PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln. Bantarujeg-Talaga. Desa Wadowetan. Kec. Bantarujeg
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : KS.00.00 / / PKM

: a. Nurlaeli Oktariana, A.Md.Kes
b. Sarah Nur Anisa, A.Md.
c. Pipih Hanipah, A.Md.Kep
2. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan STBM Untuk Desa/Kelurahan Prioritas
3. Tujuan Perjalanan : Desa
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Nurlaeli Oktariana, A.Md.Kes

NIP. 19971028 202203 2 024

2. Sarah Nur Anisa, A.Md.

NIP. 19980719 202203 2 013

3. Pipih Hanipah, A.Md.Kep

NIP.19990109 202203 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln. Bantarujeg-Talaga. Desa Wadowetan. Kec. Bantarujeg
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : KS.00.00 / / PKM

: a. Hj. Heni Mulyani, S.ST
b. Ernawati, Amd.Keb
2. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………

Pelaksana Tugas

!._ Hj Heni Mulyani, S.ST

NIP. 19800202 200801 2 011

2. Ernawati, Amd.Keb
NIP.19830827 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : a.
b.
3. Maksud Perjalanan :
4. Tujuan Perjalanan :
5. Tanggal perjalanan :
6. Hasil Kegiatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1.

2.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1. dr. Lutfi Abdulah Mustofa
2. Endriany Maulani, Amd. Keb
3. Surya Nugraha, Amd. Kep
4. Syarif Hidayatullah, Amd.Kep
5. Arif Munandar, S.Kep.Ners
3. Maksud Perjalanan :
4. ujuan Perjalanan :
5. Tanggal perjalanan :
6. Hasil Kegiatan : .................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. dr.Lutfi Abdulah Mustofa 4. Syarif Hidayatullah, Amd. Kep

NIP. NIP.

2. Endriany Maulani, Amd. Keb 5. Arif Munandar, S.Kep.Ners

NIP. NIP.

3. Surya Nugraha, Amd. Kep

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
3. Maksud Perjalanan :
4. Tujuan Perjalanan :
5. Tanggal perjalanan :
6. Hasil Kegiatan : .................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1.
NIP.

2.
NIP.

3.
NIP.

1. _____________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln. Bantarujeg-Talaga. Desa Wadowetan. Kec. Bantarujeg.
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : KS.01.09 / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Arif Munandar, S.Kep.Ners

2. Endriany Maulani, Amd.Keb

3. Syarif Hidayatullah, Amd.Kep
3. Maksud Perjalanan :
4. Tujuan Perjalanan :
5. Tanggal perjalanan :
6. Hasil Kegiatan : .................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Arif Munadar, S.Kep.Ners

NIP. 19860220 201001 1 008

2. Endriany Maulani, Amd.Keb

NIP.19980628 202203 2 022

3. Syarif Hidayatullah, Amd.Kep

NIP.19970325 202203 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Bantarujeg-Talaga. Desa Wadowetan. Kec. Bantarujeg.
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : KS.01.09 / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Endriany Maulani, Amd.Keb
2.Syarif Hidayatullah, Amd.Kep
3. Maksud Perjalanan :
4. Tujuan Perjalanan :
5. Tanggal perjalanan :
6. Hasil Kegiatan : .................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Endriany Maulani, Amd.Keb

NIP. 19980628 202203 2 022

2. Syarif Hidayatullah, Amd.Kep

NIP. 19970325 202203 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Bantarujeg-Talaga. Desa Wadowetan. Kec. Bantarujeg.
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : KS.01.09 / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
3. Maksud Perjalanan : Pembinaan Kelas Ibu Hamil
4. Tujuan Perjalanan :
5. Tanggal perjalanan :
6. Hasil Kegiatan : .................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Hj. Elis Sriyanti, S,ST

NIP.

2. Atit Hendrayati, S.ST

NIP.

