Indramayu , ..............................20.....

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth

Praktik Kepala Dinas Penanaman
Terapis Gigi dan Mulut Modal Dan Pelayanan Terpadu
(SITGM) Satu Pintu
Kabupaten Indramayu
Di
Indramayu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tahun Lulus : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis
Gigi dan Mulut (SIPTGM) pada :
Nama Fasilitas Kesehatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan ke DPMPTSP bermaterai Rp 6.000,-

2. FC. KTP Pemohon;
3. FC. Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
4. FC. SIPTGM yang masih berlaku;
5. Surat keterangan sehat dari dokter bagi yang memiliki SIP;
6. Pas Foto Berwarna 4 x 6
7. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
10. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen bermaterai Rp 6.000,-

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Ttd
Materai 6000

(...............................)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………….,…………………20…..
Yang Menyatakan

TTD
Materai 6000

--------------------------------
(Nama Lengkap)