masalah fertilitas fertility (analisis
azoospermia ? hipo-hipo) ?
pria tipe ringan : penanganan sperma normal,
IU I tanpa infertilitas tidak ada kelainan
stimulasi WHO Group II (disfungsi ovulasi, tidak ada
sebanyak 3-6
Gagal siklus
hypotalamus-hipofise, oklusi tuba )
ejakulasi : normo-normo) ?

Varicocele : Hiperprolaktinemi ?

Jika tetap tidak ada kehamilan dengan azoospermia, oklusi tuba bilateral atau infertilitas selama 3
tahun dan wanita dengan usia >35 tahun, dapat ditawarkan prosedur fertilisasi in vitro dengan
stimulasi siklus hingga 3 siklus
 Investigasi klinis untuk masalah fertilitas dan strategi dalam manajemennya
Untuk mereka yang belum hamil setelah 1 tahun menikah dengan koitus teratur dan tanpa proteksi

Pria Wanita

Analisis Sperma : Pemeriksaan ovulasi : Test patensi tuba :

Sesuai dengan kriteria WHO : Periksa frekuensi dan regularitas siklus menstruasi Hasil analisis sperma dan pemeriksaan ovulasi harus
•Volume ≥ 1,5 ml Jika ireguler : diketahui sebelum dilakukan tes patensi tuba
•Liquefaction time selama 60 minutes  Periksa hari ke-21 serum progesteron jika siklus 28 hari atau  Penapisan Chlamydia trachomatis sebelum
•pH ≥ 7,2 lebih bila siklus lebih panjang untuk konfirmasi ovulasi pemeriksaan uterus atau tawarkan antibiotik
•Konsentrasi Sperma ≥ 15 x 106 per ml  Serum gonadotropin (FSH dan LH) profilaksis
•Jumlah total sperma ≥ 40 x 106 spermatozoa  Serum prolaktin kecuali ada galaktore atau tumor hipofisis  HSG/hysterosalpingo-contrast-ultrasonography jika
per ejakulat  Inhibin B tidak didapatkan riwayat komorbiditas
•Motilitas ≥ 40% (grade a and b) atau ≥ 32 %  Tes Fungsi Tiroid kecuali jika ada gejala penyakit tiroid (endometriosis/pelvic inflammatory
dengan motilitas progresif (grade a) selama 60  Biopsi endometrium disease/kehamilan ektopik terganggu)
menit setelah ejakulasi  Laparoskopi diagnostik dan test patensi tuba jika
•Vitalitas ≥ 58 % hidup tanpa komorbiditas
•Sel darah putih < 106 per ml : <1 Jika ovulasi regular 
Ovulasi Iregular
•Morfologi 4 % diklasifikasikan sebagai
Screening untuk anti-sperm antibodies unexplained infertility Jika tersumbat Jika normal
√ Diulang kembali setelah 3 bulan jika
WHO Group I (gagal hipotalamus-hipofisis) :
abnormal
• Gonadotrophins dengan aktivitas LH activity atau
GnRH pulsatil Masalah Unexplained
Jika abnormal WHO Group II (disfungsi hipotalamus-hipofisis, fertility (analisis sperma
Jika Normal cari
misalnya sindroma ovarium polikistik ) : Persiapkan proses
faktor wanita atau normal, tidak ada kelainan
• Klomifen sitrat * atau tamoxifen* (dapat hingga 12
Unexplained infertility
bulan siklus) dengan monitoring USG paling tidak
rujukan ke Pusat ovulasi, tidak ada oklusi
Hipogonadotropik
Hipogonadisme pada siklus pertama untuk penentuan dosis pelayanan tuba ) :
• Gonadotropin Jika terjadi ovulasi tapi tidak hamil setelah 6 bulan: infertilitas Induksi dengan Klomifen
Masalah fertilitas pria
Obstructive tipe ringan : • Tawarkan Klomifen sitrat* dengan inseminasi intra sitrat
azoospermia IU I tanpa stimulasi uterin
• Pembedahan sebanyak 3-6 siklus Jika tidak ada ovulasi dengan induksi klomifen
• Pemulihan sperma sitrat :
• Metformin dengan klomifen sitrat* atau
• hMG*, uFSH* atau rFSH* dengan monitoring USG
• Ovarian drilling
Gagal ejakulasi : Hiperprolaktinemi :
Varicocele : • Bromokriptin
Medikamentosa
Pembedahan
Ejakulasi sperma *risiko of OHSS dan kehamilan multiple

Jika tetap tidak ada kehamilan dengan azoospermia, oklusi tuba bilateral atau infertilitas selama 3 tahun dan wanita
dengan usia 23-39 tahun, dapat ditawarkan prosedur fertilisasi in vitro dengan stimulasi siklus hingga 3 siklus
 Faktor Pria

Saat ini meningkat jadi 40%

Mengapa hasil analisis sperma dari tiap lab. bervariasi?
Perlu STANDARISASI dan kepatuhan
STANDAR ANALISIS SPERMA
STANDAR BARU UNTUK ANALISIS SPERMA
(WHO 2010)

Acuannya: WHO
2010 (5th edition)
Standar parameter analisis sperma menurun
 Nilai Referensi Karakteristik Semen pada WHO 2010 berasal dari penelitian yang
dianggap memiliki metodologi pengambilan sampel terbaik sampai saat ini

1. 4500 orang laki-laki dari 14 negara di 4 benua

2. Pasangan perempuan hamil ≤ 12 bulan
3. Subjek menjalani skrining berdasarkan standar WHO 1999, dikategorikan
normozoospermia
Computer Assisted Sperm Analysis
(CASA)
Pemeriksaan Morfologi Sperma
dengan CASA
Laporan hasil analisis sperma
 Laporan hasil
washing sperma
Rekomendasi IUI Jumlah sperma motil post-washing = 0.8 - 5 juta/ml
Jumlah total sperma motil pada program IUI
terhadap angka kehamilan

Sumber: F Beyazit, et al. 2012. The Journal of Gynecology - Obstetrics

and Neonatology 9 (35):1439- 1445 2012.
Pada kondisi sperma bagaimana IVF diperlukan?

Konsentrasi sperma < 2 jt/ml

Motilitas sperma < 5%

Morfologi sperma normal < 4%

Obstruktif azoospermia/ TESE

 Ole-ole Bandung…………
• Pria, Hayo…..kita mulai standarisasi
pemeriksaan, analisis sperma setiap tiap
pelayanan laboratorium di Indonesia
• Dampak tidak standarnya acuan, akan
membingungkan klinisi dan selanjutnya
merugikan PASUTRI yg menginginkan anak
(terlambatnya penanganan)
• Pertimbangkan memberikan pelayanan
Washing/preparasi Sperma
 Ole-ole Bandung…………
• Wanita, perhatikan Umur, Umur, Umur
(biologis dan pernikahan)
• Terarah dan sistematis
• Cost-effective
• Perhitungkan waktu…………..
• Beralih ke Teknologi Reproduksi Berbantu
berupa Inseminasi Intra Uterin atau Bayi
Tabung
 ACKNOWLEDGEMENT
Fertility & Reproductive Endocrinology Division
Dept. of O&G Hasan Sadikin Hospital
32