3. Nia Ikhlasiah, Amd. Keb

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jl. Siliwangi No. 13 Bantarujeg – Kab. Majalengka 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / 180 / PKM

2. Nama Petugas :a. Atit Hendrayati, Amd.Keb
b. Wawan Suwandi, Amd. Kep
2. Maksud Perjalanan : Melaksanaknan Kegiatan Sweeping PIN
3. Tujuan Perjalanan : Desa Gununglarang
4. Tanggal perjalanan : 10 Maret 2016
5. Hasil Kegiatan : Jumlah Balita yang di seeping : .............
....................................................................

Pelaksana Tugas
Mengetahui
Kepala Desa Sukamenak
1. Atit Hendrayati, Amd. Keb
NIP. 19740422 199302 2 001

..........................................
2. Wawan Suwandi, Amd. Kep
NIP. 19720530 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jl. Siliwangi No. 13 Bantarujeg – Kab. Majalengka 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Maksud Perjalanan : Mengikuti Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(GERMAS) dan Hari Lanjut Usia Nasional (HALUN)
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
4. Tanggal perjalanan : 14 Mei 2017
5. Hasil Kegiatan :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..………………..

Pelaksana Tugas
Mengetahui
_____________________
1._________________ 5.________________

2._______________ 6._______________
..........................................
3.________________ 7._______________

4.____________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jl. Siliwangi No. 13 Bantarujeg – Kab. Majalengka 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Wahyu , SIP
2. Ny. Neni Iding
3. Ny. Evi Soleh
4. Sutira
5. Nono Sumarno
6. Ny. Eva Apet
7. E . Satebi
8. Drs. Soleh
9. Ma’Mun
2. Maksud Perjalanan : Mengikuti Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(GERMAS) dan Hari Lanjut Usia Nasional (HALUN)
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
4. Tanggal perjalanan : 14 Mei 2017
5. Hasil Kegiatan :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..………………..

Pelaksana Tugas
Mengetahui
_____________________ 1._________________ 5.________________

2._______________ 6._______________

.......................................... 3.________________ 7._______________

4.____________ 8._______________

9._______________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jl. Siliwangi No. 13 Bantarujeg – Kab. Majalengka 45464
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jl. Siliwangi No. 13 Bantarujeg – Kab. Majalengka 45464
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : Karyawan Puskesmas, nama petugas terlampir

2. Maksud Perjalanan : Mengikuti Pencanangan Kampanye Imunisasi Campak

Rubella

3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka

4. Tanggal perjalanan : 9 Agustus 2017

5. Hasil Kegiatan

HASIL KEGIATAN

PELAKSANA TUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. dr. Chaerul Anwar
2. Euis Susilawati. SKM
3. Rama Jaka Pratama, AMKL
4. Fajar Gita Lesmana, Amd.AK
2. Maksud Perjalanan : Melaksanakan kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor
Resiko PTM
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. dr. Chaerul Anwar 3. Rama Jaka Pratama, AMKL

2. Euis Susilawati, SKM 5. Fajar Gita Lesman, Amd.AK

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Maksud Perjalanan :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. _________________ 4. ___________________

2. _________________ 5. ___________________

3. _________________ 6. ___________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 13 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Dr. Chaerul Anwar
2. Euis Susilawati, SKM
3. Fajar Gita Lesmana, Amd.AK
4. Rojak, SKM
5. Yasindi Widi A., S.Kep.Ners
2. Maksud Perjalanan :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. dr. Chaerul Anwar 4. Rojak, SKM

2. Euis Susilawati, SKM 5. Yasindi Widi A.,S. Kep Ners

3. Fajar Gita L., Amd. AK 6. ___________________

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Bantarujeg-Talaga. Desa Wadowetan. Kecamatan Bantarujeg
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Henra Supimi, Amd. Keb
2. Neni Siti Kurnia, Amd. Keb
2. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan SDIDTK
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Henra Supimi, Amd. Keb

NIP. 19730819 199302 2 003

2. Neni Siti Kurnia, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Bantarujeg-Talaga Desa Wadowetan. Kecamatan Bantarujeg
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Rita Agustina, S.ST
2. Henra Supimi, Amd. Keb
3. Yenny Amir, S.Kep.Ners
4. Ita Heryani, Amd. Kep
2. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Kegiatan Bulan Penimbangan Balita (BPB)
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...

