PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SEBATIK UTARA
E-Mail : smpn1setara@gmail.com
Alamat : Jl. Manunggal 34 Kec.Sebatik Utara Kab. Nunukan Prov. Kalimantan Utara 77437
NSS : 20.1.16.08.05.006 NPSN : 30402790 Akreditasi : A

SURAT KETERANGAN
Nomor : 442 /154/SMPN1-SETARA/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 1 Sebatik Utara Kecamatan Sebatik
Utara Kabupaten Nunukan Provinsi Kalimantan Utara dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RATMA
Tempat Tgl Lahir : Tanjung Aru, 27 Juni 1991
Nama Orang Tua : ASIS
Nomor Induk : 2868
Jenis Kelamin : Perempuan

Adalah benar-benar siswa SMP Negeri 1 Sebatik Utara yang lulus pada tahun 2007, dan
berdasarkan surat pernyataan tertulis dari saudari Ratma pada tanggal 21 September 2016 yang
menyatakan bahwa Ijazah asli yang bersangkutan dengan Nomor. DN-16 DI 1257024 telah hilang dan
pihak sekolah atau Dinas Pendidikan tidak bisa menerbitkan Ijazah asli sebagai pengganti, tetapi hanya
bisa menerbitkan surat keterangan yang menyatakan bahwa nama tersebut diatas telah menyelesaikan
sekolahnya dan memiliki Ijazah dengan nomor tersebut di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan (Permen Dikbud) No. 29 Tahun 2014 bahwa penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah
oleh Kepala Satuan Pendidikan dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan maka pemohon harus
menunjukkan keterangan hilang dari kepolisisan dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak.
Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Keterangan
Hilang dari Kepolisian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sebatik Utara, 22 September 2016

Mengetahui,
Kepala UPT.PPDM Sebatik Kepala Sekolah

H. SUHARTO, S.Pd. SUKARDI, S. Pd

NIP. 196707021998031018 NIP. 196410091987031012
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RATMA
NIK (KTP) : 6405016706910001
No. Induk SMP : 2868
Tempat Tgl Lahir : Tanjung Aru, 27 Juni 1991
Alamat : Jl. Gembira Desa Bukit Aru Indah
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Tlp/HP : 085246459446

Dengan ini menyatakan bahwa saya alumni dari SMP Negeri 1 Sebatik Utara, benar-benar telah
kehilangan ijazah SMP dengan No. DN-16 DI 1257024. Bersama dengan ini saya lampirkan Foto Copy
Ijazah saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila dikemudian hari ternyata laporan ini tidak
benar (palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sebatik Utara, 22 September 2016

Yang Menyatakan,

RATMA