Pelaksana Tugas

1. Rita Agustina, S.ST

NIP. 19831021 201101 2 002

2. Henra Supimi, Amd. Keb

NIP.19730819 199302 2 003

3. Yenny Amir, S.Kep.Ners

NIP. 19810606 101001 2 016

4. Ita Heryani, Amd. Kep

NIP. 19770628 200801 2 003
Mengetahui
……………………………………..............
.......................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Hj. Elis Sriyanti. SST
2. Hj. Nani Suryani. S.Kep.Ners
3. Irma Dewi. S.Kep.Ners
4. Arie Indrawan. Amd. Kep
2. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Kegiatan Bulan Penimbangan Balita (BPB)
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Hj. Elis Sriyanti. SST

NIP.19720126 199202 2 002

2. Hj. Nani Suryani. S.Kep.Ners

NIP. 19720518 199303 2 002

3. Irma Dewi. S.Kep.Ners

NIP. 19841224 201101 2 003

4. Arie Indrawan. Amd. Kep

NIP. 19850820 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Tin Kartini, Amd. Keb
2. Ernawati, Amd.Keb
3. Ace Husnan, S. Kep. Ners
4. Laela Latifatul A, Amd. Keb
2. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Kegiatan Bulan Penimbangan Balita (BPB)
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Tin Kartini, Amd. Keb

NIP.

2. Ernawati, Amd.Keb
NIP.

3. Ace Husnan, S. Kep. Ners

NIP.

4. Laela Latifatul A, Amd. Keb

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Hj. Elis Sriyanti. S.ST
2. Atit Hendrayati, S.ST
2. Maksud Perjalanan : Penilaian Kinerja Bidan
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

ncbv

Pelaksana Tugas

1. Hj. Elis Sriyanti. S.ST

NIP.19720126 199202 2 002

2 . Atit Hendrayati, S.ST

NIP. 19740422 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Bantarujeg- Talaga. Desa Wadowetan. Kecamatan Bantarujeg
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Hj. Elis Sriyanti, S.ST
2. Atit Hendrayati, Amd. Keb
3. Nia Ikhlasiah, Amd. Keb
2. Maksud Perjalanan : Kegiatan Pembinaan Kelas Ibu Hamil
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Hj. Elis Sriyanti, S.ST

NIP.

2. Atit Hendrayati, S.ST

NIP.

3. Nia Ikhlasiah, Amd. Keb

NR.PTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Bantarujeg- Talaga. Desa Wadowetan. Kecamatan Bantarujeg
Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1. Henra Supimi, Amd. Keb
2. Rita Agustina, S.ST
3. Ida Maryantin, S.Tr.Keb
2. Maksud Perjalanan : Kegiatan Pembinaan Kelas Ibu Balita
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas

1. Henra Supimi, Amd. Keb

NIP.

2. Rita Agustina, S.ST

NIP.

3. Ida Maryantin, S.Tr.Keb

NR.PTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
4.
5.
2. Maksud Perjalanan : Pendampingan Survey Mawas Diri (SMD)
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas :

1. ___________________ 4. ___________________

2 . __________________ 5. ___________________
5 . __________________

3 . __________________
6 . __________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
2. Maksud Perjalanan :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas :

1. _______________ 4. ___________________

2. _______________ 5 . __________________

3. ________________ 6 . __________________

3 . __________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
2. Maksud Perjalanan :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas :

1. _______________

2. _______________

3 . __________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln Siliwangi No 24 Bantarujeg Kode Pos 45464

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Pelaksanaan Tugas : 824 / / PKM

2. Nama Petugas : 1.
2.
3.
4.
2. Maksud Perjalanan :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..

Pelaksana Tugas :

1. _______________

2. _______________

3. _______________

4. _______________

3. ________________
3 . __________________